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    小兒病毒性心肌炎中西藥綜合治療

    2013-08-15 00:54:01蘇攀宏
    大家健康(學(xué)術(shù)版) 2013年10期
    關(guān)鍵詞:柯薩奇心肌炎病毒感染

    蘇攀宏

    (甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院 甘肅 莊浪 744699)

    很多病毒都可以引起人心肌炎,其中腸道病毒是最常見的病毒,尤其是柯薩奇病毒B1~6型(CVB1~6型)多見,最近研究資料表明,腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。病毒性心肌炎細(xì)胞免疫起主導(dǎo)作用,病毒的局部作用次之,受親心臟性柯薩奇B病毒感染后,脾臟受刺激可產(chǎn)生自家反應(yīng)性,溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞,此種細(xì)胞對(duì)作為抗原的心肌細(xì)胞有自體免疫作用,對(duì)已受感染和未受感染的心肌細(xì)胞都有溶解作用,引起廣泛病變,細(xì)胞壞死嚴(yán)重,還可產(chǎn)生病毒特異性溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞,病毒感染后,心肌細(xì)胞表面有被病毒改變的心肌抗原,由于T淋巴細(xì)胞能識(shí)別這種抗原,使受染心肌細(xì)胞溶解,引起炎癥,以上二種T細(xì)胞都是胸腺依賴性T細(xì)胞,切除胸腺后,病毒再感染不會(huì)發(fā)生以上反應(yīng),研究還表明同樣親心臟病毒感染,不同個(gè)體產(chǎn)生病變程度不同,有的甚至不發(fā)生病變,可能與受染者遺傳和體質(zhì)有關(guān),此外還有的學(xué)者證明除T細(xì)胞外,還有自然殺傷細(xì)胞也參與了心肌細(xì)胞的溶解,心肌損傷主要是T細(xì)胞介導(dǎo)的自體免疫機(jī)制,病毒感染是作為免疫反應(yīng)的啟動(dòng)者。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:觀察96例小兒病毒性心肌炎患者均為作者2000年2月~2013年2月跟蹤治療的病人,其中男50例,女46例;年齡1-14歲,平均7.5歲;病程2~5(4.8±2.4)。服藥6月以上者10例,4~5月10例,3~4月30例,1~2月46例。跟蹤治療觀察2~4月,平均3月,93例患者服藥有效,3例患者因有合并癥治療失敗。

    1.2 方法

    1.2.1 臥床休息在急性期至少臥床休息至熱退后3~4周,減少心臟負(fù)擔(dān)及耗氧量。心臟擴(kuò)大及并發(fā)心力衰竭者,更應(yīng)絕對(duì)臥床休息,病情好轉(zhuǎn),心影縮小再開始逐漸活動(dòng)。

    1.2.2 鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛處理病人煩躁不安、心前區(qū)痛、膚痛及肌痛,應(yīng)及時(shí)處理,可用解痛鎮(zhèn)靜藥,如苯巴比妥、阿司匹林,必要時(shí)可注射嗎啡。

    1.2.3 控制心力衰竭并發(fā)心力衰竭必須及時(shí)控制,由于心肌炎對(duì)洋地黃制劑極為敏感,易出現(xiàn)中毒現(xiàn)象,故多選用速效及速排的制劑,如毛花苷C(西地蘭)或地高辛,劑量應(yīng)使用有效量的1/2~1/3即可,在急性心力衰竭控制后即可停藥,對(duì)慢性心功能不全者多主張長(zhǎng)期使用偏小的維持量,直至癥狀及體征明顯改善為止。利尿藥的使用要注意補(bǔ)鉀,防止誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。

    1.2.4 腎上腺皮質(zhì)激素經(jīng)一般治療后心力衰竭或末梢循環(huán)衰竭未能控制及有嚴(yán)重心律失常者,可試用腎上腺皮質(zhì)激素,靜脈滴注氫化可的松每天5~10mg/kg或地塞米松0.3~0.6mg/kg,好轉(zhuǎn)后改口服潑尼松(強(qiáng)的松)劑量開始每天1~2mg/kg,1~2周后減量。

    1.2.5 輸液:為了恢復(fù)有效循環(huán)量,應(yīng)靜脈輸液,但不可過多過快,防止加重心臟負(fù)擔(dān),全天總?cè)肓?000~1200ml/m2(每天30~50ml/kg),其中先給低分子右旋糖酐10ml/kg可在1~2h輸完,改善微循環(huán),預(yù)防血栓,而后將余液勻速在22~23h內(nèi)輸入,有酸中毒者可加5%碳酸氫鈉。

    1.2.6 維生素C:每天100~200mg/kg,開始即刻靜推、如注射后血壓上升不穩(wěn)定,半小時(shí)后再重復(fù)1次,血壓可漸正常,全天可用3~5次。

    1.2.7 升壓藥:①間羥胺(阿拉明):為β受體興奮劑,可增強(qiáng)心肌的應(yīng)激性,收縮力及周圍循環(huán)阻力,由于本藥有效作用時(shí)間短(20~60min),故需將藥10~20mg加入10%葡萄糖100ml緩慢靜點(diǎn),以維持血液有效濃度。②多巴胺:為β受體興奮劑,可增加心肌收縮力,對(duì)腎及內(nèi)臟血管擴(kuò)張作用。對(duì)心率無(wú)影響。用法:10mg加入10%葡萄糖100ml,以每分鐘1~10μg/kg速度緩緩靜滴。根據(jù)病兒血壓調(diào)整速度及濃度。

    1.2.8 銀翹散加減。(金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、知母、大青葉、麥冬、元參、甘草。)方義分析:方以金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、大青葉清熱瀉火解毒,兼以透邪外出;石膏清熱解肌透邪;竹葉清下焦之邪熱。知母、麥冬、元參、甘草滋養(yǎng)心陰。諸藥共奏清熱解毒,滋陰之效。

    2 結(jié)果

    96例患者均給予內(nèi)服中藥及靜脈補(bǔ)液相結(jié)合的方法綜合治療,顯性66例,有效27例,有效率90%。

    3 討論

    病毒感染是心肌炎的重要原因,其中以柯薩奇B1~B5型最常見;其次有柯薩奇A4,A16型;埃可病毒9,11,22病毒感染,據(jù)報(bào)道40%~80%病毒性心肌炎患者有上呼吸道感染或腹瀉等先驅(qū)病毒感染史,病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)常取決于病變的范圍和嚴(yán)重程度,癥狀輕重相差懸殊,輕型可無(wú)自覺癥狀,或表現(xiàn)為乏力,多汗,心悸,氣短,胸悶,頭暈,面色蒼白,體征:心動(dòng)過速(或過緩),第1心音低鈍,時(shí)有舒張期奔馬律和第3,4心音,心尖區(qū)輕度收縮期雜音及各種心律失常(以期前收縮多見),重型起病較急,可表現(xiàn)為心力衰竭和(或)心源性休克,嚴(yán)重心律失常,也可發(fā)生猝死,重型可有以下類型(可重疊出現(xiàn)):(1)急性泵衰竭引起的心力衰竭型;(2)阿-斯綜合征發(fā)作型;(3)心動(dòng)過速型。

    多數(shù)病人預(yù)后良好,經(jīng)數(shù)周、數(shù)月甚至遷延數(shù)年漸痊愈。少數(shù)呈暴發(fā)起病,因心源性休克、急性心力衰竭或嚴(yán)重心律失常于數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)死亡。個(gè)別病例因嚴(yán)重心律失常猝死。有的呈遷延過程,遺留不同程度左室功能障礙,其中有的僅有超聲心動(dòng)圖或心電圖改變,并無(wú)臨床癥狀,然而少數(shù)病例則因心力衰竭遷延不愈,導(dǎo)致死亡。曾報(bào)道經(jīng)組織學(xué)確診的急性重癥心肌炎,均有急性心力衰竭及(或)嚴(yán)重心律失常,于發(fā)病1~47天(中位數(shù)7天)入院。治療上除抗心力衰竭,抗休克和抗心律失常外,均加用甲基強(qiáng)地松龍和靜脈輸入免疫球蛋白。

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