針灸治療椎動脈型頸椎病從通督升陽論治探討*

★ 陳詩敏何興偉胡宋鋒謝強（.江西中醫(yī)學院00級碩士研究生 南昌 0006；.江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 南昌 0006；.江西中醫(yī)學院0級碩士研究生 南昌 0006）

椎動脈型頸椎?。╲ertebral artery type of cervical spondylosis，簡稱CSA）是頸椎病的常見類型之一。中醫(yī)學古典醫(yī)籍中并無椎動脈型頸椎病的病名，與本病相應（或相似）的描述，散見于“眩暈”、“頭痛”、“項強”、“頸筋急”、“頸肩痛”、“痹證”等條目之下。近年來針灸療法以其安全效速、操作簡單等優(yōu)點顯示出了較好的優(yōu)勢[1、2]，但對其病因病機、治則研究則眾說紛紜[3-6]，臨床論治之際仍有顧此失彼之嫌。為此，筆者擬結合該病的病名病位、病因病機、證候特征對從通督升陽論治該病作些探討。

1 病名病位探析

1.1 病名溯源

對于眩暈的記載始見于《內經》中，有“眩冒”、“目?！?、“掉眩”等不同稱謂，如《靈樞?海論》曰：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府……髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄鹅`樞?大惑論》亦曰：“故邪中于項，因逢其身之虛……入于腦則腦轉。腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣?！?/p>

在《內經》中，古代醫(yī)家對眩暈病伴隨癥狀及病因病機亦有所認識，如《素問?至真要大論》曰：“諸痙項強，皆屬于濕”、“濕淫所勝……病沖頭痛，目似脫，項似拔?！闭J為濕邪侵犯可致項強、頭痛。

由此可見，古代醫(yī)籍中雖無“椎動脈型頸椎病”病名，但所載“眩冒”、“目?！奔啊绊棌姟钡炔∽C與“椎動脈型頸椎病”所表現的臨床癥狀體征極為相似，因此現代中醫(yī)亦借用了西醫(yī)“椎動脈型頸椎病”來命名該病[7]。

1.2 病位探討

椎動脈型頸椎病以“眩暈”為主要證候，且常伴見頸項強痛、頭痛、肩臂痛等伴隨癥狀，因此筆者認為其發(fā)病病位主要在頭顱、頸項部。

頸項部的皮肉筋脈柱骨和柱骨內的脊髓是聯(lián)系頭顱（腦髓）臟腑和行使機體運動功能的基本結構[8、9]，依賴臟腑經脈氣血的濡養(yǎng)，同時又是臟腑經脈氣血上榮腦髓、五官清竅的通道，如《靈樞?邪氣藏府病形篇》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅?！薄鹅`樞?本藏》亦曰：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也。經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也。”當機體自身陰陽失衡、積勞過用，或遭外邪侵襲，則可損害頸項部的皮肉筋脈柱骨（脊髓）和與之相關的腦髓、五官清竅的功能活動而發(fā)病，如《靈樞?衛(wèi)氣》曰：“上虛則?！?，《靈樞?口問》亦曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄?/p>

據此，筆者認為椎動脈型頸椎病發(fā)病的主要病位在頸項部的皮肉筋脈柱骨和與之相連的頭顱（腦、頸脊髓）五官清竅。

2 病因病機探討

2.1 腎氣虧虛、肝腎不足、氣虛血瘀是椎動脈型頸椎病發(fā)病的病機根本

腎主身之骨髓（《素問?痿論》），當各種致病因素侵襲機體，或積勞過用，均可耗損臟腑氣血津液精髓，導致頸項部的皮肉筋脈柱骨和腦髓五官清竅失卻濡養(yǎng)之源，而出現頭暈目眩，頸項強痛，肢體麻木乏力、肌肉萎縮，甚至肢體癱瘓等運動功能失常的病理癥狀。如《素問?至真要大論》明確指出眩暈、頭項痛的發(fā)生之本在于腎：“陰痹者，腰脊頭項痛，時?！”居谀I?！鼻?程杏軒亦明確指出：“病在腎，則病肩、背、頸項痛?！保ā夺t(yī)述?卷十一?肩背臂痛》）強調腎虛是造成項痹的根本原因?！峨s病源流犀燭》亦云：“頸項強痛，肝腎膀胱病也。”據此可以認為，腎之陽氣虧虛、精氣不足均是導致眩暈、頸項強痛的重要原因。

本病的發(fā)生亦與肝氣虛損密切相關。如《素問?六節(jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本……其華在爪，其充在筋，以生血氣?！薄端貑?上古天真論》亦曰：“五八，腎氣衰……七八，肝氣衰，筋不能動。”說明筋需肝氣充養(yǎng)，肝之陰血不足，則筋力不健，頸肩僵直疼痛，轉側不利。肝主藏血，久病氣血虧虛，腎精與骨髓失去了肝血的滋養(yǎng)，也會加劇骨與筋脈的衰退。有人結合現代醫(yī)學知識對此進行了闡釋[10]，房勞過度導致肝腎精血虧虛，筋骨失養(yǎng)，可加劇脊柱的退變。年高肝腎不足，筋骨懈惰，引起椎間盤退化、頸部韌帶肥厚鈣化、骨贅增生等病變，影響到頸椎的穩(wěn)定性時，即逐漸出現眩暈、頸痹等各種癥狀。

此外，久病失養(yǎng)、氣虛血瘀亦為本病發(fā)病的病機關鍵。如《素問?逆調論》曰：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)皆虛，則不仁不用，肉如故也”。《類經圖翼》亦曰：“凡人肩冷臂痛者，每遇風寒，肩上多冷，或需熱手撫慰，夜需多被擁蓋，此以陽氣不足，氣血衰少而然”。說明過度的、長期的勞累，積漸而使體質衰弱，元氣損傷，血脈不充，筋脈失養(yǎng)不榮，引起氣虛血瘀、經脈痹阻，應是勞損內傷的重要原因。

久病失養(yǎng)，脈絡痹阻不通，氣血不能上達腦竅，則眩暈、頭痛。故《景岳全書?眩運》特別強調因虛致眩：“余則曰：無虛不能作眩，當以治虛為主，而酌兼其標”，“虛者居其八九，而兼火、兼痰者，不過十中一二”。林之鈞亦強調：“凡眩暈者，或頭重者，可因之以辨虛實。凡病中眩暈，多因清陽不升，上虛而然”。

據此認為，腎氣虧虛、肝腎不足椎動脈型頸椎病發(fā)病的病機根本。久病失養(yǎng)，氣虛血瘀，榮養(yǎng)失職，頸項部的皮肉筋脈柱骨及腦髓失卻氣血濡養(yǎng)，亦是引起眩暈、項強、肢麻等癥狀的重要因素。

2.2 筋骨損傷是椎動脈型頸椎病發(fā)病的物質基礎

積勞過用可造成筋脈骨節(jié)損傷而為病，如《景岳全書?虛損》曰：“不知自量，而勞從勉強，則一應妄作妄為，皆能致?lián)p。”不良的工作姿勢、睡眠姿勢、生活習慣及不適當的體育鍛煉等因素，均可導致骨損筋傷而引發(fā)頭痛、頸項疼痛不適?！稄埵厢t(yī)通》明確指出：“有腎氣不循故道，氣道挾脊而上，至肩背痛?；蛴^書對弈久坐而致脊背痛者。”說明當時已認識到職業(yè)、不良姿勢等因素對本病發(fā)病具有重大影響。

此外，跌仆損傷，及某些不正確的推拿手法、牽引等醫(yī)源性損傷，亦可直接或間接損傷頸項部的皮肉筋脈柱骨（脊髓），造成頸項部氣血瘀阻、筋骨損傷而為病。如《證治準繩》謂：“頸痛頭暈，非是風邪，即是氣挫，亦有落枕而成痛者……由挫閃及久坐而致頸項不可轉移者，皆由腎氣不能生肝，肝虛無以養(yǎng)筋，故機關不利”。認為諸如閃挫、久坐、落枕等因素均可損傷筋骨，阻遏氣機，導致頸項疼痛，或清竅失養(yǎng)而致眩暈、痹痛。

據此可知，本病與積勞過用、筋骨外傷密切相關。有人認為，一是腎氣本虛，在外力的作用下，筋骨損傷，發(fā)為本??；二是外傷后，失治、誤治，瘀血留滯，加劇了頸椎的退變[2]。

2.3 風寒濕邪痹阻是椎動脈型頸椎病發(fā)病的重要誘因

椎動脈型頸椎病病因復雜，進展緩慢，病程較長，主證以眩暈、頸項部酸重、疼痛為主要臨床表現，故本病與中醫(yī)學中的“痹癥”密切相關?！氨宰C”一般指人身出現筋骨皮肉攣痛、重著、酸麻等癥狀。如《素問?痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹?！奔匆衙鞔_指出風寒濕邪侵襲是“痹證”的基本致病因素。

頸項部為諸陽經所過之處，當邪客頸部，導致諸經不利，經脈痹阻，氣血運行不暢，則出現頸部轉動不利、頸肩臂疼痛、麻木不用等癥狀。如《諸病源候論》則明確指出肩背拘急的成因是：“由體虛，腠理開，風邪在于筋故也；邪客機關，則使筋攣；邪客足太陽之絡，令人肩背拘急也”《古今醫(yī)鑒》亦總結曰：“病臂病，為風寒濕所搏……因濕臂痛，因痰飲流入四肢，令人肩背酸，兩手軟痹。”風寒濕邪痹阻遂致頸項部氣滯血瘀，久之則筋脈失養(yǎng)不榮，亦加重了局部癥狀。

據此可以認為，外感風寒濕邪，導致寒濕痹阻于頸項部的皮肉筋脈柱骨是造成頭痛、頸項肩臂痛的重要誘因。

2.4 督陽虧虛、脈絡瘀阻是椎動脈型頸椎病發(fā)病的經絡學基礎

如前所述，椎動脈型頸椎病的病位主要在頸項、頭顱部，而這些結構和功能又與經脈系統(tǒng)聯(lián)系密切。在形態(tài)結構上，頸項部的經絡循行復雜，其中督脈、足太陽膀胱經和督脈的絡脈直接橫貫穿行于頸項，并循行入腦。因此有人認為[8、9]，督脈與腦髓（脊髓）、臟腑經脈氣血的功能活動關系密切。當各種致病因素損害了頸項部的皮肉筋脈柱骨，或直接損害督脈（脊髓），則勢必造成頸項部脈絡瘀阻、督脈虛損，進而引起機體陽氣失運、氣血精髓輸布失常，最終導致陽氣濡養(yǎng)臟腑經脈、五官肢竅、皮肉筋骨的功能失常而為病。故可認為，督陽虧虛、脈絡瘀阻是椎動脈型頸椎病發(fā)病的經絡學基礎。

3 通督升陽是論治椎動脈型頸椎病的重要途徑

3.1 局部取穴可疏通督脈、升陽益氣

依據針灸治療的近部取穴原則，可選取頸項、頭部的風池、大椎、頸夾脊（C3-7）、天柱、百會、玉枕、大杼等作為主穴進行針刺/或溫針灸治療，既可疏通局部瘀阻之脈絡，又可溫通督脈、溫補督陽、升陽益氣，使督脈脈氣充實，則督脈敷布陽氣、運行營氣、轉輸陰精髓液之功能復常，使氣血津液精髓得以濡養(yǎng)皮肉筋脈骨節(jié)和腦脊髓，從而促進受損的督脈（腦脊髓）形態(tài)結構和功能修復而達治療目的。

3.2 補腎填精、益氣強筋以治其本

腎氣虧虛、肝腎不足、氣虛血瘀、筋骨勞損是椎動脈型頸椎病發(fā)病的病機關鍵，依據針灸治療的遠部取穴、辨證取穴原則，可選取懸鐘、太溪、足三里、太沖、三陰交等穴以治其本，腎氣精髓充沛、氣血旺盛，則筋骨、腦脊髓充養(yǎng)有源，則眩暈、筋骨痹痛等癥狀可除。

3.3 祛邪逐痹、通絡止痛以治其標

風寒濕邪痹阻頸項部，或跌仆損傷頸項部，或痰濁上蒙清竅是導致椎動脈型頸椎病出現眩暈、頸項肩臂疼痛的重要誘因，故應以祛風散寒、除濕化痰、通絡止痛立法，可選取風池、外關、后溪、豐隆、陰陵泉等穴以祛邪逐痹、通絡止痛。

此外，針對椎動脈型頸椎病常伴見的疼痛、麻木、肢體痿弱等癥狀，則需在病證局部加取相應腧穴治療。如伴頸項、肩背臂痛為主要表現者，可加取肩髎、肩髃、曲池、合谷等以通絡止痛；伴頭痛劇烈者，可加取上星、率谷、四神聰等以通絡止痛；伴肢體肌肉萎縮、下肢癱瘓者，可在病變肢體的局部加取相應腧穴，如加取次髎、秩邊、腰夾脊、委中、陽陵泉等腰部、下肢腧穴以疏通督脈和腰部脈絡；如伴見小便不利者，則可加取膀胱俞、中極、關元、歸來等腧穴以通利小便。

綜上所述，筆者認為，本病以肝腎虧虛、氣血不足為本，瘀血痹阻、經絡不通為標。因此，從通督升陽立法是治療椎動脈型頸椎病的重要途徑。

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