逍遙散治療慢性乙型肝炎研究概況

★ 嚴(yán)景妍彭莉莉王德才（.廣州中醫(yī)藥大學(xué)202級博士研究生 廣州 50405；2.江西中醫(yī)學(xué)院南昌 0006；.山東省陽谷縣食品藥品監(jiān)督管理局 陽谷 25200）

1992年修改制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（試行）》將慢性乙型肝炎分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、脾腎陽虛5型；并于2001年南寧全國中醫(yī)肝膽病學(xué)術(shù)會議上刪除了脾腎陽虛型。增加了正虛邪留型。但有關(guān)研究證實(shí)大多數(shù)患者表現(xiàn)為肝郁脾虛證[1]，此為根本，它證多由此變生發(fā)展而來。逍遙散疏肝健脾，養(yǎng)血柔肝，被廣泛的應(yīng)用于慢性乙型肝炎的治療，它還可有效的預(yù)防和緩解肝纖維化，并對乙肝患者普遍存在的長期負(fù)面情緒具有調(diào)節(jié)作用，對慢性乙型肝炎的治療體現(xiàn)了典型的中醫(yī)治病整體觀特征，值得研究?，F(xiàn)將近年有關(guān)逍遙散治療慢性乙型肝炎研究總結(jié)如下。

1 慢性乙型肝炎病因、病機(jī)

乙型肝炎病毒（HBV）是1963年Blumberg第一次在澳大利亞土著身上發(fā)現(xiàn)的，因此我國古代并沒有確切的慢性乙型肝炎（CHB）的病名及病因、病機(jī)和治療記載，但根據(jù)CHB的不同的癥狀體征慢性乙型肝炎可部分歸為中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“黃疸”、“積聚”、“鼓脹”等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)專家、學(xué)者在實(shí)踐中探索，在古籍中尋找，對于慢性乙型肝炎的病因、病機(jī)，形成了不少行之有效的理論成果。

華氏認(rèn)為：濕熱毒邪是乙肝發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因素；脾運(yùn)不健是慢性乙型肝炎發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)；肝絡(luò)瘀阻是病變發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)；肝腎虧虛是病變發(fā)展的必然結(jié)果[2]。賀氏認(rèn)為：乙肝的病因病機(jī)及病理過程可概括為正虛邪侵，邪戀正虛，以肝郁脾虛為本，肝膽濕熱為標(biāo)[3]。吳氏認(rèn)為：慢性乙肝病理過程主要為正虛邪戀，病變在肝，影響到脾，終必及腎。認(rèn)為肝屬木藏血，腎屬水藏精，肝木賴腎水之滋涵。慢性乙肝久病見子盜母氣，而肝病及腎，損及腎臟。腎虛與慢性乙肝的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，是慢性乙肝病程遷延的重要因素[4]。

總結(jié)諸醫(yī)家的觀點(diǎn)，慢性乙型肝炎的病因病機(jī)大體可概括為：正虛邪侵，濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)于肝，致肝郁脾虛，久必及腎，整個(gè)病程濕熱毒瘀相互膠結(jié)，病情纏綿難愈。本病發(fā)病病因復(fù)雜有外感濕熱邪毒，七情內(nèi)傷，飲食失節(jié)，勞欲過度，但根本原因?yàn)檎龤馓澨?，《素?評熱病論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干……正氣稍衰者，觸之即病。”正氣虛弱，邪氣乘虛侵入而發(fā)病，而對于慢性乙型肝炎，正氣虧虛又主要表現(xiàn)為肝脾損傷。肝主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，濕熱邪毒入侵滯留于肝臟，影響肝的疏泄功能，肝郁氣滯，以致出現(xiàn)兩脅隱隱作痛，胸悶、精神抑郁等癥狀?！吧系媚径_(dá)”，木氣條達(dá)，則脾升胃降，納化有常，中焦健運(yùn)，氣血和調(diào)。根據(jù)中醫(yī)學(xué)五行學(xué)說，肝屬木，脾屬土，木克土，肝病則及脾，肝郁則脾虛。脾為氣血生化之源，脾失健運(yùn)，影響氣血生化，故臨床多見脘腹脹滿、氣短乏力，面色不華等。此外，肝病伐脾，則脾失健運(yùn)，生濕化熱，肝中濕熱更甚，致疏泄不利，進(jìn)一步加重肝郁之證。肝失疏泄，脾失健運(yùn)，久則正氣不足，累及于腎，腎失蒸化，出現(xiàn)腎虛之證，但究其根本，乃肝郁脾虛發(fā)展而來，據(jù)有關(guān)臨床研究，慢性乙型肝炎肝郁脾虛一證，具有持續(xù)性，發(fā)生極為廣泛的特點(diǎn)，故肝郁脾虛當(dāng)為慢性乙型肝炎發(fā)病的基本病機(jī)[5]。

2 逍遙散溯源

陳修園等認(rèn)為逍遙散乃是由漢?張機(jī)所著《傷寒論》和解少陽、疏肝解郁名方小柴胡湯（柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗）化裁而出，他在《女科要旨?調(diào)經(jīng)門》提到“逍遙散”時(shí)說：“女子善懷，每多憂郁，此方解肝郁也，而諸邪無不兼治。趙養(yǎng)葵謂五郁皆屬肝也。方從小柴胡湯套出?！倍毡竞吞飽|郭氏在《蕉悾方意解》，說到逍遙散時(shí)也說：“此方為小柴胡湯的變方?！睖厥系热苏J(rèn)為逍遙散由《金匱要略》疏肝解郁、調(diào)和肝脾祖方四逆散（甘草、枳實(shí)、柴胡、芍藥）及疏肝養(yǎng)血、健脾怯濕之名方當(dāng)歸芍藥散（當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎）變化而來，李氏等人認(rèn)為逍遙散是由唐代孫思邈《備急千金要方》及北宋《太平圣惠方》廣為應(yīng)用于婦科疾病的有效方劑調(diào)中湯（白芍藥、炙甘草、白術(shù)、柴胡、烏梅、續(xù)斷、當(dāng)歸、川芎、生姜、枳實(shí)、生李根白皮、厚樸）直接加減而成[6]，但可以肯定的是逍遙散是由系列疏肝、健脾、養(yǎng)血方藥經(jīng)過近兩千年的臨床運(yùn)用不斷演化總結(jié)而來的，是經(jīng)過無數(shù)次的實(shí)踐證實(shí)有顯著療效的妙方。

3 逍遙散方解

千古名方逍遙散首載于宋元豐年間陳師文等編的《太平惠民和劑局方?卷之九?治婦人諸疾》，“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相博。月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，營衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸。方藥：甘草微炙赤半兩，當(dāng)歸去苗微炒，茯苓去皮白者，芍藥白、白術(shù)、柴胡去苗各一兩。右為粗末，每服二錢，水一大盞，燒生姜一塊切破，薄荷少許，同煎至七分，去渣熱服，不拘時(shí)候?！?/p>

清?吳謙等編的《醫(yī)宗金鑒?刪補(bǔ)名醫(yī)方論》卷4曰：“趙羽皇曰：‘五臟苦欲補(bǔ)瀉云：肝苦急，急食甘以緩之。蓋肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動(dòng)而諸病生矣。故發(fā)于上則頭眩耳鳴，而或?yàn)槟砍?；發(fā)于中則胸滿脅痛，而或作吞酸；發(fā)于下則少步腹疼疝，而或溲溺不利；發(fā)于外則寒熱往來，似瘧非瘧。凡此諸癥，何莫非肝郁之象乎？而肝木之所以郁，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛，則木不升而郁；陰血少，則肝不滋而枯。方用白術(shù)、茯苓者，助土德以升木也；當(dāng)歸、芍藥者，益榮血以養(yǎng)肝也；薄荷解熱，甘草和中。獨(dú)柴胡一味，一以為厥陰之報(bào)使，一以升發(fā)諸陽。經(jīng)云：木郁則達(dá)之。遂其曲直之性，故名曰逍遙。若內(nèi)熱、外熱盛者，加丹皮解肌熱，炒梔清內(nèi)熱，此加味逍遙散之義也?！?/p>

柴胡疏肝解郁，為君藥；芍藥滋陰柔肝、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，二者相合養(yǎng)肝體以助肝用，為臣藥；柴得歸、芍之柔，疏肝不致太過，二者得柴之疏，養(yǎng)肝而不致呆滯，可謂柔疏相濟(jì)，動(dòng)靜結(jié)合，體用兼顧。再加白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，使?fàn)I血生化有源；燒生姜溫胃和中，薄荷可助柴胡疏肝而散郁熱。諸藥相配，疏養(yǎng)并施，共奏疏肝解郁、健脾養(yǎng)血之功。

運(yùn)用本方治療慢性乙型肝炎可有效的扶正祛邪，臨床應(yīng)用還可在本方基礎(chǔ)上加白花蛇舌草、葉下珠、半枝蓮、虎杖等加強(qiáng)清熱祛濕作用；黃疸再加五味子、茵陳、大黃、梔子等；如患者至肝腎陰虛的極重階段則不宜加攻伐之品，應(yīng)加用滋陰柔肝、補(bǔ)氣補(bǔ)血之藥，去柴胡、生姜、薄荷加黨參、黃芪、太子參、北沙參、麥冬、五味子、益母草等?？傊R床隨癥化裁，療效顯著。

4 逍遙散治療慢性乙型肝炎臨床研究

大量臨床觀察證實(shí)逍遙散對慢性乙型肝炎有顯著療效。孫氏運(yùn)用逍遙散治療肝郁脾虛型慢性乙型肝炎60例，治療觀察發(fā)現(xiàn)逍遙散加減方可有效改善中醫(yī)證候、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫、恢復(fù)肝功能、提高抗病毒的應(yīng)答率[7]。查氏逍遙散加減治療慢性乙型肝炎105例，治療2-3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)總有效率為89.5%，這些有效患者癥狀改善，轉(zhuǎn)氨酶下降，血清學(xué)指標(biāo)改善，甚至少部分各項(xiàng)指標(biāo)正常[8]。王氏運(yùn)用復(fù)方逍遙散配合豬苓多糖治療慢性乙型肝炎60例總有效率88.3%，療效顯著[9]。郭氏運(yùn)用逍遙散加味顆粒聯(lián)合干擾素治療慢性乙型肝炎，發(fā)現(xiàn)逍遙散加味顆?？擅黠@減少干擾素引起的情緒異常及白細(xì)胞、血小板下降等副作用的出現(xiàn)率，提高患者耐受性，同時(shí)增強(qiáng)干擾素的抗病毒的生化學(xué)應(yīng)答，明顯降低ALT，提高ALT的復(fù)常率，減輕肝細(xì)胞炎癥，還可明顯改善慢性乙型肝炎患者血清免疫球蛋白水平，從而調(diào)節(jié)機(jī)體體液免疫達(dá)到抗病毒的功效[10]。任氏運(yùn)用逍遙散加減治療肝纖維化43例發(fā)現(xiàn)逍遙散抗肝纖維化較之西藥有顯著優(yōu)勢[11]。洪氏運(yùn)用逍遙散加減方治療慢性乙型肝炎，發(fā)現(xiàn)逍遙散加減可以有效的減輕慢性乙肝患者的軀體癥狀，改善慢性乙肝患者的心理健康水平，對慢性乙型肝炎患者具有身心整體治療的作用[12]。

這些臨床研究報(bào)道說明逍遙散契合慢性乙型肝炎的基本病因、病機(jī)，疏肝健脾法治療慢性乙型肝炎是慢性乙型肝炎的有效治療方法之一。

5 逍遙散治療慢性乙型肝炎基礎(chǔ)研究

逍遙散能使血清轉(zhuǎn)氨酶降低，減輕肝細(xì)胞之變性、壞死，抑制炎細(xì)胞浸潤，具有顯著的保肝作用，同時(shí)本方能使肝內(nèi)膠原蛋白含量明顯降低，從而防治肝硬化。經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究，自由基介導(dǎo)多種肝損傷，逍遙散可凈化自由基，減少體內(nèi)自由基濃度，使自由基氧化作用降低，促進(jìn)機(jī)體抗氧化防御體系的功能提高或恢復(fù)，加速紅細(xì)胞的代謝，避免自由基及其產(chǎn)物在細(xì)胞內(nèi)積聚破壞線粒體，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死，從而達(dá)到保護(hù)肝功能的作用[13]。

對于大多慢性乙型肝炎患者來說，不僅外邪入侵是致病因素，而且病情纏綿難愈，久病致郁，導(dǎo)致長期處于負(fù)面情緒下，加重病情，在臨床上多表現(xiàn)為：焦慮、抑郁、恐懼、人際關(guān)系敏感、敵對、孤獨(dú)感。軀體癥狀有：肝區(qū)偶然不適或疼痛、精神不振、失眠多夢、頭昏、頭痛、乏力、高血壓、胃腸功能紊亂等，這些癥狀屬中醫(yī)學(xué)的“郁證”范疇，類似于現(xiàn)代的精神類疾病“抑郁癥”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)分泌減少與情緒低落相關(guān)，這類神經(jīng)遞質(zhì)包括多巴胺（DA）和去甲腎上腺素（NA）及5-羥色胺（5-HT），有關(guān)研究表明逍遙散能選擇性的影響腦中紋狀體和下丘腦多巴胺（DA）和去甲腎上腺素（NA）的含量及代謝，本方還可以抑制由于反復(fù)心理應(yīng)激負(fù)荷所誘發(fā)的海馬、杏仁體、膈區(qū)部位5-羥色胺（5-HT）的代謝循環(huán)亢進(jìn)，提高郁證患者的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量，改善患者情緒[12]。

此外逍遙散能使血漿6-keto-PGFh明顯升高，TXB2明顯降低，肝微區(qū)、胃微區(qū)細(xì)胞灌注量顯著升高，因此對慢性乙型肝炎導(dǎo)致或誘發(fā)的血瘀傾向有防治作用。逍遙散還可以明顯地拮抗應(yīng)激下的免疫抑制狀態(tài)，有效地恢復(fù)和保護(hù)應(yīng)激動(dòng)物的免疫功能[13]。

因此逍遙散可通過多方面的作用調(diào)節(jié)機(jī)體功能達(dá)到治療慢性乙型肝炎的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治病的整體觀思想。

6 展望

逍遙散治療慢性乙型肝炎中醫(yī)理論明確，驗(yàn)之臨床療效顯著，但應(yīng)用于臨床還應(yīng)根據(jù)臨床癥狀隨證加減應(yīng)用，靈活辯證使用方藥才符合中醫(yī)辨證論治的治病原則和病情變化發(fā)展的客觀規(guī)律，才能為不同的個(gè)體提供最有效的治療。針對該方的基礎(chǔ)研究尚較薄弱，研究水平仍是最基本的整體動(dòng)物研究水平，即仍以實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的血清、尿液生化指標(biāo)的改變或簡單的組織病理學(xué)改變?yōu)檠芯繉ο?，對逍遙散抗病毒治療機(jī)理的研究尚是空白，對于逍遙散治療慢性乙型肝炎的有效成分和有效部位的研究未見報(bào)道，因此基礎(chǔ)研究有待進(jìn)一步挖掘，以探明逍遙散治療慢性乙型肝炎的藥理作用和個(gè)體差異，以研究出更加高效的治療藥物。

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