H E L L P綜合征在剖宮產(chǎn)過(guò)程中的護(hù)理探討

陳玲芳，郭肖蘭（廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518133）

HELLP綜合征是妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命[1]。目前認(rèn)為HELLP綜合征患者如發(fā)生并發(fā)癥，則應(yīng)及時(shí)終止妊娠，進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)以確保孕產(chǎn)婦、圍生兒的生命安全[2]。我院手術(shù)室自2002年6月～2012年6月共行25例HELLP綜合征孕婦的剖宮產(chǎn)術(shù)，在醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理?yè)尵扰浜舷?，手術(shù)過(guò)程比較順利且取得了較好治療效果，現(xiàn)將護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2002年6月～2012年6月在我院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的HELLP綜合征孕婦25例，其中18例由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)入。其中經(jīng)產(chǎn)婦17例，初產(chǎn)婦8例，年齡18～37歲，平均24.52歲，孕28～40+2周，平均33+5周。雙胎5例，三胎1例，重度子癇前期14例，輕度子癇前期5例。定期產(chǎn)檢10例，未定期產(chǎn)檢8例，從未產(chǎn)檢7例。

2 結(jié)果

25例孕婦經(jīng)確診為HELLP綜合征后立即根據(jù)病情給予降壓、解痙、鎮(zhèn)靜、抗血小板凝集等治療后均以剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。麻醉方式為：氣管插管靜脈全身麻醉。在醫(yī)務(wù)人員的搶救配合下，25例患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利完成，安返病房。術(shù)中出血量190～830 ml，手術(shù)時(shí)間32～105 min。新生兒體重1 100～3 200 g，其中6例為正常新生兒，12例輕度窒息，7例重度窒息，進(jìn)行心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)往NICU繼續(xù)治療。其中5例因產(chǎn)后出血過(guò)多，經(jīng)家屬同意子宮次全切除。25例孕產(chǎn)婦和新生兒均無(wú)死亡。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)士術(shù)前應(yīng)深入病房，耐心傾聽患者的主訴，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定，告知患者各種檢查和治療的意義及必要性。與麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生進(jìn)行溝通或參加術(shù)前討論。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查、備血、術(shù)野備皮等。準(zhǔn)備常規(guī)剖宮產(chǎn)器械包、全子宮切除包、腹部自動(dòng)拉鉤、布類包、止血紗布、明膠海綿等。備子宮收縮藥（縮宮素、欣母沛等）、醫(yī)用輸血輸液加溫器等。

3.2 手術(shù)主要步驟：①麻醉醫(yī)生根據(jù)病情需要決定麻醉方式及中心靜脈置管，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度以及心電變化。②產(chǎn)科醫(yī)生行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，迅速將胎兒取出，新生兒科醫(yī)生及助產(chǎn)士對(duì)新生兒進(jìn)行阿氏評(píng)分，進(jìn)行心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)往NICU繼續(xù)治療。③密切觀察產(chǎn)婦血壓、心率、宮縮、陰道出血量等。

3.3 術(shù)中主要問(wèn)題與對(duì)策

3.3.1 術(shù)中出血：術(shù)前充分備血及血制品、止血藥品、止血材料等。用18號(hào)靜脈留置針建立靜脈通路，應(yīng)避免使用肌肉或皮下注射藥物。協(xié)助麻醉醫(yī)生行中心靜脈置管，置管過(guò)程中嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血、紅腫等。胎兒娩出后，巡回護(hù)士及時(shí)推注縮宮素保證產(chǎn)婦宮縮有力。及時(shí)評(píng)估術(shù)中出血量，積極針對(duì)當(dāng)時(shí)情況進(jìn)行搶救、護(hù)理，遵醫(yī)囑輸血、輸液等治療，改善微循環(huán)。

3.3.2 物品管理：巡回護(hù)士與器械護(hù)士在手術(shù)開始前認(rèn)真清點(diǎn)所有物品并記錄，巡回護(hù)士復(fù)述一遍確認(rèn)無(wú)誤。由于術(shù)中需隨時(shí)增加紗布和縫針，因此為了管理好縫針，筆者采用三同法，即器械護(hù)士在臺(tái)上管理的縫針數(shù)目和縫針內(nèi)包裝與臺(tái)下巡回護(hù)士管理的縫針數(shù)目和外包裝數(shù)目一致；紗布采取定量法，即器械臺(tái)上固定20塊紗布不變，術(shù)中巡回護(hù)士增加的紗布數(shù)目和器械護(hù)士還給數(shù)目一致，減少器械護(hù)士的管理難度。手術(shù)結(jié)束時(shí)，確保所有器械物品數(shù)目準(zhǔn)確無(wú)誤。

3.3.3 體溫的維持：HELLP綜合征患者血小板數(shù)量減少、肝細(xì)胞受損、低體溫更加重了患者的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中保暖對(duì)HELLP綜合征患者更為重要[3]。加上手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，大量的輸液和輸庫(kù)存血，巡回護(hù)士應(yīng)保持室溫在25～26℃。在輸注血液制品時(shí)，應(yīng)先輸注冷沉淀、血小板易發(fā)生成分破壞的制品；庫(kù)血取回應(yīng)在室溫中放置15 min再行輸入，并使用醫(yī)用輸血輸液加溫器，以免發(fā)生低溫反應(yīng)。靜脈輸注的液體、腹腔沖洗的液體均經(jīng)電子恒溫水溫箱里加溫至37℃，并使用熱鹽水紗布擦血或覆蓋子宮。術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，雙腳底放置熱水袋，手術(shù)區(qū)以外的皮膚減少暴露。

3.3.4 嚴(yán)格無(wú)菌操作：產(chǎn)婦因貧血、抵抗力下降，易發(fā)生感染。所以手術(shù)人員必須具備高度的慎獨(dú)精神，嚴(yán)格執(zhí)行手消毒制度，嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作。術(shù)野布類如被血液、羊水等浸濕應(yīng)立即加鋪無(wú)菌、干燥布類。術(shù)中遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，預(yù)防感染。3.3.5 出入量的記錄：出血量、尿量、輸入的液體量、輸血量是改變患者手術(shù)過(guò)程中有效循環(huán)量的重要指標(biāo)，麻醉醫(yī)生根據(jù)血紅蛋白值決定輸血量。HELLP綜合征患者由于血管痙攣和內(nèi)皮受損，對(duì)水的調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)肺水腫、左心衰竭及腎功能不全[4]。故術(shù)中輸血、輸液應(yīng)謹(jǐn)慎，巡回護(hù)士要根據(jù)病情和中心靜脈壓變化調(diào)節(jié)輸液速度。留置尿管，加強(qiáng)尿管管理，確保暢通，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄尿量，為術(shù)中輸血輸液提供科學(xué)依據(jù)。

3.3.6 皮膚管理：剖宮產(chǎn)手術(shù)出血量大，加上陰道流血，為防止骶尾部浸在潮濕環(huán)境中，擺放體位時(shí)，臀下墊4層棉布類敷料，術(shù)中隨時(shí)觀察是否滲濕，隨時(shí)更換。搬動(dòng)產(chǎn)婦及擺置手術(shù)體位時(shí)，動(dòng)作輕柔。術(shù)畢檢查患者全身皮膚情況。

3.3.7 手術(shù)結(jié)束時(shí)的體貼：手術(shù)結(jié)束時(shí)，器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生為產(chǎn)婦貼好敷貼，用溫水紗布為產(chǎn)婦擦洗身上血跡和消毒液，整理好衣褲，蓋好蓋被保暖。

3.3.8 新生兒護(hù)理：準(zhǔn)備新生兒搶救臺(tái)、恒溫箱，備齊各種型號(hào)吸痰管、新生兒氣管插管、復(fù)蘇球囊、搶救藥品。胎兒取出后，立即連接吸引器，吸盡咽喉部黏液和羊水，保證呼吸道通暢，新生兒科醫(yī)生及助產(chǎn)士對(duì)新生兒進(jìn)行阿氏評(píng)分，進(jìn)行心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)往NICU繼續(xù)治療。

4 討論

HELLP綜合征是妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生常危及母嬰生命[5]。由于剖宮產(chǎn)是治療HELLP綜合征一種顯效快的治療方法，尤其對(duì)于妊娠未足月宮頸不成熟的孕婦，此外，由于早產(chǎn)時(shí)陰道分娩容易導(dǎo)致胎兒損傷，故終止妊娠的方式首選剖宮產(chǎn)術(shù)[6]。由于該手術(shù)是由產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、助產(chǎn)士及新生兒科醫(yī)生共同參與完成，因此各科室需密切配合，術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，針對(duì)此病的特殊情況，采取正確、有效的護(hù)理措施是搶救成功的關(guān)鍵。

HELLP綜合征雖然發(fā)病率低，但是一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速，危害大，嚴(yán)重威脅母嬰安全，應(yīng)定期產(chǎn)前檢查，早期診斷，綜合性治療，積極搶救，適時(shí)終止妊娠。所以，術(shù)中的護(hù)理?yè)尵扔绕渲匾?，?yīng)重視手術(shù)患者的病情觀察與護(hù)理配合，確保母嬰安全，減少孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率。

[1] 樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：99.

[2] 楊海群.HELLP綜合征的手術(shù)室護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,12(36)：189.

[3] 范冬青,馬 娟.HELLP綜合征8例圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(23)：5724.

[4] 劉衛(wèi)紅,陳新華,夏義欣.1例雙胎妊娠患者產(chǎn)后并發(fā)HELLP綜合征及急性左心衰竭的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15(9)：57.

[5] 劉 娟.HELLP綜合征患者的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(16)：71.

[6] 曾 菲,陳滌瑕,陶春蓮,等.妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征終止妊娠時(shí)機(jī)及方式的探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(10)：620.