老年大型腦膜瘤術(shù)后出血原因探討及預(yù)防措施

吳有志，羅良生，張 健，陳 驊，吳 鳴 ［南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)神經(jīng)外科，江蘇 南京 210006］

腦膜瘤起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，好發(fā)于富含蛛網(wǎng)膜粒與蛛網(wǎng)膜絨毛處，如大腦凸面、矢狀竇及鐮旁、顱底和小腦幕等處，是60歲以上老年人顱內(nèi)腫瘤中最常見的良性腫瘤［1］。老年患者往往忽視一些早期癥狀，待發(fā)現(xiàn)時腫瘤較大，手術(shù)難度大，創(chuàng)傷多，帶來的手術(shù)并發(fā)癥也會相應(yīng)地增加。大型腦膜瘤本身血供豐富，其術(shù)后出血是腦膜瘤手術(shù)常見的并發(fā)癥之一。我科2007年～2012年所行老年大型腦膜瘤手術(shù)52例，其中術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血4例，遠(yuǎn)隔血腫1例，出血率為9.61%，本文就其術(shù)后出血原因及預(yù)防措施進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:男19例，女33例，年齡61～79歲，平均67.5歲。病史6個月～13年不等。患者一般情況可，無明顯手術(shù)禁忌證，術(shù)前查凝血功能及血小板正常，可耐受全身麻醉開顱腫瘤切除手術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn):頭痛36例，肢體乏力9例，失語2例，抽搐3例，嗅覺喪失9例，眼球運動障礙2例，視力、視野改變5例，共濟(jì)運動失調(diào)1例，精神異常3例。

1.3 影像學(xué)檢查:所有病例均經(jīng)頭顱CT、MRI檢查，腫瘤位置顯示位于大腦凸面16例，矢狀竇旁及鐮旁13例，嗅溝8例，蝶骨嵴7例，鞍結(jié)節(jié)及鞍隔5例，中顱底外側(cè)1例，橋小腦角區(qū)1例，多發(fā)腦膜瘤1例(嗅溝伴鐮旁)，腫瘤大小為4～8 cm不等。

1.4 手術(shù)方法:所有患者均是在相應(yīng)部位開顱顯微手術(shù)。顯微鏡下嚴(yán)格沿腫瘤邊界與正常腦組織蛛網(wǎng)膜間隙仔細(xì)分離，由淺入深地盡可能地分離腫瘤周圍的供血動脈，靠腫瘤側(cè)電凝后切斷，并電灼瘤體及其包膜使其縮小以增加術(shù)野空間并減少瘤內(nèi)出血，將腫瘤分塊切除或用CUSA粉碎腫瘤組織并吸除，徹底止血后，瘤腔內(nèi)注滿生理鹽水，腔內(nèi)放置引流管48h。

2 結(jié)果

本組大型腦膜瘤術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT或MRI檢查。本組52例中全切除病例45例，大部分切除7例，其中50例恢復(fù)良好。術(shù)后1例術(shù)中損傷頸內(nèi)動脈，術(shù)后出現(xiàn)腦缺血、腦腫脹死亡。出現(xiàn)手術(shù)區(qū)出血4例，遠(yuǎn)隔血腫1例，出血率為9.61%。其中3例急診再次手術(shù)行血腫清除術(shù)，恢復(fù)良好;1例予以保守治療好轉(zhuǎn);1例家屬放棄手術(shù)治療出院。術(shù)后病理分型:纖維型18例，內(nèi)皮型16例，血管瘤型3例，砂粒體型8例，混合型6例。

3 討論

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，以及CT、MRI的逐漸普及，老年人腦膜瘤的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，國內(nèi)報道老年人腦膜瘤占老年人腦腫瘤的37.0%［1］，老年患者腦膜瘤的發(fā)病率是中青年患者的3.5倍［2］。同時伴隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備改善和手術(shù)顯微技術(shù)的提高，越來越多的老年患者接受了開顱手術(shù)。Nishizaki等研究了89例70歲以上老年手術(shù)患者，認(rèn)為手術(shù)的不良后果，老年組與青年組無統(tǒng)計學(xué)的差異，單純年齡因素不影響手術(shù)治療的結(jié)果［3］。大型腦膜瘤血供豐富，術(shù)中易出血，術(shù)后也易于出血形成血腫，臨床上并不少見［4］，有報道腦膜瘤術(shù)后血腫發(fā)生率是7.1%［5］。由于老年人全身多臟器生理功能減退，常合并其他系統(tǒng)疾病，特別是高血壓、冠心病等，本身血管調(diào)節(jié)功能障礙，再加上長期抗凝治療，凝血功能及其代償功能障礙，故術(shù)后出血往往是老年患者手術(shù)并發(fā)癥之一。本組病例研究出血率為9.61%，稍高于文獻(xiàn)報道，與腦膜瘤較大血供豐富及老年患者自身疾病等相關(guān)。

結(jié)合文獻(xiàn)及本組病例，分析大型腦膜瘤出血原因，筆者認(rèn)為造成術(shù)后血腫出現(xiàn)的原因可能是手術(shù)中過分損傷靜脈，導(dǎo)致血液回流受阻、充血及靜脈破裂出血所致;大型腦膜瘤瘤體較大，血供也較豐富，瘤周可能存在不同程度的動-靜脈短路，低壓高流量盜血及腫瘤切除后患者顱內(nèi)壓力明顯下降，腦灌注壓增加，使大量血流注入周圍低灌注區(qū)，而麻痹的血管無力進(jìn)行有效的反應(yīng)性收縮，致使在正常灌注壓下發(fā)生過度灌注，血流突破毛細(xì)血管床引起出血［6］;老年患者伴有一定程度的動脈硬化，麻醉蘇醒后的躁動常會引起血壓升高，動脈硬化的血管極易受到血流灌注沖擊，術(shù)后瘤腔出血;大型腦膜瘤切除后，臨近腦組織的移位易對橋靜脈的牽拉導(dǎo)致斷裂引起出血;一些小的動脈血管，切斷后易回縮，電灼止血不牢靠，術(shù)后各種原因造成一過性血壓升高，往往引起出血;術(shù)中腦壓板過度牽拉致腦挫傷引起出血及實質(zhì)內(nèi)血腫;術(shù)后癲癇大發(fā)作全身抽搐可導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，可能使止血不徹底的血管破裂出血;遠(yuǎn)隔部位硬膜外血腫的出現(xiàn)是大型腫瘤切除后顱腔內(nèi)血流動力學(xué)和壓力梯度改變所致［7］，手術(shù)本身很難避免，術(shù)中也存在過快地放腦脊液降低顱壓，關(guān)顱時發(fā)現(xiàn)顱壓明顯增高，考慮遠(yuǎn)隔血腫引起可能，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，基本上不會影響患者預(yù)后。

本組2例瘤床及瘤周出血考慮瘤周血管長期受壓，術(shù)后血壓波動，引起的出血及滲血所致，予以手術(shù)治療治愈，1例慢性滲血予以保守治療好轉(zhuǎn)，1例出血較多，可能與術(shù)中周圍回流靜脈損傷有關(guān)，家屬放棄治療。1例遠(yuǎn)隔部位硬膜外血腫經(jīng)及時手術(shù)治愈，可能原因為術(shù)中過度過快減壓導(dǎo)致的，所以我們建議術(shù)中盡可能緩慢釋放腦脊液及術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，特別是清醒后又發(fā)意識障礙患者，及時復(fù)查頭部CT。本組1例蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤患者，術(shù)中腫瘤與頸內(nèi)動脈包裹，手術(shù)牽拉腫瘤殘端時頸內(nèi)動脈撕裂，引起大出血，后勉強(qiáng)用腦膠粘住破口及壓迫止血，術(shù)后患者顱內(nèi)廣泛性缺血、腦腫脹死亡。

懷疑術(shù)后出血，應(yīng)積極早期行頭顱CT掃描，確診后應(yīng)及時手術(shù)或其他對癥處理，以免耽誤病情，影響預(yù)后。

那么，對于老年大型腦膜瘤患者，怎么預(yù)防術(shù)后可能引起出血，筆者認(rèn)為:①對于老年人，尤其加強(qiáng)圍手術(shù)期凝血、纖溶功能監(jiān)測非常必要。一些老年患者因患心腦血管疾病長期服用抗凝藥物，引起凝血時間延長，及老年患者更易發(fā)生血小板數(shù)量減少及功能減退［5］，易造成出血，因此術(shù)前改善凝血功能非常重要。②血供豐富的腫瘤采取術(shù)前腫瘤主要血管栓塞，在栓塞后3d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，可以明顯減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間，還可避免術(shù)后腦血管灌注壓突破現(xiàn)象的發(fā)生。③手術(shù)操作對術(shù)后血腫的發(fā)生至關(guān)重要，手術(shù)采用微侵襲顯微操作，動作要輕柔，并熟練相關(guān)解剖，沿腫瘤與蛛網(wǎng)膜的間隙入路，與瘤體粘連的正常腦組織及血管要仔細(xì)分離并加以保護(hù)，術(shù)中妥善保護(hù)好周圍回流靜脈，避免不必要的血管損傷，術(shù)中應(yīng)遵循先處理腫瘤的供血動脈，后處理回流靜脈的原則。盡量減少過路動靜脈損傷和減少過分用雙極電凝燒灼靜脈是最為關(guān)鍵的，寧可少量殘留，也不可損傷引流靜脈。④對于顱底腦膜瘤，本身空間不大，多利用腦池釋放腦脊液，以獲得較大自然空間，術(shù)中盡可能減少牽拉，一方面減少正常腦組織不必要損傷，還能降低術(shù)后出血發(fā)生率。對于凸面及竇旁腦膜瘤，盡管視野開闊，但盡可能在顯微鏡下操作，避免一些不必要微血管損傷，減少一些醫(yī)源性并發(fā)癥，止血應(yīng)在低電凝下操作，可減少腦組織熱損傷及一些正常腦組織誤傷。⑤對于顱底腫瘤與大血管及神經(jīng)粘連緊密，熟練掌握手術(shù)流程，在視野范圍內(nèi)小心分離腫瘤及周圍組織，切不可盲目牽拉，腫瘤切除應(yīng)適可而止，不必強(qiáng)求全切，可實行大部切除，以提高術(shù)后生存質(zhì)量及減少術(shù)后并發(fā)癥包括出血等，殘余腫瘤術(shù)后行放療或γ-刀治療［8］。⑥如腦膜瘤血供豐富，瘤內(nèi)切除出血較多，應(yīng)采取控制性低血壓，邊瘤內(nèi)切除邊止血，并盡快切除腫瘤，徹底止血，術(shù)畢應(yīng)將血壓升高至正常后，觀察瘤腔和術(shù)野有無出血，以免術(shù)后血壓波動過大，出現(xiàn)術(shù)后出血。⑦巨大瘤腔要常規(guī)灌注生理鹽水防止腦組織塌陷，否則會引起橋靜脈損傷出血。⑧呼吸道不通暢易引起血壓升高，可致出血，故昏迷患者應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)。麻醉清醒后不能耐受氣管插管，躁動不安易引起血壓急劇升高，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，應(yīng)早期拔管。⑨術(shù)前術(shù)中術(shù)后控制好血壓，術(shù)后維持低血壓1周左右，可有效防止瘤周受壓血管過度灌注而引起的正常灌注壓突破現(xiàn)象，避免術(shù)后發(fā)生腦出血和嚴(yán)重的腦水腫。

大型腫瘤血供豐富，常與血管神經(jīng)緊密粘連，結(jié)合老年全身多臟器功能減退、常合并一些其他系統(tǒng)疾病，患者手術(shù)難度大，術(shù)后存在出血可能，不少醫(yī)生對這類老年患者手術(shù)與否持謹(jǐn)慎態(tài)度。但筆者認(rèn)為，做好術(shù)前相應(yīng)評估、必要準(zhǔn)備和術(shù)中、術(shù)后處理，及熟悉相關(guān)解剖，掌握顯微技巧、提高手術(shù)者自身經(jīng)驗等，可以減少或避免老年患者大型腦膜瘤術(shù)后出血。

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