CT診斷脾動脈瘤在影像學教學中探討

張笑春，王 健，周代全，季 冰，陳 霖，程 琳，胡珊珊，李曉明 (第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院放射科，重慶400038)

脾動脈瘤(splenic artery aneurysms，SAA)是一種少見的血管性疾病，但其發(fā)生率居內(nèi)臟動脈瘤之首［1］。SAA臨床表現(xiàn)和危害各異，輕者可無癥狀、重者可導致患者迅速死亡;其危害與下列因素有關(guān):瘤體起源的血管級別、瘤體大小、瘤體數(shù)目、脾臟功能受損程度、脾源性門脈高壓、瘤體破裂及基礎(chǔ)疾病。在日常的影像教學中、學員多孤立的片面的理解SAA的影像，不能準確、詳盡地認知血管分級、測量瘤體大小、報告瘤體數(shù)目、評估脾臟結(jié)構(gòu)和功能損害和提示瘤體破裂和基礎(chǔ)性疾病。為了解決這一問題，我們將CT影像分析與局部解剖和臨床手術(shù)治療相結(jié)合，使得影像系學生能夠全面、細致和靈活掌握所學內(nèi)容，從而在未來的工作中應用這一影像手段。

1 SAA起源的血管級別

SAA起源不同，對脾臟及相應局部器官的影響不同，臨床癥狀及治療方式也不同。SAA可以起源于脾動脈干、一級分支，二級分支、三級分支、甚至更小分支的任何部位。隨著分支逐漸變細、對生命威脅逐漸變小、手術(shù)切除率逐漸減低、血管內(nèi)栓塞治療率升高。對學員而言，辨認脾動脈干尚且困難，更不要說各級分支了。為了解決這一問題，我們運用CT三維重建技術(shù)，立體、清晰和準確地顯示SAA起源的血管級別，從局部血管解剖學角度幫助學員認知血管。學員可以據(jù)此指導臨床選擇治療方案，避免過手術(shù)或無效栓塞治療的發(fā)生。

2 SAA瘤體大小

學員對瘤體大小的認識存在誤區(qū)，認為只要診斷為動脈瘤就可以，沒必要在CT報告中測量大小，這一觀點是錯誤的。為了糾正學員這一認識。我們采用了聯(lián)系臨床治療方式與瘤體大小關(guān)系的方法，讓學員理解報告瘤體大小的必要性。首先教學員明確基本概念，SAA是脾動脈及其分支局部管腔局限性擴張或瘤體直徑超過鄰近正常脾動脈管徑的1.5倍。再告訴學員瘤體大小不同對脾臟損害不同，需要選擇的治療方式不同。比如瘤體壁完整的小SAA通常無癥狀，一般也不會引起脾臟功能亢進、脾源性門脈高壓和脾梗死等改變，外科或栓塞治療效果好、對患者傷害小。再如瘤體壁完整的大或巨大SAA一般會引起上述局部器官功能改變，甚至因瘤體突然破裂會導致患者猝死。我們指導學員在CT報告中評價SAA瘤體大小及其相關(guān)功能損害，提示臨床提供局部血管解剖結(jié)構(gòu)及臟器功能方面信息，幫助臨床選擇治療方式［2］。

3 SAA瘤體數(shù)目

在教學實踐中，瘤體數(shù)目往往被學員忽視。我們通過與臨床相結(jié)合的方法提醒學員CT診斷報告應該包括瘤體數(shù)目。告訴學員:CT顯示脾動脈干單發(fā)SAA，影像報告中可提示臨床實施瘤體切除并脾動脈重建術(shù);脾動脈分支單發(fā)SAA，影像報告中可提示臨床實施瘤體所在的脾臟部分切除術(shù);脾動脈分支多發(fā)SAA，影像報告中可提示臨床實施選擇性靶動脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù);如果彌漫SAA，直接切除脾臟即可［3］。

4 脾臟結(jié)構(gòu)和功能損害

利用CT評價脾臟大小、密度改變、有無出血壞死、周圍有無曲張的靜脈，確定有無脾臟功能亢進、脾源性門靜脈高壓及脾壞死等，使得學生能夠全面認識SAA的CT表現(xiàn)，了解SAA臨床表現(xiàn)的局部解剖學、血流動力學依據(jù)，幫助臨床確定治療方案，開闊學生視野，使學生成為醫(yī)學應用型人才。

5 瘤體破裂

在CT診斷SAA的教學中，預測SAA瘤體即將破裂是最令教師頭痛的事。因為學生不理解瘤體未破裂前的CT影像，只是瘤體當時狀態(tài)下的瞬間凍結(jié)，怎么能看出瘤體以后的動態(tài)變化和結(jié)局呢?對于學員這一困惑，我們總結(jié)了兩點以備學員借鑒:①當CT顯示孤立的巨大的脾動脈干或其分支SAA、不伴有局部臟器結(jié)構(gòu)和功能改變時，應該毫不猶豫地在影像報告瘤體有破裂征象，提示臨床馬上手術(shù)切除瘤體或部分脾臟、進行脾動脈重建，脾功能亢進時可以一并切除脾臟;②當CT顯示孤立的小脾動脈分支SAA，影像報告中應該提示栓塞近端動脈分支血管，以免瘤體破裂。

6 基礎(chǔ)疾病

在教學過程中，我們發(fā)現(xiàn)引發(fā)SAA的基礎(chǔ)疾病的CT表現(xiàn)往往被學員所忽視。比如動脈粥樣硬化、肝硬化門靜脈高壓、脾動脈瘤先天發(fā)育異常、外傷、多次妊娠和肝移植等，CT能夠能準確顯示這些基礎(chǔ)疾病，這一點對于臨床治療很有幫助。

隨著CT診斷SAA技術(shù)的快速發(fā)展，加強影像與臨床醫(yī)學聯(lián)系的教學研究，已經(jīng)成為影像系學員培養(yǎng)的迫切任務。多種CT三維重建技術(shù)為這一任務的完成奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。培養(yǎng)學員把SAA的CT三維立體影像特征所反映的局部臟器及器官的結(jié)構(gòu)及功能信息解讀成臨床需要的信息，從而指導臨床選擇治療方式。將這一教學經(jīng)驗推而廣之，可為培養(yǎng)復合型影像診斷醫(yī)生貢獻力量。

［1］范 榮，金中高.16層螺旋CT血管成像診斷脾動脈瘤的價值［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2008，16(4):310-312.

［2］常 青，胡海地，陳 喆，等.脾動脈瘤的診斷和治療［J］.中國普通外科雜志，2009，18(6):605-608.

［3］趙建國，馬 凱.脾動脈瘤引起區(qū)域性門靜脈高壓8例報告［J］.肝膽胰外科雜志，2008，20(2):135-136.