海島部隊遠(yuǎn)程醫(yī)療管理體系的實踐

王瑞榮，馬守江，張 煒，張想旺，隋友樂

(解放軍第107醫(yī)院藥劑科，煙臺 264000)

海島部隊醫(yī)療是沿海地區(qū)軍隊醫(yī)療機構(gòu)的一項特殊保障任務(wù)，海島部隊遠(yuǎn)離內(nèi)陸、基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施簡陋、技術(shù)力量薄弱、交通不便，官兵就醫(yī)比較困難［1－2］。因此，建立區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)［3］，做好經(jīng)常性的醫(yī)療服務(wù)保障工作顯得尤為重要［4－5］。本院于2006年建立海島部隊醫(yī)療系統(tǒng)［6］，經(jīng)過多年的研究探索，逐步形成一套長效機制，較好地解決了守島官兵常見病、多發(fā)病的預(yù)防、治療與管理問題。

1 海島醫(yī)療現(xiàn)狀

海島部隊的醫(yī)療條件因海島自然條件和部隊規(guī)模不同差別較大。一般情況下，團以上建制部隊，醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)等條件相對比較完善，能夠進行X線、B超、心電圖等一般檢查，可以完成常見病、多發(fā)病的診治及部分急癥的搶救。營以下規(guī)模的單位無論是急救器材的配備，設(shè)施設(shè)備的配套，藥品的供應(yīng)，還是專業(yè)人員的技術(shù)水平，都很難滿足較復(fù)雜疾病的診斷與治療。而個別島礁哨位只有一名衛(wèi)生員隨隊保障，基本不具備常規(guī)診療條件。

為提高守島官兵的醫(yī)療保障水平，2006年本院依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立點對點遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，解決了海島官兵部分疾病的緊急救治問題［6］，但很難解決較復(fù)雜的遠(yuǎn)程醫(yī)療問題。本院以軍事綜合網(wǎng)為平臺，采用B/S架構(gòu)系統(tǒng)構(gòu)建新型的遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)［7］，開發(fā)遠(yuǎn)程教學(xué)軟件，實現(xiàn)全軍視頻教學(xué)自動轉(zhuǎn)接和醫(yī)院學(xué)術(shù)活動和臨床教學(xué)視頻系統(tǒng)對接，達到醫(yī)院教學(xué)資源的全面共享。

2 遠(yuǎn)程疾病管理

本院對海島部隊官兵身體健康狀況進行普查，按照疾病的突發(fā)及危險程度，將疾病分為高危、重點、一般3個級別進行管理。

對于高度危險類患者，由臨床專家提供一對一醫(yī)療服務(wù)，并負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程病歷的書寫，保健室醫(yī)師協(xié)助臨床專家對患者遠(yuǎn)程病歷進行管理，并負(fù)責(zé)相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、錄入。重點管理類患者由保健室為患者提供咨詢、指導(dǎo)、定期回訪服務(wù)，并書寫遠(yuǎn)程病歷。一般病種疾病的管理在病情沒有發(fā)生大的變化期間，不作定期回訪，只對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行常規(guī)維護。

本院開發(fā)海島遠(yuǎn)程疾病管理系統(tǒng)軟件，對海島官兵流行病學(xué)實施統(tǒng)一管理。每年對數(shù)據(jù)庫進行一次更新，對于目標(biāo)患者來院就診治療終結(jié)后，系統(tǒng)可在醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)自動提取病例首頁，并儲存于指定的位置，供保健室和專家參考。

3 遠(yuǎn)程病歷

遠(yuǎn)程病歷是針對海島部隊專門制作的電子醫(yī)療文書，采用表式結(jié)構(gòu)設(shè)計，具有記錄、修改和存儲功能，內(nèi)容包括:患者基本情況(年齡、性別、單位、住址、聯(lián)系方式及所患疾病等)、病程記錄(既往史、家族史、病史、主要檢查指標(biāo)、治療手段、效果評價、病情評價、隨訪、病程記錄、定期評價等)和檢查記錄。

遠(yuǎn)程病歷內(nèi)容按上述要求填寫，保健醫(yī)師和專家根據(jù)目標(biāo)患者的主訴認(rèn)真記錄，對于患者不能講清的有關(guān)信息應(yīng)特別注明，在現(xiàn)病史和病程記錄中要詳細(xì)記錄患者的臨床表現(xiàn)、用藥、治療與病情變化，對于沒有經(jīng)過實驗室確認(rèn)的檢驗指標(biāo)，記錄時應(yīng)注明未經(jīng)證實檢驗數(shù)據(jù)的來源，要盡量收集目標(biāo)患者每次檢驗的數(shù)據(jù)，并做出相應(yīng)的記錄。對于所采集的檢驗報告單均要求對方以圖片格式傳至醫(yī)院保健室，并由保健室統(tǒng)一粘帖于該患者電子病歷中。專家應(yīng)對高危病種患者每季度做1次病情評價，保健室對重點病種患者每半年做1次病情評價，評價結(jié)果作為病程小結(jié)錄入遠(yuǎn)程病歷中。對于目標(biāo)患者的咨詢，專家和保健醫(yī)師必須詳細(xì)記錄于病歷中。

4 遠(yuǎn)程診室

為解決海島部隊衛(wèi)生技術(shù)力量薄弱，官兵看病難的問題，本院借助于遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)開設(shè)遠(yuǎn)程診室，主要發(fā)揮兩個方面的功能:一是遠(yuǎn)程會診，二是遠(yuǎn)程門診。遠(yuǎn)程門診每周2次，由醫(yī)院與部隊共同完成。為提高遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的針對性，醫(yī)院采用預(yù)約式專家門診，醫(yī)院月初通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)布針對海島部隊的門診就診時間表，由海島部隊根據(jù)患者的需求提前預(yù)約門診專業(yè)及專家。為提高專家的應(yīng)診率，將全部海島遠(yuǎn)程門診安排在下午進行，如果專家因故不能應(yīng)診，必須安排同年資的醫(yī)師代診，并提前2小時向部隊說明情況。

由于不能直接接觸患者，遠(yuǎn)程門診存在一定的局限性。因此，要求受診單位必須有專業(yè)人員協(xié)助共同完成門診任務(wù)。為保證遠(yuǎn)程門診的質(zhì)量，制定嚴(yán)格的制度，約束參與門診醫(yī)師的工作行為。規(guī)定醫(yī)師必須提前10分到達診室，認(rèn)真聽取官兵有關(guān)疾病的描述，不放過任何一個細(xì)節(jié)，仔細(xì)“檢查”(現(xiàn)場專業(yè)人員協(xié)助完成)與疾病相關(guān)的每一個體征，并綜合患者情況給出明確的診斷、治療或檢查方案。

5 遠(yuǎn)程教學(xué)

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)主要由視頻教學(xué)、醫(yī)學(xué)知識庫和出院隨訪等模塊組成。視頻教學(xué)包括全軍遠(yuǎn)程講座、醫(yī)院學(xué)術(shù)會議和本院專家講座3個方面的功能。海島專業(yè)人員通過網(wǎng)絡(luò)視頻可與專家、教授進行“面對面”交流。

本院收集整理了醫(yī)學(xué)知識、部隊常見病(傷)防治知識、授課視頻教程和授課課件等大量資料放在網(wǎng)站上，供海島部隊醫(yī)護人員學(xué)習(xí)下載，實現(xiàn)知識共享。使海島部隊醫(yī)護人員足不出戶就能學(xué)習(xí)到更多更新的醫(yī)學(xué)知識，提高診治水平，更好地為傷病員服務(wù)。

通過視頻系統(tǒng)、飛秋或電子郵件，定期對高危、重點患者及出院患者隨訪，使專家和保健室工作人員可及時了解、掌握有關(guān)人員疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及愈后，并給出合理的指導(dǎo)意見。

6 海島遠(yuǎn)程醫(yī)療的特點

本院海島遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)動手早、起點高、發(fā)展成熟，形成了自己的特色。開發(fā)遠(yuǎn)程疾病管理、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教學(xué)等3個系統(tǒng)，建立遠(yuǎn)程診室、遠(yuǎn)程病歷，形成守島官兵疾病緊急救治的快速反應(yīng)機制，實現(xiàn)疾病管理、遠(yuǎn)程會診、緊急救治、遠(yuǎn)程教學(xué)一體化。該系統(tǒng)有3個方面的主要特點:一是實現(xiàn)平時醫(yī)療與緊急救治相統(tǒng)一。海島遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)是守島官兵病情危機的情況得不到及時有效救治、海島部隊醫(yī)療需求矛盾十分突出的背景下建立的，解決的是“保命”的問題。將海島醫(yī)療服務(wù)的功能逐步擴大到平時醫(yī)療，建立了遠(yuǎn)程門診，功能從“保命”拓展到“保健康”。二是實現(xiàn)疾病管理與預(yù)防干預(yù)相統(tǒng)一。隨著研究與實踐的深入，遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)范圍從最初的少數(shù)患者擴大到全部官兵。為增強醫(yī)療服務(wù)的針對性，本院為患有不同疾病的官兵建立遠(yuǎn)程病歷，并對患有嚴(yán)重疾病的官兵實施醫(yī)療干預(yù)，形成并完善遠(yuǎn)程疾病管理體系。三是實現(xiàn)“輸血”與“造血”功能相統(tǒng)一。不斷拓展醫(yī)療服務(wù)范圍，在強化疾病管理、遠(yuǎn)程會診、緊急救治等海島醫(yī)療措施，發(fā)揮“輸血”功能的同時，充分發(fā)揮遠(yuǎn)程教學(xué)的作用，將醫(yī)院的教學(xué)資源全部共享，提高海島部隊“造血”能力。經(jīng)過幾年的不懈努力，海島部隊自身的醫(yī)療保障水平得到持續(xù)提升。

［1］ 朱長發(fā)，蒲 濤，蔡宏偉.某醫(yī)院為海島官兵開展巡回醫(yī)療服務(wù)工作的做法與體會［J］.解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，26(5):368.

［2］ 郭紅霞，朱 超，蔡金輝.新時期某海島軍隊醫(yī)院衛(wèi)勤保障中存在的問題及對策［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(3):192.

［3］ 張明祥，馬守江，隋友樂.軍隊區(qū)域醫(yī)療的理論與實踐［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2006，13(7):554.

［4］ 王文軍，朱長發(fā).創(chuàng)建海島官兵滿意醫(yī)院的成效與體會［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(7):275.

［5］ 王曉虹，劉秉春，王志文.海島部隊遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)的建立及應(yīng)用［J］.實用醫(yī)藥雜志，2008，25(7):877.

［6］ 馬守江，張 東，王曉虹.海島部隊遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的運行情況［J］.實用醫(yī)藥雜志，2008，25(12):94.

［7］ 肖 靜，邱力軍，漆家學(xué)，等.無線網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下實施基于HIS的數(shù)字化野戰(zhàn)醫(yī)療所［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2008，29(5):44－45.