支氣管鏡操作的教學(xué)體會

賈晉偉，彭其玉，丁 敏 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400016)

支氣管鏡對于氣管、支氣管、肺及縱隔疾病的診斷與治療具有重要的作用，是呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、胸外科等科室的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握的基本操作之一。我科是重慶市呼吸疾病質(zhì)量控制中心，肩負(fù)著呼吸內(nèi)科相關(guān)的醫(yī)療、教學(xué)及科研工作，并指導(dǎo)重慶市呼吸內(nèi)鏡質(zhì)量控制工作。在對進(jìn)修、學(xué)習(xí)以及參觀的學(xué)員培訓(xùn)支氣管鏡操作的過程中，我們?nèi)〉昧艘恍┏煽?，也積累了不少經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報告如下。

1 從熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)開始培養(yǎng)立體定位能力

支氣管鏡操作通常要經(jīng)鼻腔進(jìn)入氣管，順利通過鼻道到達(dá)咽腔而不損傷鼻腔黏膜是支氣管鏡成功操作的第一步。我們通常會使用解剖模型及圖譜為學(xué)員講解鼻腔內(nèi)上、中、下鼻甲以及位于各鼻甲外下方的上、中、下3個鼻道，指出容易出血的黎氏動脈叢的位置，使初學(xué)者了解各鼻道走行特點(diǎn)，在操作中首選下鼻道到達(dá)咽腔，無法通過時也可選擇中鼻道。如果下鼻道及中鼻道都很狹窄，支氣管鏡無法通過時，則需改用經(jīng)口途徑。經(jīng)口進(jìn)行支氣管鏡操作過程中，我們會指導(dǎo)學(xué)員囑患者抬高下頜，充分暴露咽腔，以利于支氣管鏡通過。

順利通過聲門是支氣管鏡操作的“第二關(guān)”，初學(xué)者最容易在這里停滯不前。年輕、緊張的患者以及吸入麻醉欠佳的患者往往咳嗽和吞咽反射非?；钴S，初學(xué)者常?？吹铰曢T開放時將支氣管鏡向前推送，但因速度慢及距離偏遠(yuǎn)使支氣管鏡前端在前進(jìn)過程中剛好碰到關(guān)閉的聲門，如此兩三次后患者出現(xiàn)心率及血壓明顯升高，導(dǎo)致操作暫時終止。幾乎每個支氣管鏡操作的初學(xué)者都曾經(jīng)歷過類似的失敗。針對這種情況，我們通常先用解剖模型讓初學(xué)者熟悉喉的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對會厭及聲門有初步的感性認(rèn)識，然后讓學(xué)員觀看會厭和聲門在支氣管鏡下的表現(xiàn)及在呼吸運(yùn)動過程中的周期性變化。當(dāng)學(xué)員準(zhǔn)確掌握上述結(jié)構(gòu)特點(diǎn)后，讓學(xué)員觀摩在實(shí)際操作過程中學(xué)習(xí)挑起會厭的要領(lǐng)，以及如何根據(jù)患者呼吸過程中聲門的開閉選擇合適的時機(jī)通過聲門。在此過程中強(qiáng)調(diào)患者呼吸配合的重要性，即:支氣管鏡的前端靠近聲門，指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律呼吸，在患者深吸氣的短暫瞬間將支氣管鏡前端通過張開的聲門送入氣管。必要時局部使用利多卡因進(jìn)行麻醉，以消除患者過于強(qiáng)烈的反應(yīng)。有時為了轉(zhuǎn)移患者注意力，可以和患者做些簡單的溝通以消除其緊張情緒。

進(jìn)入氣管后則進(jìn)入支氣管鏡操作的“第三關(guān)”，即正確定位。對初學(xué)者來說，鏡下觀看支氣管的開口如同迷宮一般，如何正確識別與判斷支氣管開口成為支氣管鏡檢查與治療最重要的部分，尤其是當(dāng)病灶位于支氣管遠(yuǎn)端時，支氣管鏡無法直視，定位錯誤可能直接導(dǎo)致檢查或治療的失敗。在指導(dǎo)初學(xué)者學(xué)習(xí)鼻腔、聲門的解剖結(jié)構(gòu)的同時，我們會指導(dǎo)學(xué)員有針對性地學(xué)習(xí)胸部斷層解剖和胸部CT圖譜，指導(dǎo)學(xué)員培養(yǎng)與建立氣管支氣管立體解剖思維，熟練掌握左側(cè)2支、右側(cè)3支葉支氣管，左側(cè)8支、右側(cè)10支的段支氣管開口，以及每個支氣管開口的特點(diǎn)及常見變異。讓學(xué)員對應(yīng)于胸片或胸部CT顯示的病灶能夠在短時間內(nèi)準(zhǔn)確判斷其所在的支氣管，即準(zhǔn)確地進(jìn)行定位。學(xué)員通過胸部影像學(xué)資料與支氣管鏡下所見進(jìn)行對比，可以快速提高定位診斷的能力。我們通常在操作前讓學(xué)員讀片，判斷病灶局部解剖部位，告知其正確與否，然后讓學(xué)員操作，使學(xué)員印象更加深刻。

2 合理采集標(biāo)本

支氣管鏡兼具診斷和治療作用。在以診斷為主要目的的操作過程中，標(biāo)本的采集尤為重要。對于管腔內(nèi)可窺見的包括腔內(nèi)生長型、管壁浸潤型等病變，可通過刷檢、抽吸及鉗夾等方式收集標(biāo)本。初學(xué)者對于刷檢及抽吸很容易掌握，但對于活檢鉗的使用則相對較難掌握，尤其對于血供豐富的病變，一旦視野變得模糊就很難再進(jìn)行取材。我們的經(jīng)驗(yàn)是先讓初學(xué)者在教具上練習(xí)用活檢鉗鉗夾碎紙屑，待學(xué)員掌握較為熟練后再進(jìn)行實(shí)際操作，先易后難，循序漸進(jìn)。對于支氣管鏡難以窺見的病變或肺部彌漫性病變，可通過支氣管肺泡灌洗采集標(biāo)本，這種情況下對病變部位的正確判斷與否直接關(guān)系到診斷結(jié)果，所以在灌洗前必須根據(jù)胸部影像正確定位。在灌洗過程中，要注意盡量減少出血，灌洗液回收量應(yīng)達(dá)到灌洗液的30%～40%，以免標(biāo)本不合格。通常多種采樣方法聯(lián)合使用的診斷陽性率明顯高于單一方法［1］，所以培養(yǎng)學(xué)員盡可能使用兩種或兩種以上的方法收集標(biāo)本，以最大限度獲得陽性標(biāo)本。

3 操作中關(guān)心患者感受

由于我們面對的是患者，在操作過程中我們必須時刻注意患者的感受，注意患者的心率、血壓及血氧飽和度變化，留意患者的不適反應(yīng)，以最大限度保證患者安全，這對于提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛也具有重要意義。對于有支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病的患者，操作過程中需觀察有無呼吸困難加重表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促或喘息，立即終止操作，必要時吸入支氣管擴(kuò)張劑;對于有高血壓、冠心病的患者，術(shù)前需告知患者服用相應(yīng)的藥物，以免術(shù)中出現(xiàn)血壓或心率改變甚至心絞痛發(fā)作;對于有糖尿病的患者，告知患者術(shù)前禁食的同時也要特別告知患者停用相應(yīng)時段的降糖藥或胰島素，以免出現(xiàn)危及生命的低血糖;對于咯血患者，如果鏡下看到突出于黏膜表面的結(jié)節(jié)，表面較光滑，有時可看到搏動，應(yīng)當(dāng)想到Dieulafoy病的可能，以免因活檢導(dǎo)致致命性的大出血［2］。

在培訓(xùn)過程中，我們重視對學(xué)員承受挫折的心理教育，使學(xué)員對可能遇到的困難和挫折有充分的心理準(zhǔn)備［3］。操作過程中要杜絕心浮氣躁，避免因粗暴操作，增加患者的安全風(fēng)險。

4 準(zhǔn)確描述鏡下所見

除動手能力外，對鏡下所見準(zhǔn)確而精煉的描述也是必不可少的培訓(xùn)內(nèi)容，一份支氣管鏡報告凝聚的是成功的操作、對良惡性病變的正確判斷以及操作者的經(jīng)驗(yàn)。初學(xué)者對于病變的描述往往不夠詳盡和精確，針對這種情況，我們制作了相應(yīng)內(nèi)容的課件對學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，讓學(xué)員學(xué)習(xí)各種鏡下改變對應(yīng)的描述方法。培訓(xùn)中我們通常讓學(xué)員先出報告，然后對報告中存在的不夠確切的部分進(jìn)行修改，力求描述完整精確，以加深學(xué)員的印象。支氣管鏡教學(xué)需要教和學(xué)雙方的共同努力，學(xué)員在經(jīng)過較長時間的摸索、練習(xí)之后才能做到熟練地操作。只有具備良好的動手能力、正確的立體定向思維、扎實(shí)的基本功才能做到有的放矢，并保障操作成功。

［1］龍聯(lián)文.組織活檢與纖維支氣管鏡刷片對肺癌診斷的價值分析［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2012，20(7):101.

［2］胡海洋，辛 華，徐恩斌，等.支氣管Dieulafoy病致大咯血一例［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9(5):544－545.

［3］何海龍，王來根.在手術(shù)學(xué)教學(xué)中加強(qiáng)挫折教育［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16(2):119.