全腹腔鏡下雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石

曾和平，李 楨，劉海龍，葉朕雄，王云峰

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦中心醫(yī)院普外科，上海 200090

慢性結(jié)石性膽囊炎(chronic noncalculous cholecystitis，CNC)是臨床最為多見的肝膽系統(tǒng)慢性疾病之一。在國(guó)內(nèi)，膽囊結(jié)石的發(fā)病率在成年人已達(dá)10%左右，上海70 歲以上年齡組結(jié)石病的發(fā)病率已達(dá)26.0%以上(2000年)，接近西方國(guó)家水平［1］。膽囊結(jié)石以手術(shù)治療為主，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是慢性結(jié)石性膽囊炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，隨著對(duì)膽囊功能認(rèn)識(shí)的深入及內(nèi)鏡技術(shù)與影像技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者逐漸接受并運(yùn)用“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”來(lái)治療膽囊功能良好的膽囊結(jié)石，且取得了肯定的效果［2，5］。

我院于2010年起開展了全腹腔鏡－膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，取得良好效果，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例慢性結(jié)石性膽囊炎患者均來(lái)源于2010年10月—2012年9月同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院普外科，其中男性18例，女性44例，年齡18－62歲，中位年齡42.3 歲。術(shù)前有癥狀者28例，無(wú)癥狀者34例。結(jié)石1 枚21例，2 枚18例，3 枚及以上23例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲及CT 明確膽囊結(jié)石，結(jié)合MRI 排除肝外膽管結(jié)石及膽囊非結(jié)石性占位性病變;膽囊大小基本正常，空腹膽囊壁厚度≤4 mm;(2)99Te ECT 或口服膽囊造影證實(shí)膽囊功能基本正?；虺暀z查提示膽囊收縮功能良好，即空腹與脂餐后膽囊收縮面積≥30%;(3)患者及家屬自愿接受保膽取石術(shù)并了解保膽術(shù)后有結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)等可能;(4)無(wú)明確外科手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)彩色超聲等影像學(xué)檢查提示膽囊急性炎癥期、萎縮性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石嵌頓;(2)膽囊實(shí)質(zhì)性占位，膽囊腫瘤不能排除;(6)存在腹腔鏡手術(shù)禁忌癥，如嚴(yán)重腹腔粘連等。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，4 孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)位置常規(guī)置入Trocar。腹腔鏡探查腹腔及膽囊情況，如膽囊慢性炎癥輕，周圍無(wú)粘連或粘連能夠在腹腔鏡下分離，則在腹腔鏡直視下根據(jù)膽囊結(jié)石大小用電凝鉤在膽囊底部燒開適當(dāng)大小切口，超聲刀全層切開膽囊，同時(shí)吸引器吸出流出的膽汁，膽囊切口邊緣注意徹底止血。如結(jié)石在1.0 cm 左右，且手術(shù)前已明確結(jié)石數(shù)量，可先用無(wú)損傷鉗或膽囊抓鉗在膽囊外自膽囊頸管處向膽囊底部輕輕擠壓出結(jié)石;如結(jié)石過(guò)小或過(guò)大，擠出困難者，可用右手所持鉗子自膽囊外抵住結(jié)石，用左手所持膽囊抓鉗自膽囊底部切口伸入膽囊內(nèi)抓住結(jié)石取出;如仍取出困難，則用膽道鏡放入膽囊，用取石籃取出結(jié)石。無(wú)論用何種方法取出結(jié)石，都要確保不損傷膽囊粘膜，夾持結(jié)石時(shí)用力適當(dāng)，勿夾碎結(jié)石，增加碎小結(jié)石再取出的困難。結(jié)石取出后，膽囊內(nèi)均要放入膽道鏡，用生理鹽水反復(fù)沖洗膽囊，沖出膽囊內(nèi)絮狀物、結(jié)石殘?jiān)澳懩嗟?，反?fù)觀察膽囊內(nèi)情況。一則避免結(jié)石殘留，特別要注意有無(wú)粘膜下結(jié)石，如有粘膜下結(jié)石要一并取出;二則要確切見到膽囊管開口處有膽汁噴出，證明膽囊頸管通暢。然后，膽囊切口用4－0 可吸收線全層、全程連續(xù)扣鎖縫合，縫合完畢后，用無(wú)損傷鉗自膽囊頸管處向膽囊切口縫合處擠壓膽囊內(nèi)液體，觀察有無(wú)膽汁或鹽水流出，確證膽囊縫合嚴(yán)密，無(wú)膽漏。膽囊切口縫合時(shí)，要注意膽囊壁勿內(nèi)翻，保證膽囊粘膜的光滑，對(duì)減少結(jié)石復(fù)發(fā)可能有所幫助，這樣做正好與傳統(tǒng)的胃腸吻合要注意漿膜面的光滑相反。用標(biāo)本袋自腹腔內(nèi)取出結(jié)石，留置直徑0.3 cm腹腔引流一根，常規(guī)縫合腹壁切口。

1.3 手術(shù)后處理

手術(shù)后應(yīng)用抗生素1d，術(shù)后6 小時(shí)即可進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到正常飲食。術(shù)后36－48 h 腹腔引流液無(wú)異常即可拔出引流管，出院觀察。術(shù)后口服消炎利膽中成藥3－6個(gè)月，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。手術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲，了解膽囊情況，一年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，以后每6個(gè)月復(fù)查一次。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間40－80 min，平均52 min，無(wú)膽漏及出血，無(wú)膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)切口感染。其中2例手術(shù)后3個(gè)月超聲復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)1.2 cm和2.1 cm 低回聲物，不伴聲影，考慮膽囊內(nèi)積血，可能是膽囊切口縫合時(shí)縫針出血滯留膽囊，由于患者無(wú)任何癥狀，未做特殊處理，嚴(yán)密觀察。術(shù)后隨訪3－26個(gè)月，1例患者手術(shù)后18個(gè)月、1例手術(shù)后21個(gè)月超聲復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)小結(jié)石，結(jié)石復(fù)發(fā)率3.2%，其余患者未見異常。

3 討論

3.1 切膽

保膽膽囊是人體重要的消化器官，具有濃縮膽汁、排出膽汁、調(diào)節(jié)膽管壓力等作用且膽囊粘膜分泌的IgA 抗體，對(duì)膽道及腸道的免疫防御功能可能起一定的作用。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，雖然膽囊切除引起的膽道損傷、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥已顯著降低，但仍不可避免;相反，腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽囊切除的適應(yīng)證被人為放大，很多無(wú)癥狀、膽囊功能良好的患者被切除了膽囊［3］。另外，膽囊切除后，部分患者可出現(xiàn)“膽囊切除綜合征”，可表現(xiàn)出腹瀉、膽汁反流性胃炎及胃腸功能混亂等癥狀［4，5］。并且，臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膽囊切除患者遠(yuǎn)期罹患結(jié)腸癌的幾率增加［5］。這些因素促使人們思考，膽囊結(jié)石是否有更好的治療手段?

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是膽囊結(jié)石治療的新理論、新概念、新發(fā)展［5］，且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟及手術(shù)操作的精細(xì)與規(guī)范，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率已顯著降低，術(shù)后1－5年結(jié)石復(fù)發(fā)率在4.6%－7.4%之間［2，5］，對(duì)膽囊功能良好的結(jié)石患者有望成為膽囊切除術(shù)的替代療法之一［4］。

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)由于不解剖膽囊三角，杜絕了醫(yī)源性膽道損傷的可能［4］。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽的目的不僅是去除結(jié)石、保留功能良好的膽囊，更重要的是在膽囊功能尚未喪失前對(duì)膽囊進(jìn)行保護(hù)，即“保膽”既是保留膽囊，又是保護(hù)膽囊;同時(shí)，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)避免了膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)生，提高了患者的生存質(zhì)量［6］，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式的選擇

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)并不適合所有膽囊結(jié)石患者已有共識(shí)，其手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥以及技術(shù)規(guī)范目前多參照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)保膽委員會(huì)頒布的《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南2011 版》［7］，但在臨床實(shí)踐中，作者體會(huì)其手術(shù)適應(yīng)證仍需商榷，比如:(1)對(duì)于膽囊頸管結(jié)石嵌頓患者宜行膽囊切除術(shù)，即便切開膽囊取出結(jié)石，由于對(duì)膽囊頸管損傷較大，不僅增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且可能影響膽囊收縮功能、增加結(jié)石復(fù)發(fā)幾率;(2)對(duì)于糖尿病、冠心病，尤其是老年患者，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)盡管本次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，但由于這些患者身體儲(chǔ)備條件有限，手術(shù)后一旦出現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)、膽囊炎發(fā)作，則給下一步的治療增加了風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)于上述膽囊結(jié)石患者，作者建議腹腔鏡下切除膽囊。

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)目前常用的手術(shù)方式有:小切口微創(chuàng)保膽手術(shù)、腹腔鏡輔助微創(chuàng)保膽取石術(shù)及全腹腔鏡下保膽取石術(shù)［7］。如果具備腹腔鏡條件及技術(shù)，建議采取后兩種方法進(jìn)行保膽取石術(shù)。腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)可以準(zhǔn)確定位膽囊底位置，避免了切口選擇的盲目性，更能體現(xiàn)出保膽取石的微創(chuàng)特點(diǎn)，將膽囊提至體外取石縫合，便于膽道鏡取石。直視下用常規(guī)器械縫合膽囊，技術(shù)難度不大，縫合牢靠，術(shù)后發(fā)生膽漏、結(jié)石殘留的可能性小。但在操作中，動(dòng)作要輕柔，避免撕裂膽囊床，引起出血。膽囊回納入腹腔后，再用腹腔鏡檢查有無(wú)膽漏、出血及腹腔積液。全腹腔鏡下保膽取石手術(shù)切口更小，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，尤其適用于肥胖、膽囊位置較深、膽囊壁韌性差、與周圍粘連的膽囊，但該操作較為復(fù)雜，對(duì)腹腔鏡、膽道鏡操作技術(shù)要求較高，尤其是對(duì)腹腔鏡下縫合技術(shù)要求高，手術(shù)難度大，建議腹腔鏡技術(shù)較為成熟的醫(yī)師可以應(yīng)用。

本組病例提示，全腹腔鏡下雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)切實(shí)可行，手術(shù)安全，效果可靠，更好地體現(xiàn)了微創(chuàng)保膽的理念。

3.3 內(nèi)鏡保膽取石的應(yīng)用前景

盡管保膽取石術(shù)保留和保護(hù)了患者有功能的膽囊，減少了膽囊切除帶來(lái)的并發(fā)癥，但同時(shí)也存在一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)性。由于膽囊結(jié)石形成原因復(fù)雜，膽色素、脂質(zhì)代謝紊亂、膽囊收縮功能障礙等都是結(jié)石形成的因素［8－12］，而保膽手術(shù)并不能改變患者術(shù)后機(jī)體內(nèi)環(huán)境，膽囊生存結(jié)石的基礎(chǔ)仍舊存在，而結(jié)石復(fù)發(fā)是制約此項(xiàng)技術(shù)廣泛開展的主要因素。故保膽取石需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，術(shù)后配合藥物治療，有望減少結(jié)石復(fù)發(fā)［13］。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的革命，全腹腔鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)是在新理念、新技術(shù)支撐下膽囊結(jié)石治療的新的實(shí)踐。但內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或Meta 分析研究，有待外科醫(yī)師進(jìn)一步協(xié)作，按照循證醫(yī)學(xué)的要求從該項(xiàng)技術(shù)的可行性、功效、效力、效率、及能否成為金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式加以研究，通過(guò)前瞻性、大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石進(jìn)行進(jìn)一步臨床評(píng)估。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)結(jié)石成因的實(shí)驗(yàn)研究，預(yù)防手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，特別是加強(qiáng)中醫(yī)中藥在預(yù)防結(jié)石形成方面的有關(guān)研究［14］。

［1］葉忻，王保鋼，項(xiàng)曉宇，等.上海江灣地區(qū)成年人膽囊結(jié)石發(fā)病情況調(diào)查［J］.肝膽胰外科雜志，2003，15(1):28－30.

［2］劉京山，李晉忠，趙期康等.纖維膽道鏡下膽囊切開取石保膽治療膽囊結(jié)石612例隨訪結(jié)果分析［J］.中華外科雜志，2009，47(4):279－281.

［3］劉衍民，文輝清.目前保留膽囊手術(shù)的幾個(gè)問(wèn)題［J］.中華外科雜志，2008，46(10):721－723.

［4］王堅(jiān)，王吳陸，李可為.膽囊結(jié)石治療策略的爭(zhēng)論與選擇:膽囊切除還是保膽取石［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(1):44－46.

［5］張寶善.膽道外科的治療進(jìn)展一內(nèi)窺鏡技術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(4B):1－3.

［6］榮萬(wàn)水，劉京山，雷福明，等.膽石癥患者不同術(shù)式后生存質(zhì)量調(diào)查［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16(7):685－688.

［7］中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)保膽委員會(huì).內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南(2011 版)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18(4):48－51.

［8］蔣兆彥，韓天權(quán)，張圣道.膽囊結(jié)石發(fā)病機(jī)制的當(dāng)前認(rèn)識(shí)［J］.腹部外科，2010，23(5):264－265.

［9］Cui W，Jiang ZY，Cai Q，et al.Decreased NPC1L1 expression in the liver from Chinese female gallstone patients ［J］.Lipids Health Dis，2010 Feb 8;9:17

［10］Jiang ZY，Jiang CY，Wang L，et al.Increased NPC1L1 and ACAT2 expression in the jejunal mucosa from Chinese gallstone patients［J］.Biochem Biophys Res Commun，2009，30 (1):49－54.

［11］Zanlungo S，Rigotti A，Nerv IF.Hepatic cholesterol transport from plasma into bile:implications for gallstone disease［J］.Curr Opin lipidol，2004，15(3):279－286.

［12］Sun BJ，Cu INQ，Li DH，et al.Effects of choleretics on bile compositions drained from patients with pigment gallstone［J］.Chin J Integr Med，2006，12(2):101－106.

［13］李棟，膽囊結(jié)石外科手術(shù)治療的爭(zhēng)議［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(6):901－904.

［14］韓天權(quán)，張圣道.保膽取石術(shù)后膽石的復(fù)發(fā)及預(yù)防［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15(1):4－5.