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    經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)5年療效分析

    2013-08-15 00:54:44楊國(guó)強(qiáng)宋濤張旭丁強(qiáng)馬鑫李宏召孫圣坤郭剛王保軍瓦斯里江瓦哈甫
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2013年4期
    關(guān)鍵詞:術(shù)式前列腺癌腹膜

    楊國(guó)強(qiáng) 宋濤 張旭 丁強(qiáng) 馬鑫 李宏召 孫圣坤 郭剛 王保軍 瓦斯里江·瓦哈甫

    1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

    近年來(lái)國(guó)內(nèi)前列腺癌的發(fā)病率有明顯增高的趨勢(shì),對(duì)早期前列腺癌的有效治療仍然是前列腺癌根治術(shù)(RP),隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及,腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(RP)以其創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、患者康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)治療局限性前列腺癌的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。筆者于2008年2月~2013年1月期間采用經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(eLRP)治療前列腺癌患者256例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組256例,年齡40~81歲,平均68歲,最初前列腺特異抗原(prostate specific antigen,PSA)1.51~190.00μg/L,平均34.18μg/L,其中<10 μg/L 67例,10~20μg/L 101例,>20μg/L 88例。最初前列腺體積60~120ml,平均42.57ml。127例術(shù)前進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療1~6個(gè)月,平均2.8個(gè)月,治療后PSA 平均8.48μg/L,體積平均23.94ml。術(shù)前均經(jīng)前列腺穿刺活檢病理證實(shí)為前列腺癌,Gleason評(píng)分≤6分110例,7分104例,≥8分42例。術(shù)前TNM分期:T1期54例,T2期130例,T3期72例。均經(jīng)盆腔CT或MR檢查,未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,全身骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移。術(shù)前血PSA>20μg/L或Gleason評(píng)分≥8分,術(shù)中可疑盆腔淋巴結(jié)侵犯同時(shí)行改良盆腔淋巴結(jié)清掃97例。

    1.2 手術(shù)方法

    患者均采用氣管插管全身麻醉,取頭低足高15°仰臥位,兩腿分開30°呈小截石位。手術(shù)采用4孔法腹膜外途徑腹腔鏡施行,CO2氣腹壓力設(shè)定為14mm Hg(1.862kPa)。

    1.2.1 切口及操作通道 臍下2cm縱行切口,依次切開各層至腹膜外間隙,手指鈍性分離腹膜外間隙,以擴(kuò)張氣囊在觀察鏡直視下充氣600~800ml擴(kuò)張腹膜外間隙,切口內(nèi)置入10mm Trocar,粗線縫合切口防止漏氣。Trocar內(nèi)置入觀察鏡,并連接氣腹機(jī),使形成腹膜外氣腹。在觀察鏡監(jiān)視下置入3個(gè)Trocar(臍水平下兩橫指左、右兩側(cè)腹直肌旁分別放置5mm和12mm Trocar,右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)放置5mm Trocar作為輔助通道)。

    1.2.2 雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃 腹膜外操作空間建立后分離Retzius間隙,可見恥骨弓、前列腺韌帶等結(jié)構(gòu),有時(shí)髂血管會(huì)得到部分暴露。沿髂外動(dòng)脈內(nèi)下方提起脂肪淋巴組織用超聲刀切開,顯露髂外靜脈,自上而下整塊清除髂外靜脈和閉孔神經(jīng)間的淋巴組織,將切下淋巴組織從12mm Trocar取出。

    1.2.3 處理前列腺側(cè)壁及陰莖背深靜脈叢(DVC)

    清除前列腺前表面、膀胱頸前表面及盆內(nèi)筋膜表面脂肪結(jié)締組織,打開盆內(nèi)筋膜,沿前列腺側(cè)壁顯露肛提肌,鈍性分離直至前列腺尖部。當(dāng)患者有前列腺炎病史、接受過TURP手術(shù)或接受過新輔助內(nèi)分泌治療,此處解剖不是很清晰,常需銳性分離。因背深靜脈叢淺表支位于恥骨前列腺韌帶之間前列腺包膜的深面,切斷恥骨前列腺韌帶時(shí)要緊貼恥骨并且不能剪的過深,以免損傷背深靜脈叢出血。2-0可吸收縫線(1/2?。?”字縫扎DVC,縫合時(shí)可通過活動(dòng)尿管觀察是否縫合過深。待前列腺其他部分游離完后再離斷,以免出血造成術(shù)野不清。

    1.2.4 處理膀胱頸、輸精管及精囊 通過抓鉗碰觸及牽拉氣囊尿管有助于辨認(rèn)膀胱頸和前列腺的分界,于12點(diǎn)處橫行切開前列腺周圍筋膜,沿前列腺與膀胱頸之間無(wú)血管平面鈍銳性分離,完整離斷膀胱頸。沿膀胱頸5~7點(diǎn)間位置進(jìn)入正確層面后向兩側(cè)分離,游離出輸精管離斷,進(jìn)一步游離出精囊。

    1.2.5 保留神經(jīng)血管束切除前列腺 由于神經(jīng)血管束(NVB)與精囊頂部鄰近,因此分離精囊時(shí)應(yīng)防止損傷NVB。水平切開或鈍性分開Denonvilliers筋膜,沿直腸前間隙向深部分離至前列腺尖部。用超聲刀緊貼前列腺包膜切斷直至前列腺尖部,盡量少用電切或電凝,以免損傷NVB。切斷已結(jié)扎的背深靜脈叢,充分游離尿道,用剪刀銳性切斷前列腺尖部尿道。至此前列腺已完全游離,將其置入標(biāo)本袋內(nèi)待手術(shù)結(jié)束時(shí)取出。

    1.2.6 膀胱尿道吻合 使用3-0可吸收線(5/8?。┰趯?dǎo)尿管引導(dǎo)下行膀胱頸和尿道的全層連續(xù)吻合,順時(shí)針連續(xù)縫合吻合口后壁,更換新導(dǎo)尿管置入膀胱,連續(xù)縫合吻合口前壁。導(dǎo)尿管氣囊注水20 ml,自導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入200ml生理鹽水檢查有無(wú)吻合口漏。

    1.2.7 取出標(biāo)本 從擴(kuò)大的臍下切口取出標(biāo)本,引流管放置在盆腔最低位,手術(shù)結(jié)束[2]。

    1.3 隨訪方案

    采用電話問卷方法記錄復(fù)查PSA水平并評(píng)估控尿及生活質(zhì)量等。復(fù)查血PSA方案:術(shù)后第1年每3個(gè)月1次,第2年每半年1次,2年后改為每年1次,期間若PSA持續(xù)升高則進(jìn)一步進(jìn)行直腸指診、CT、MRI以及核素骨掃描等檢查。判定為生化復(fù)發(fā),推薦患者采取內(nèi)分泌輔助治療。將血清PSA水平連續(xù)2次≥0.2μg/L定義為生化復(fù)發(fā)。控尿標(biāo)準(zhǔn):站立或行走無(wú)尿液流出,或全天使用尿墊不超過1塊[1]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    256例手術(shù)均獲成功,無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間40~425min,平均108min;術(shù)中出血量10~1 500ml,平均136ml;術(shù)中輸血15例(5.9%);術(shù)后引流時(shí)間1~24d,平均4d;拔除尿管時(shí)間11~20d,平均13d;術(shù)后住院時(shí)間6~18 d,平均9d。術(shù)中大出血1例(0.4%);直腸損傷1例(0.4%),術(shù)中行Ⅰ期修補(bǔ),禁食1周后恢復(fù)順利;術(shù)后尿漏36例(14.1%),充分引流,延長(zhǎng)拔除尿管時(shí)間,均痊愈;術(shù)后尿道狹窄2例(0.8%),經(jīng)尿道擴(kuò)張后排尿通暢;隨訪至今,34例(13.3%)每天使用尿墊超過4塊??啬驖M意率86.7%(222/256)。術(shù)后切緣陽(yáng)性率(positive surgical margin,PSM)為19.10%(49/256),與病理分期和分級(jí)顯著相關(guān)(P<0.05,P<0.05)。5年無(wú)生化復(fù)發(fā)率為84.8%,pT2、pT3a、pT3b和pT4分期中,無(wú)生化復(fù)發(fā)率分 別 為 89.0% (113/127);78.7% (59/75);85.7% (36/42);75.0%(9/12)。將5年無(wú)生化復(fù)發(fā)率根據(jù)切緣是否陽(yáng)性、病理分期、Gleason評(píng)分及術(shù)前PSA水平統(tǒng)計(jì)分析,均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間,共39例生化復(fù)發(fā)(15.2%),所有生化復(fù)發(fā)病例采用內(nèi)分泌治療,其中3例死亡,2例腫瘤性死亡,1例原因不明。性功能恢復(fù)206例(80.5%),平均恢復(fù)時(shí)間5.1個(gè)月。

    3 討論

    RP是治療局限性前列腺癌最有效的方法之一,主要術(shù)式有傳統(tǒng)的開放性經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)及近年發(fā)展的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)[3]。1982年以來(lái)開放性恥骨后前列腺癌根治術(shù)(radical retro-pubic prostatectomy,RRP)已經(jīng)成為治療早期前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn),但近十年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科的推廣應(yīng)用,LRP及機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy,RALP)的應(yīng)用對(duì)開放手術(shù)提出挑戰(zhàn)[4]。

    Schuessler等[5]率先報(bào)道LRP獲得成功后,國(guó)內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)開展此項(xiàng)手術(shù),手術(shù)技術(shù)也不斷發(fā)展和完善。LRP有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜外兩種途徑[3,6]。國(guó)外多采用經(jīng)腹腔途徑,我院自2008年以來(lái)選擇經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)為治療局限性前列腺癌的主要術(shù)式,并形成一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,技術(shù)逐漸嫻熟。該術(shù)式容易掌握,手術(shù)時(shí)間較其他術(shù)式短,并且由于較早的處理陰莖背血管復(fù)合體,出血量明顯減少,患者的住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥均比經(jīng)腹腔途徑要少[7]。本組平均手術(shù)時(shí)間108 min,平均術(shù)中出血量136ml,均低于國(guó)外報(bào)道[8]平均手術(shù)時(shí)間130min、平均術(shù)中出血量270ml。Phinthusophon等報(bào)道[9]顯示經(jīng)腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)較經(jīng)腹腔途徑手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少、術(shù)后恢復(fù)更快,而且兩種術(shù)式腫瘤轉(zhuǎn)歸相似。另外,經(jīng)腹膜外途徑避免了對(duì)腸道的干擾,有利于腸道功能恢復(fù),減少了術(shù)后腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

    術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥是大家最為關(guān)注的焦點(diǎn)之一,本組病例中s最常見的并發(fā)癥如出血、直腸損傷、尿漏、尿失禁等均有出現(xiàn)。但與其他報(bào)道相比,并發(fā)癥發(fā)生率明顯低。這與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及操作手法以及患者的分期、病理分級(jí)等有明顯關(guān)系。該組病例為我院近5年來(lái)由單一術(shù)者(張旭教授)完成的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的資料統(tǒng)計(jì)。

    本組術(shù)后切緣陽(yáng)性率(positive surgical margin,PSM)為19.10%(49/256),通過與病理分期和Gleason評(píng)分對(duì)比分析發(fā)現(xiàn),病理分期越高,Gleason評(píng)分越高,其切緣陽(yáng)性率隨之增加。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示切緣陽(yáng)性率與術(shù)前病理分期和Gleason評(píng)分顯著相關(guān)(P<0.05)。提示我們?cè)谛g(shù)前選擇局限性前列腺癌行根治性切除,可以更加有效地控制腫瘤。本組5年無(wú)生化復(fù)發(fā)率為84.8%,Touijer等[10]對(duì)1 564例LRP患者進(jìn)行60~96個(gè)月隨訪,發(fā)現(xiàn)5年無(wú)生化復(fù)發(fā)率為78%。由于本組數(shù)據(jù)相對(duì)較少,隨訪時(shí)間較短,尚不足以評(píng)價(jià)。

    術(shù)后尿控方面,本組共有34例患者控尿不滿意,每天使用尿墊大于4塊,控尿滿意率86.7%(222/256)。優(yōu)于近期國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道控尿滿意率83.3%[11]。本組患者術(shù)后性功能恢復(fù)206 例(80.5%),與國(guó)外報(bào)道相近。

    本組資料為目前國(guó)內(nèi)最大宗的單中心報(bào)道,結(jié)果顯示,該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血少,術(shù)后恢復(fù)快,腫瘤控制效果滿意,切緣陽(yáng)性率低,控尿和性功能恢復(fù)滿意,是安全有效的方法。本研究仍有一定局限,如樣本量相對(duì)小,隨訪時(shí)間較短,部分患者的控尿和性功能恢復(fù)仍在進(jìn)一步隨訪中。

    總之,eLRP術(shù)目前在我國(guó)微創(chuàng)治療前列腺癌方面,具有明顯優(yōu)勢(shì),國(guó)外多采用機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。在我國(guó),由于多方面的綜合因素,機(jī)器人未得到廣泛應(yīng)用。因此,在一定時(shí)期內(nèi),eLRP仍是治療局限性前列腺癌的主要微創(chuàng)手段。

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