斷指再植術(shù)后護理要點

王曉妮 (寶雞市中醫(yī)醫(yī)院手足顯微骨科，陜西 寶雞 721001)

斷指再植是離斷指體通過骨顯微外科手術(shù)恢復、建立血液循環(huán)使其獲得再生的手術(shù)。目前，我國處于世界領(lǐng)先水平。其手術(shù)精細度要求高、技術(shù)難度大、風險大，不僅要求成活率，而且要求一定的外形美觀、功能恢復。術(shù)后護理更是高標準、嚴要求，若觀察不及時，護理不當，錯失挽救良機，會造成手術(shù)失敗，功能恢復不良、致殘。

1 一般護理

病室環(huán)境要安靜、溫暖、空氣清新、光線充足、無煙?？刂铺揭暼藛T，病房每日紫外線消毒一次，每次30 min;室溫恒定23～25℃，濕度60%;吸煙產(chǎn)生的尼古丁可造成內(nèi)皮細胞損害，吻合血管栓塞、痙攣，甚至手術(shù)失敗。

體位平臥位，絕對臥床7～10 d，患肢制動，略高于心臟水平，避免患側(cè)臥位。

注意保暖。再植指周圍用多層紗布包裹，暴露指尖，便于觀察，并用60 W鵝頸燈持續(xù)照射，利于末梢血管擴張，距離30～40 cm，燈上用毛巾遮蓋保溫，一般持續(xù)7 d。病室溫度較高且恒定大于30℃時可暫停燈烤，如夏天或氣溫高的中午時候。

注意止痛。手部神經(jīng)末梢分布密集，術(shù)后疼痛刺激是引起血管痙攣的主要因素之一。護士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，正確評估，及時給予止痛藥。

加強巡視，每30 min或1 h巡回病房一次。嚴密觀察局部及全身情況，排查血管危象的潛在危險。

全身狀況觀察:神志、生命體征、尿量及心、肺等重要臟器功能指標。

飲食指導:術(shù)后麻醉消除后給予清淡、半流質(zhì)飲食，隨著胃腸功能逐漸恢復，可給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。

并發(fā)癥預(yù)防。做好基礎(chǔ)護理，鼓勵多飲水，預(yù)防傷口感染、褥瘡、呼吸道和泌尿系感染以及便秘的發(fā)生。

2 心理護理

心理狀態(tài)和情緒對血管收縮有很強的影響。向患者講解疾病相關(guān)知識，使其積極配合治療。隨時與患者溝通交流，了解其心理動向，情緒反應(yīng)，及時安慰，幫助引導，給予精神上的支持，使其保持平和、樂觀、積極的心態(tài)。

3 血運觀察

通過對再植指皮膚的顏色、溫度、張力、毛細血管充盈時間及指側(cè)方出血情況的綜合分析正確判斷血液循環(huán)情況。若再植指皮膚青紫、腫脹，毛細血管充盈時間迅速、皮溫低和周圍組織相差2℃以內(nèi)，為靜脈回流受阻;若皮膚蒼白、干癟、毛細血管充盈時間緩慢、皮溫低和周圍組織相差大于2℃，為動脈回流受阻。

4 ?？谱o理

再植指能否成活，取決于血液循環(huán)的建立。血管危象多發(fā)生于術(shù)后72 h內(nèi)。及時查找導致循環(huán)障礙的因素，如:敷料過緊、寒冷、疼痛、體位、情緒、吸煙、失眠、飲食、藥物等，采取相應(yīng)措施，提高再植指成活率。

若出現(xiàn)動脈危象，排除影響因素外，遵醫(yī)囑給予解痙藥物或增加抗凝藥物劑量。30 min后癥狀不緩解，提示動脈栓塞，即行手術(shù)探查。

若出現(xiàn)靜脈危象，排除影響因素外，可行指側(cè)方小切口劃痕放血，每15min或30min一次。用針尖在局部做0.3～0.5 cm小切口，若血供好，則快速流出鮮紅血液，用0.9%NS 100 mL+肝素鈉12 500 u浸小紗布塊濕敷，保持切口持續(xù)滲血。若小切口不出血，可用無菌針頭輕劃傷口，保持滲血狀態(tài);若切口出血過多，可用無菌紗布輕壓創(chuàng)口，以減少血液流出，但不能完全止住流血，及時清理周圍出血，更換紗布塊，防止血痂形成或周圍帶血的紗布塊干固后緊箍再植指，影響血液循環(huán)。每次操作，均用一新的被肝素鹽水浸濕的小紗布塊覆蓋創(chuàng)口，防止小紗布塊過干，失去肝素抗凝作用，并在切口下方放大小適中的干紗布塊數(shù)個，根據(jù)滲血情況及時更換，保持切口周圍皮膚干燥、清潔，防止切口流出的血液浸濕再植指吻合口及手指，影響愈合。一般經(jīng)過5～7 d側(cè)支循環(huán)建立，停止放血。所配鹽水在24 h內(nèi)有效，并冷藏放置;每次操作，減少創(chuàng)口在空氣中暴露時間，減少感染的機會，放血時使用的無菌針頭及時更換，嚴禁重復使用。

5 用藥護理

斷指再植術(shù)后輸液量大，每日大于3 000 mL，甚至24 h維持靜滴，以保證充足有效的血容量，同時心臟負擔加重，要求輸液相對緩慢且勻速，嚴密觀察患者生命體征、出入量及全身反應(yīng)，避免誘發(fā)肺水腫導致心衰;術(shù)后輸液工作量大，要求護士嚴格落實“三查七對”，杜絕護理差錯發(fā)生;另外在臨床工作中，存在患者對大量輸液不理解、不耐煩、輕視病情、私自調(diào)整輸液速度的現(xiàn)象，要求護士加強告知及健康宣教，同時加強巡視，防止不良事件發(fā)生。

抗凝使用低分子右旋糖酐每日1 000 mL靜滴，用藥中注意皮膚黏膜有無出血現(xiàn)象。因是一種膠體液，黏性相對較大，且臨床包裝為玻璃瓶，輸液過程中，瓶內(nèi)外壓力平衡保持不是很好，輸液器的調(diào)節(jié)器即使開到最大滴速還是相對偏慢，因此要選擇大的血管和較大的針頭進行穿刺。肝素鈉可以延長凝血時間，預(yù)防血栓形成，一般0.9%NS 500 mL+肝素鈉12 500 u要求24 h或12 h勻速維持靜滴，每分鐘7滴或14滴，使用6～7 d。速度過慢達不到治療效果，過快容易導致大出血，要求護士嚴格遵照醫(yī)囑控制用藥的時間和速度，掌握藥物的特性、用法，加強巡視，嚴密觀察傷口滲血情況，及時發(fā)現(xiàn)對肝素敏感體質(zhì)者，避免大量失血，可以向家屬宣教藥物知識，取得配合監(jiān)督完成。

抗痙攣用“罌粟堿”30 mg或60 mg每日4次，肌注6～7 d。頻繁的肌肉注射，會讓病人產(chǎn)生恐懼感，護士在操作時盡量減輕病人的痛苦，講明藥物的作用，做好解釋工作和心理護理，消除其抵觸情緒。

抗炎要合理使用抗生素。

3周后開始被動到主動、簡單到復雜的功能鍛煉。

綜上，手部結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)時間長，精細度要求高，術(shù)后的護理更要細致、嚴謹、周到，這是再植指成活的基本條件。護士扎實的專業(yè)知識和技能是做好工作的根本，同時高度的責任心以及認真仔細的態(tài)度是做好工作的關(guān)鍵所在。

斷指再植患者多見于普通勞動者，以青壯年為多見，斷指后嚴重影響其工作、生活，住院后顧慮多，擔心費用，自我形象等。護士要做好心理護理，介紹成功案例，使他們保持良好的就醫(yī)心態(tài)，這是再植指成活不可輕視的一個環(huán)節(jié)。