“得氣”含義及客觀化研究

張 玲,申松希,朱世鵬,許詠思,任曉暄,郭盂瑋,趙雅芳,李曉泓,嵇 波,張露芬,朱 江

(北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,國家中醫(yī)藥管理局針灸生物學三級實驗室,國家中醫(yī)藥管理局針灸特色療法評價重點研究室,北京100029)

得氣是針灸治療的療效基礎,其重要性毋庸置疑,而現(xiàn)代提及得氣時往往等同于“酸、麻、脹、重”等針感。隨著當前對針灸理論體系研究的深入,關(guān)于這方面的研究卻相對較少,這與得氣的客觀標準難以界定有直接的關(guān)系。

關(guān)于得氣的記載最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“氣至”,《素問·離合真邪論》中說:“吸則納針,無令氣忤。靜以久留,無令邪布。吸則轉(zhuǎn)針,以得氣為故?！舯M內(nèi)針,靜以久留,以氣至為故?！泵鞔_指出“得氣”是指針刺時在患者穴位中出現(xiàn)的氣聚現(xiàn)象,是施行補瀉手法的前提條件。《靈樞·九針十二原》曰:“刺之而氣至,乃去之,勿復針……刺之要,氣至而有效?！笨梢姟皻庵痢笔轻槾太@得療效的關(guān)鍵,“氣至”與否也就成為判斷針刺療效好壞和疾病預后的重要依據(jù)?！鹅`樞·終始》中闡述了守神以待“氣至”的方法,并且進一步揭示了“得氣”的內(nèi)涵?！鹅`樞·終始》曰:“深居靜處,占神往來。閉戶塞牖,魂魄不散。專意一神,精氣不分。毋聞人聲,以收其精。必一其神,令志在針。淺而留之,微而浮之;以移其神,氣至乃休。男內(nèi)女外,堅拒勿出,謹守勿內(nèi),是謂得氣?！奔啊鹅`樞·終始》曰:“所謂氣至而有效者,瀉則益虛,虛者脈大如其故而不堅也。堅如其故者,適雖言故,病未去也;補則益實,實者脈大如其故而益堅也,夫如其故而不堅者,適雖言快,病未去也。故補則實,瀉則虛,痛雖不隨針,病必衰去?！笨梢姟秲?nèi)經(jīng)》中是以針刺前后脈象的變化作為判斷針效和疾病預后的客觀指標。在《內(nèi)經(jīng)》中“得氣”始終描述為針刺過程中醫(yī)者的客觀感應,并無把“得氣”與患者的針下感應相聯(lián)系的論述。

至元代竇漢卿在《標幽賦》中形容“氣至”“輕、滑、慢而未來,沉、澀、緊而已至。既至也,量寒熱而留疾;未至也,據(jù)虛實而候氣。氣之至也,如魚吞鉤餌之沉浮;氣未至也,如閑處幽堂之深邃?！边@種感覺許多醫(yī)生都曾感受到,當針入穴位尤其是四肢肘膝部以下的特定穴時,可感受到針尖處有充實或空曠的感覺,加以手法刺激后針下的空曠感消失或充實感可加強?？梢娭猎?氣至尚主要以醫(yī)生的感覺來衡量。

直至清末《針灸內(nèi)篇》中記述凌云的學術(shù)思想,才有了針后酸麻脹等雛形,“凡針入穴,宜漸次從容而進,攻病者,知酸知麻知痛,或似酸似麻似痛之不可忍者即止?！泵駠鴷r期著名針灸家承淡安在針灸學教材中提到施行捻轉(zhuǎn)刺法時“每捻只針柄半轉(zhuǎn),非若輪之旋轉(zhuǎn)不已,一方問病者覺有酸重散出否,茍只覺痛或痛與酸皆不覺,可將針微深入或退出些而捻運之,待患者覺酸重之后二三分鐘?！盵1]從此有了現(xiàn)代針感或得氣感的描述。

在現(xiàn)在中醫(yī)教材中,對得氣的概念定義僅略有不同。在徐恒澤主編的《針灸學》中表述為“得氣時,醫(yī)者會感到針下有徐和或沉緊的感覺,同時,患者也會在針下出現(xiàn)相應的酸麻脹重等感覺?！痹陉憠劭抵骶幍摹洞谭ň姆▽W》中定義為“得氣是指接受針刺者的主觀感覺和反應。主要有酸麻脹重涼熱觸電感、跳躍感、蟻走感、氣流感、水波感和不自主的肢體活動,以及特殊情況下的疼痛感等”。楊甲三主編的《針灸學》中定義為“得氣是指當針刺入穴位后產(chǎn)生的特殊感覺和反應,又稱為針刺感應,簡稱針感”?？梢姮F(xiàn)代針灸學中多將得氣等同于針感,一般包含兩方面的涵義,一是指患者于針刺部位感受到的主觀感覺,如酸、麻、脹、重、觸電感等;二是指醫(yī)者針灸時手下的感覺。

針灸在國外得到廣泛應用,隨著臨床應用和對中醫(yī)理論研究的深入,得氣這一概念開始為外國人知曉并引起重視,查閱SCI文獻,2000年后有相關(guān)文章報道,“得氣”僅表達為針感(needle sensation),在近五年內(nèi)(2007年后)隨著中醫(yī)理論理解和研究的深入,對“得氣”含義的探索呈現(xiàn)增多的趨勢,并開始注重區(qū)分與刺痛感的差異[2-4]。

在醫(yī)療實踐和臨床研究中,得氣仍被認為是影響療效的關(guān)鍵因素之一,如在治療不同疾病的過程中[5-6],被認為得氣與療效呈正相關(guān),得氣能夠更好調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡,改善下丘腦-垂體-腎上腺軸異常功能。在國外的研究中,應用fMRI技術(shù),針刺穴位得氣后(如足三里、合谷、太沖、懸鐘等),可觀測到大腦、小腦皮層及邊緣系統(tǒng)傳導通路的信號發(fā)生減弱等改變[7-9]。陳鳳英等針刺合谷穴,觀察得氣后在fMRI圖像中不同腦區(qū)的變化,結(jié)果顯示前額區(qū)、丘腦、紋狀體、扣帶回后部及島葉功能區(qū)隨著針感強度的增加而有激活明顯的趨勢[10]。中日學者在記錄得氣過程中從PET像上可以看到電針刺激丘腦部和刺激的對側(cè)大腦皮質(zhì)的腦神經(jīng)細胞活動亢進。同時,以前額葉為中心,從舊皮質(zhì)到新皮質(zhì)出現(xiàn)一過性被激活,使局部腦血流量的分布得到調(diào)整[11]。這些研究成果從現(xiàn)代醫(yī)學角度表達了“氣至而有效”,證實了針刺對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用。隨著研究技術(shù)的發(fā)展,光成像、核素成像和磁共振成像在針灸效應機制研究中可能發(fā)揮更為重要的作用,從分子水平對針灸的效應機制進行探索[12]。

在現(xiàn)代循證醫(yī)學研究中,國外學者對評價“得氣”,即得氣的客觀評價標準進行了探索。最初研究者多用疼痛量表打分的方式,常用的有SASS、VAS、MASS、SNSQ等問卷[3-4,13],借鑒了痛覺測量的方法,以問卷的形式,對得分進行統(tǒng)計分析。疼痛量表包括:1)以評分的方式從0到10表達疼痛程度;2)請受試者描述針刺治療中體會的感覺,如刺痛、鈍痛、酸、深度壓迫感、脹等感覺,分析與痛感的不同[14]。類似的研究為得氣的量化方案提供了思路,不足之處是僅記錄了受試者的感覺,以此判定得氣狀態(tài)。例如有國外的臨床報道,針感的強弱并非與療效呈正相關(guān)[15],這就體現(xiàn)出了得氣與針感這2個概念的差異。在一項偏頭痛的循證醫(yī)學研究中,國外研究者所理解的“得氣”就是病人體會到的一種放射感(irradiating feeling)[16]。有研究者指出,在不同國家受試者中,由于對中醫(yī)理論知識的了解不同,國外受試者并不認為針感是治療中的必要因素,并不影響臨床效果[17]?？梢妰H以感覺來衡量得氣仍有一定的局限性。

同時學者們以不同的思路研究“得氣”的生物學機制。如早期有研究人員認為麻感的產(chǎn)生與Aβ/γ纖維的傳導有關(guān)聯(lián),脹重感則與Aδ纖維相關(guān),酸痛感的產(chǎn)生則與C纖維有關(guān)[18]。有假說認為針刺“得氣”是一種具有物質(zhì)形態(tài)的電磁波的發(fā)生、傳播和吸收現(xiàn)象,稱之為氣電波,在針刺的激發(fā)下,準電偶極子將形成開放的振蕩系統(tǒng),發(fā)射電磁波,從而產(chǎn)生“得氣”[19]。

在“得氣”狀態(tài)的界定方面,有研究者采用實時定量檢測手段和頻譜分析方法研究了6種臨床常用針刺手法的運針主頻率,認為主頻率平均值1.20 Hz是一個有規(guī)律的得氣指標和參數(shù)[20];也有選取針刺下穴位局部肌電變化和同側(cè)指尖容積脈搏波信號作為評價得氣狀態(tài)的客觀參數(shù),結(jié)果顯示:得氣時有穴位肌電信號發(fā)放,而且穴位肌電發(fā)放的強度、次數(shù)與得氣程度呈正相關(guān);用補法針刺穴位,容積脈搏波表現(xiàn)為幅值變小,脈率減慢;用瀉法則相反[21]。有國外研究者研究認為,健康人與病人對針刺的反應傳導通路不同,故研究中對照組的設計仍需優(yōu)化[22]。

得氣是中醫(yī)理論的重要概念之一,現(xiàn)今中醫(yī)理論體系的研究在逐步深入,而得氣狀態(tài)的研究尚處于初級階段,與其僅有傳統(tǒng)理論的感性記述有直接關(guān)系,因此如何客觀地評定患者尤其是實驗動物的“得氣”狀態(tài)至關(guān)重要。在眾多研究中,學者們所選擇的均為人體實驗對象,主要以患者的感覺為評價指標,是以“得氣”=“酸麻脹重”感為基礎而定,此標準有較大的局限性。尤其是在生物學機制領(lǐng)域的研究中,客觀評價標準的缺失限制了“得氣”的現(xiàn)代機制研究。在《內(nèi)經(jīng)》等典籍的基礎上可認為,針感不等同于得氣,在針灸治療取得療效后可認為針灸過程中是處于得氣狀態(tài)。其判斷標準根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論和臨床實踐,可從醫(yī)生和患者兩方面感覺同時綜合評價。以此為依據(jù),可試圖通過不同穴位的特性及療效的評定來界定“得氣”,將受試對象由人體擴展到實驗動物,以進一步研究“得氣”的生物學機制。作為針刺研究的重大基本問題,隨著眾多研究者的共同努力,“得氣”研究必將有所突破,對于探索針灸治療的機制也會具有深遠的指導意義。

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