1例中風后痙攣性癱瘓患者的中醫(yī)護理體會※

劉 梨 余艷蘭 廖若夷 張月娟

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，長沙410007）

1例中風后痙攣性癱瘓患者的中醫(yī)護理體會※

劉 梨 余艷蘭 廖若夷 張月娟*

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，長沙410007）

痙攣性癱瘓；中風；中醫(yī)護理

痙攣性癱瘓是腦卒中后患者一個最重要的損害，主要是由于上運動神經(jīng)元受損后引起的牽張反射亢進所致，表現(xiàn)為偏癱側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高。痙攣可以導(dǎo)致肌肉短縮、姿勢異常、疼痛和關(guān)節(jié)攣縮。由于攣縮會限制受累關(guān)節(jié)的活動，引起疼痛，所以會妨礙康復(fù)并限制患者恢復(fù)的潛力。痙攣的患者目前主要的治療方法有針刺治療、中藥治療和康復(fù)治療［1］，同時，良好的中醫(yī)護理方案對病人痙攣的緩解和肌張力的恢復(fù)也起著重要作用。本文報道一例缺血性中風痙攣性癱瘓的中醫(yī)綜合護理體會。

1 病例

患者肖某某，男，70歲，因“突發(fā)意識不清伴右側(cè)肢體乏力1天”由急診于2012年12月11日14時入院?，F(xiàn)病史：患者家屬代訴患者11日11點左右無明顯誘因在沙發(fā)上坐著休息時突然出現(xiàn)神志不清，呼之無反應(yīng)，言語不利，雙側(cè)肢體活動不利，以右側(cè)明顯；飲水嗆咳，口臭，納一般，寐尚可，小便頻急，大便6日未解。急診科擬以“左側(cè)顳額葉，顳葉大面積腦梗塞急性期”收住我科。既往有高血壓、糖尿病、痛風。無飲酒、無服用藥物等，有吸煙史。?？茩z查：右側(cè)上肢肌力0級，右下肢肌力2＋級，左上肢肌力4級，左下肢肌力4級，四肢肌張力增高，以右側(cè)明顯，腱反射＋＋，克氏征（-），巴氏征（-）。輔助檢查：顱腦CT：①雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞；②腦白質(zhì)脫髓鞘病變并腦萎縮。初步診斷：中醫(yī)診斷：缺血性中風中臟腑（急性期），辨證為痰熱阻絡(luò)；西醫(yī)診斷：左側(cè)顳額葉，顳葉大面積腦梗塞急性期。

患者入院后，中醫(yī)根據(jù)辨證結(jié)果以標本兼顧為治療原則，治以化痰通絡(luò)，通腑清熱。中藥湯劑用化痰通絡(luò)湯等方加減，配合中成藥舒血寧注射液、三七皂苷制劑活血通絡(luò)；大黃膠囊通便及對癥支持治療。

西醫(yī)予以依達拉奉注射液清除氧自由基，七葉皂苷鈉凍干粉針、甘油果糖氯化鈉、甘露醇注射劑降顱內(nèi)壓防治腦水腫，小牛血清去蛋白注射液營養(yǎng)神經(jīng)，泮托拉唑粉針劑護胃，頭孢拉定凍干粉針抗感染及能量合劑補液支持治療等。經(jīng)積極治療后，患者神志清醒，辨證為風痰阻絡(luò)證。

針刺治療：采用醒腦開竅針法。主穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交；輔穴：極泉、尺澤、委中、風池、完骨、天柱。上肢痙攣取患側(cè)肩髃、合谷、上八邪、阿是穴；下肢痙攣取患側(cè)陽陵泉、足三里、丘墟透照海。

康復(fù)治療：抑制肢體的痙攣模式，放松肢體，做關(guān)節(jié)被動鍛煉，再逐步增強肌力。

2 痙攣的護理

2.1 生活起居護理起居有常，適當活動，避免過勞；患者應(yīng)安排在背陰涼爽的房間。保持病室整潔，物品擺放有序，設(shè)施設(shè)備安全適用。保持病房光線充足，地面平坦、干燥，地面潮濕時設(shè)防滑警示牌。識別跌倒的高?；颊卟⒂枰灾攸c防范。做好健康宣教，增強患者及家屬的安全防范意識。

2.2 飲食指導(dǎo)飲食宜清熱化痰之品，如黑大豆、藕、茄子、鯉魚等，食療方：鯉魚赤豆陳皮湯、玉米黑豆粥。忌食肥甘厚膩生痰之品如羊肉、牛肉、狗肉、辣椒等。

2.3 情志調(diào)理病室宜安靜，光線柔和，避免噪聲、強光等一切不良刺激；入睡困難，煩躁不安時睡前按摩涌泉穴10次。多與患者溝通交流，了解其心理狀況，給予精神安慰，增加康復(fù)信心。指導(dǎo)患者保持心態(tài)平和，可采用言語開導(dǎo)、音樂療法、移情法緩解恐懼、焦慮、悲觀情緒。并避免不良情志刺激，使患者保持情緒穩(wěn)定，增強治療疾病的信心。后期告知患者，語言、肢體功能恢復(fù)需要較長時間，需克服急躁、焦慮、恐懼等不安情緒，耐心接受治療，堅持言語訓(xùn)練和肢體功能鍛煉。

2.4 內(nèi)服中藥護理遵醫(yī)囑在辨證施治的基礎(chǔ)上，選用舒筋活絡(luò)、活血化瘀等藥物，注意觀察服藥后的療效與反應(yīng)。中藥湯劑宜溫服，飯前1小時服用，服藥后2小時忌食生冷，辛辣和油膩之品。中成藥宜飯后半小時服用，以減少對胃黏膜的刺激，服藥期間進食宜清淡易消化，忌食辛辣、生冷滋膩、海腥發(fā)物之品。

2.5 注射給藥護理根據(jù)醫(yī)囑可選用具有活血化瘀作用的中藥注射劑靜脈滴注，如丹紅注射液等。用藥前全面評估藥物性能及患者身體情況，如有無心臟病史、肺部疾病史、糖尿病史、過敏史，血標本的檢驗指標，注射部位皮膚情況，血管彈性等。用藥時應(yīng)加強巡視，滴速不宜太快，注意觀察藥物療效和用藥后的不良反應(yīng)，及時向醫(yī)生反饋。中藥注射劑應(yīng)單獨使用，與西藥注射劑合用時前后用生理鹽水沖凈管路中的藥液。

2.6 常見癥狀／證候施護患者臨床癥狀：半身不遂，手足拘急，舌強語謇，肢體麻木，頭暈?zāi)垦?。舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。

2.6.1 半身不遂

（1）觀察患側(cè)肢體的感覺、肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度和肢體活動的變化。

（2）加強對患者的安全保護，如床邊上床擋，防止墜床摔傷，每日用溫水擦拭全身1～2次，按摩骨隆突處和經(jīng)常受壓部位，促進血液循環(huán)預(yù)防壓瘡發(fā)生等。

（3）協(xié)助康復(fù)醫(yī)師進行良肢位擺放，經(jīng)常觀察并及時予以糾正，指導(dǎo)并協(xié)助病人進行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動運動，注意患肢保暖防寒。

（4）遵醫(yī)囑穴位按摩，取穴（均為患側(cè)）：上肢：極泉、尺澤、肩髃、合谷等；下肢：委中、陽陵泉、足三里等［2］。

（5）遵醫(yī)囑艾條灸，取穴（均為患側(cè)）：上肢：極泉、尺澤、肩髃、合谷等；下肢：委中、陽陵泉、足三里等［2］。

（6）遵醫(yī)囑中藥熏洗：在辨證論治原則下給予具有活血通絡(luò)作用的中藥局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次。

（7）給病人及家屬講解患肢活動的重要性。教會病人和家屬肢體被動運動鍛煉和翻身的技巧，促進肢體早日康復(fù)。

2.6.2 手足拘急

（1）觀察手足痙攣的程度、持續(xù)時間。

（2）加強對患者的安全保護，如床邊加用床欄，必要時予以適當約束以免墜床及摔傷等。

（3）協(xié)助康復(fù)醫(yī)師進行良肢位擺放，痙攣肢位的擺放保持肢體功能位置，注意患肢保暖防寒，避免被褥過重或太緊等。每2小時更換體位1次，更換體位要按良肢位要求正確擺放。

（4）重視患側(cè)刺激：應(yīng)盡可能地使患側(cè)在白天自然地接受更多的刺激，如家屬與患者交談時應(yīng)握住患側(cè)手；施加感覺刺激時，必須防止刺激造成的痙攣加重，盡量不在患肢靜脈輸液，慎用熱水袋、熱敷等。

（5）遵醫(yī)囑穴位按摩，取穴（均為患側(cè)）：上肢：極泉、尺澤、肩髃、合谷等；下肢：委中、陽陵泉、足三里等。配合做痙攣肢體被動活動，防止關(guān)節(jié)僵硬、畸形［2］。

（6）遵醫(yī)囑艾條溫灸，取穴（均為患側(cè)）：上肢：極泉、尺澤、肩髃、合谷等；下肢：委中、陽陵泉、足三里等［2］。

（7）遵醫(yī)囑皮膚針叩刺：叩刺痙攣劣勢側(cè)，緩解肌肉痙攣狀態(tài)。

2.6.3 吞咽困難

（1）協(xié)助醫(yī)師于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估，觀察吞咽困難程度。

（2）進行營養(yǎng)及水分補給的評價，定期監(jiān)測患者體重變化。

（3）保持環(huán)境安靜、舒適，減少進餐時分散注意力的干擾因素，如關(guān)閉電視、收音機等，指導(dǎo)病人進餐時不要講話，防止誤吸。

（4）患者輕度吞咽障礙，以攝食訓(xùn)練和體位訓(xùn)練為主。如采用改變食物性狀和采取代償性進食方法如姿勢和手法等改善患者吞咽狀況，一般先用糊狀或膠狀食物進行訓(xùn)練，少量多次，逐步過渡到普通食物。

2.6.4 肢體麻木

（1）觀察肢體麻木程度和肢體活動度、感知情況。

（2）加強安全防護，如剪短患者指甲，床邊上護欄，必要時予約束帶。不宜使用熱水袋，如需使用溫度應(yīng)低于55℃防止燙傷。必要時協(xié)助翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生等。

（3）遵醫(yī)囑患肢按摩：按摩患側(cè)肢體以舒筋活絡(luò)。

（4）遵醫(yī)囑中藥熏洗：在辨證論治原則下給予具有活血通絡(luò)的中藥局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次。

2.6.5 眩暈頭痛

（1）觀察眩暈發(fā)作的次數(shù)、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀等。遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，若出現(xiàn)血壓持續(xù)上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊等變化，及時通知醫(yī)生，做好搶救準備。

（2）向患者講解發(fā)生眩暈的病因、誘因，指導(dǎo)患者避免誘因的方法，如自我調(diào)適，保持心理平衡，避免焦躁急怒等不良情緒刺激，改變體位時動作緩慢，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動作，防止摔倒。

（3）眩暈發(fā)作時應(yīng)臥床休息，頭部稍抬高，嘔吐時取側(cè)臥位，做好口腔護理。保持室內(nèi)安靜，空氣流通，光線調(diào)暗，避免光刺激。安慰患者，多做解釋工作以消除患者緊張情緒。

（4）遵醫(yī)囑穴位按摩：取穴百會、太陽、風池、內(nèi)關(guān)、曲池等，每日4～5次，每次30分鐘。

（5）遵醫(yī)囑耳穴貼壓：取穴神門、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等，每日按壓3～5次，每次3分鐘，隔日更換一次，雙耳交替。

（6）遵醫(yī)囑穴位敷貼：取穴雙足涌泉穴，每日1次。

3 結(jié)果

住院91天后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院時，患者神志清楚，言語不能較前好轉(zhuǎn)，未惡心嘔吐，癱瘓在床，神志清醒，面色尚可，飲食正常，睡眠一般，大便溏，小便清亮黃色。查體：T：36.8℃，BP：120／70mmHg，形體消瘦，稍能言語幾個字，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接、間接對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中。頸軟。雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心率84次／分，律齊，未聞及明顯雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢不腫。

右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，左上肢肌力5級，左下肢肌力5級，四肢肌張力明顯降低，以右側(cè)肌張力降低明顯，四肢腱反射正常，克氏征（-），巴氏征（-）。

4 體會

中風后痙攣性癱瘓可歸屬于中醫(yī)學“筋病”“痙證”的范疇。中醫(yī)認為，中風后痙攣性癱瘓狀態(tài)是因左右陰陽失衡引起?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“左右者，陰陽之道路也?！敝酗L后癱瘓者因痰瘀痹阻，脈氣失調(diào)，“左盛則右病，右盛則左病”（《素問·繆刺論》），左右邪正盛衰失調(diào)，陰陽失衡，左或右發(fā)病致偏癱［3］。

本中醫(yī)護理方案的主要特點有二，一是內(nèi)容全面，從生活起居、飲食指導(dǎo)、情志調(diào)理、中藥護理、癥狀護理等多方面進行施護；二是中醫(yī)特色突出，護理的每一個方面均針對風痰阻絡(luò)這一證型進行護理，并運用了多種中醫(yī)特色護理技術(shù)，如中藥熏洗、耳穴貼壓等，尤其是穴位按摩，對患者痙攣程度的改善和肢體肌力的恢復(fù)，效果明顯。

穴位按摩是中醫(yī)學一種傳統(tǒng)的治療方法，中醫(yī)學認為人體是一個有機的整體，人與外界環(huán)境也是一個有機聯(lián)系的整體系統(tǒng)，這個整體的形成，經(jīng)絡(luò)和腧穴就是其重要的生理基礎(chǔ)。穴位按摩，通過腧穴、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，具有疏通經(jīng)脈，調(diào)節(jié)臟腑氣血，平衡陰陽，減輕和延緩受損部位的病理損害，改善微循環(huán)，促進神經(jīng)功能恢復(fù)和神經(jīng)再生之功效［4-5］。

本文結(jié)果表明運用綜合性中醫(yī)護理方案進行中風后痙攣性癱瘓康復(fù)護理，能更有效地促進患者各方面能力的康復(fù)，從而提高患者的生存質(zhì)量。但是對于方案中是哪些措施起關(guān)鍵作用，還有待于進一步進行臨床對比觀察研究。

［1］國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司．中風后痙攣性癱瘓中醫(yī)臨床路徑．24個專業(yè)105個病種中醫(yī)臨床路徑［S］．2011：185-186．

［2］國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司．中風后痙攣性癱瘓中醫(yī)診療方案．24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案［S］．2011：184-185．

［3］張志強，譚吉林，楊楠，等．祖國醫(yī)學對卒中后痙攣性癱瘓的認識［J］．科技信息，2009，（1）：773．

［4］張雯，楊蓉，吳衛(wèi)青，等．從經(jīng)絡(luò)研究談中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)的發(fā)展［J］．中國康復(fù)，2005，8（4）：240-241．

［5］黃龍祥．經(jīng)絡(luò)學說的理論結(jié)構(gòu)與科學內(nèi)涵［J］．中醫(yī)雜志，2002，43（10）：746-748．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.080

1672-2779（2013）-20-0117-03

楊 杰

2013-08-13）

湖南省中醫(yī)藥科研計劃項目［No：2012151］

*通訊作者