馬建偉主任中醫(yī)師診治慢性腎功能衰竭經(jīng)驗

徐春華 馬建偉

（1貴州省貴陽中醫(yī)學院2009級研究生，貴陽550002；2空軍總醫(yī)院中醫(yī)科，北京100142）

馬建偉主任中醫(yī)師診治慢性腎功能衰竭經(jīng)驗

徐春華1馬建偉2*△

（1貴州省貴陽中醫(yī)學院2009級研究生，貴陽550002；2空軍總醫(yī)院中醫(yī)科，北京100142）

慢性腎功能衰竭；中醫(yī)；馬建偉

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）所致進行性腎功能衰竭所表現(xiàn)出的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征［1］。我國近年的流行病學調(diào)查資料顯示，CKD的年發(fā)病率為2‰～3‰，每年每百萬人口約有300人死于腎衰竭［2］。

馬建偉主任醫(yī)師是空軍總醫(yī)院中醫(yī)科主任，對于診治慢性腎功能衰竭有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸隨師侍診，得以聆聽教誨，受益良多?，F(xiàn)將其治療該病的經(jīng)驗總結于下。

1 病因病機

馬老師認為慢性腎功能衰竭的病位主要在脾腎，病理性質(zhì)為本虛標實，本虛以脾腎兩虛為主，標實為濕熱內(nèi)蘊，瘀血阻絡，風邪侵擾，濁毒內(nèi)聚。

1.1 脾腎兩虛為基本病機中醫(yī)學將慢性腎功能衰竭歸屬于“水腫”“腎風”“嘔吐”“關格”等范疇。馬老師認為本病病位在腎，涉及脾、心、肺、胃等多個臟腑，病機復雜，病情多變。脾腎兩臟關系密切，脾陽的健運有賴于腎陽的溫煦，腎臟所藏之精需后天水谷精微的滋養(yǎng)，二者在維護機體水液代謝方面起著協(xié)同作用，病理上相互影響。脾為后天之本，氣血生化之源，主宰運化、升清、統(tǒng)攝，為水液代謝的樞紐。脾胃虛弱，運化水液的功能失常，水液不化，則導致不能“水精四布，五經(jīng)并行”，必然導致水液在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生水濕痰飲、濁毒等病理產(chǎn)物。腎為先天之本，為人體元陰元陽之所在。腎為水臟，具有主持水液的功能，腎陽的氣化是全身水液代謝的原動力，也是人體代謝產(chǎn)物排出體外的必經(jīng)之道。如果腎陽的氣化功能失常，就會影響水液代謝和分清泌濁的正常進行，導致濕濁內(nèi)留，清濁相混，乃至化熱生毒，生風動血，痰熱內(nèi)生，濁瘀互結，蒙神閉竅，傷害五臟，出現(xiàn)慢性腎功能衰竭一系列臨床癥狀。

脾運化水液，須賴腎氣的蒸化及腎陽的溫煦；腎主水液代謝，又賴脾氣及脾陽的協(xié)調(diào)和制約，脾腎任何一臟發(fā)生病理改變，都勢必影響到另一臟正常生理功能的發(fā)揮。因此馬老師認為，脾腎虛衰是慢性腎功能衰竭的基本病機。

1.2 水濕停阻濕熱膠結是疾病遷延難愈的病理基礎脾腎虧虛，脾虛不能運化水濕，腎虛不能蒸騰水液，影響水液代謝和分清泌濁的正常進行，導致濕濁內(nèi)留，清濁相混，水液代謝異常，故水濕停滯為其常見病理表現(xiàn)。內(nèi)蘊之水濕，郁久化熱，而成濕熱，濕熱郁久膠結于腎，阻滯腎絡，損耗腎精，使腎失于滋養(yǎng)，虛損更甚。由此可見，濕熱膠結是疾病遷延難愈的病理基礎。

1.3 瘀血是疾病發(fā)展的促進因子《素問·痹論》曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通”，葉天士認為“久病氣血推行不利，血絡中必有瘀凝”，提出“初病在氣，久病入絡”。王清任認為“久病入絡為血瘀”?！堆C論》中說：“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”。在慢性腎功能衰竭病程中，瘀血的產(chǎn)生與脾腎兩虛，水濕停阻，濕熱膠結病機特點直接相關。脾腎氣虛則推動血液運行能力減退，導致氣虛血瘀。而濕熱、水飲有形之邪阻滯氣機，血運不暢，是瘀血產(chǎn)生的另一大因素。血不利則為水，因此血瘀加重水腫，水腫反過來又阻礙血行。從而導致疾病纏綿難愈，可以說瘀血因素貫穿了慢性腎功能衰竭的全程，是疾病發(fā)展的促進因子。

1.4 風邪作祟是疾病反復加重的主要誘因“風為百病之長”，“風邪上受，首先犯肺”，所以風邪致病常以肺系癥狀為先，風邪易兼夾他邪合而為患，且表氣虛則衛(wèi)外不固，腠理疏松，風邪每易乘虛而襲。風邪又可兼夾寒、濕、熱、燥等邪氣侵犯人體，失治入里，則可損及臟腑。風寒、風熱、風濕之邪夾毒侵襲于肺，多為腎病發(fā)生以及反復發(fā)作的誘因，是為外因。脾腎兩虛為致病的根本原因，是為內(nèi)因。外因通過內(nèi)因而起作用，一方面，脾腎兩虛肺易受風邪侵襲，而多外感之疾；另一方面，脾腎兩虛不能驅(qū)邪外出，風邪內(nèi)蘊久滯而成毒，風毒因虛而內(nèi)陷于腎，使得病邪深伏，入絡入血，又進一步耗傷正氣，虛虛實實，纏綿難愈。故風邪是病情反復的誘發(fā)因素。

1.5 濁毒內(nèi)聚殃及全身馬老師認為“濁毒”是慢性腎功能衰竭的重要病理產(chǎn)物，“濁毒”的產(chǎn)生與腎功能衰竭密切相關，是慢性腎衰病程中出現(xiàn)的特征性病理產(chǎn)物，同時濁毒又是一種致病因素，兼具濕和毒的特征，一方面引起惡心嘔吐，腹脹苔膩等濕濁中阻的臨床特征；另一方面因濁毒的作用而引起五臟衰敗，邪盛病重之證候。疾病日久，濁毒內(nèi)侵五臟六腑，犯及中焦脾胃，脾胃升降失司，則為惡心嘔吐。濁毒射肺，肺宣降功能失司則為喘，凌心則為怔忡，濁毒上犯沖腦，神明蒙蔽，則為昏迷。

2 用藥特點

馬老師診治慢性腎功能衰竭過程中，針對本虛標實證候，治療重在益腎健脾，清熱解毒利濕，活血化瘀通絡貫穿始終，注重外因，重視祛風治療。

2.1 重在益腎健脾以參芪地黃湯為主方加減。方中重用生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津，山茱萸補養(yǎng)肝腎，并能澀精，取肝腎同源之意，山藥補益脾腎，益氣養(yǎng)陰。三藥配合，腎肝脾三陰并補，是為三補，但生地黃用量是山萸肉和山藥之和，故以補腎為主。配以澤瀉利濕而泄腎濁，并減生地黃之滋膩，茯苓淡滲脾濕，助山藥之健運，與澤瀉共瀉腎濁，助真陰得復其位，牡丹皮清泄虛熱，并制山茱萸之溫澀。脾胃為后天之本，腎為先天之本，脾需腎的溫煦，才能正常運行，腎賴于脾的健運，精氣則以旺盛，兩者相互滋生，故補腎之時兼顧補脾。沈金鰲《雜病源流犀燭》“試觀江湖河海，未有不載于土上，行于土中者。故其水得土之沖氣，而足為蛟龍之所潛藏……也可知腎之蟄藏，比籍土封之力”。方中太子參，用以補氣生津。輔以生白術，取補氣健脾，燥濕利水，固表止汗功效。重用生黃芪，常用劑量為50～90g，補氣升陽，益衛(wèi)固表，利水消腫。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，黃芪能增加腎小球濾過膜通透性，改善腎小球功能。黃芪注射液具有擴張血管，對非特異性免疫、體液免疫、細胞免疫均有明顯的調(diào)節(jié)作用，減輕免疫性因素對血管內(nèi)皮的損傷，減少血漿內(nèi)皮素分泌，增加腎血流量，促進機體的恢復［3］。生白術與生黃芪合用，取玉屏風散之意，補氣固表。另一方面，脾屬土，土克水，脾虛則水反侮土，故加用補氣健脾之法，培土制水。

2.2 清熱解毒利濕是祛邪方法是配伍治療的重要環(huán)節(jié)

濕熱不去膠結腎絡，腎絡不寧，無以制水，易導致水濕泛濫。馬老師在臨證中，針對慢性腎功能衰竭濕熱膠結病機，予以清熱解毒，利水滲濕治療。臨床常用蒼術燥濕健脾、祛風勝濕，黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，石韋利尿通淋，萆薢利濕濁。利水滲濕常用豬苓利水滲濕，薏仁米利水滲濕、健脾。配以太子參、生白術，加強利水效果，健脾以制水。

2.3 活血化瘀通絡貫穿治療始終在慢性腎衰病程中，瘀血的產(chǎn)生與脾腎兩虛，水濕停阻，濕熱膠結病機特點直接相關。因此在益腎健脾，清熱利濕之時加用活血化瘀之法。常用水紅花子消瘀破積，健脾利濕。水紅花子為紅蓼果實，實驗證明水紅花子是一種低毒利尿藥。其利尿機理可能是給藥后引起血液膠體滲透壓的增加。使水分大量進入血循環(huán)，導致腎小球濾過量增加，同時抑制了遠端腎小管對水的重吸收所致［4］。同時水紅花子有抗凝血作用［5］。澤蘭活血化瘀、利水消腫，當歸補血、活血，丹參活血化瘀。現(xiàn)代藥理研究證實，丹參可擴張血管，改善腎血流，抑制腎纖維化，抗凝，促進組織修復，減少腎臟凋亡細胞，保護腎臟［6］。同時加用熟大黃少量，取袪濁解毒，活血祛瘀，清瀉濕熱之意。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為大黃可以減少腸道對氨基酸的吸收，使尿素生成減少，另一方面，還抑制蛋白分解，并可促進尿素和肌酐的排泄，故可明顯降低血中非蛋白氮，改善腎小球濾過率。

2.4 注重外因重視風邪由于風性輕揚，風邪上受，首先犯肺。風毒內(nèi)蘊，血絡不通，毒瘀互結，使得病邪深伏，入絡入血，又進一步耗傷正氣，虛虛實實，纏綿難愈。故而祛風除邪非常重要。風藥多辛燥之品，易耗氣傷陰，因此在疏風散邪的同時應適當配伍潤燥藥物。

慢性腎功能衰竭常由風邪而誘發(fā)，因此祛除風邪有所必要。常用牛蒡子發(fā)散風熱，宣肺解毒，蟬蛻、僵蠶發(fā)散風熱、祛風。當歸除了活血作用外，兼有養(yǎng)血功效，取“治風先治血，血行風自滅”，養(yǎng)血祛風。黃芪、生白術配牛蒡子、蟬蛻取玉屏風散之意，祛風益衛(wèi)固表?，F(xiàn)代研究認為，蟬蛻有調(diào)節(jié)免疫、抗過敏、抗變態(tài)反應之功效。

2.5 濁毒上犯殃及全身慢性腎功能衰竭患者后期常伴有各種并發(fā)癥，并發(fā)癥的基本病機為濁毒上犯，侵及五臟六腑，殃及全身。因此我們需要在治療慢性腎功能衰竭的同時，針對并發(fā)癥進行治療?；镜闹委熢瓌t是化濁解毒，同時根據(jù)不同的并發(fā)癥進行針對性的治療。

根據(jù)慢性腎功能衰竭濁毒上犯病機，馬老師在臨床過程中針對濁毒上犯病機加用藥物治療。濁毒犯及中焦，惡心嘔吐，加用小半夏湯溫胃止嘔，降逆化濁，加用溫膽湯、吳茱萸湯以溫補脾腎，和胃降逆。濁毒上犯凌心，出現(xiàn)心悸怔忡，加用丹參活血化瘀。濁毒上犯射肺，出現(xiàn)咳喘，加用桑白皮平喘化痰。濁毒沖腦加用石菖蒲、郁金化濁解毒，醒腦開竅。

3 謹守病機 守方治療

在慢性腎功能衰竭診治過程中，應隨時觀察患者臨床癥狀，定期復查生化指標，觀察舌苔變化。若辨證準確，治療有效，療效確切，應守方治療。慢性腎功能衰竭病程較長，治療時間也相應較長，因此需要守方治療。

3.1 隨證辨治用藥靈驗病中注意合并疾病的治療

在守方過程中，應根據(jù)兼夾疾病適當加減藥物，做到靈活運用，不墨守成規(guī)。同時注意中病即止，以防虛虛實實。

3.2 重視全身病機轉變、傳變規(guī)律、途徑，及時對癥用藥慢性腎功能衰竭多由糖尿病腎病、高血壓、原發(fā)性腎小球腎炎等引起，因此在治療中還需要對原發(fā)病進行診治，同時還需要注意急則治其標，緩則治其本。在慢性腎功能衰竭疾病出現(xiàn)變證時，應及時對癥用藥。由于慢性腎功能衰竭如出現(xiàn)頭暈、頭痛（高血壓），加用滋陰潛陽藥物，天麻、龜板、石決明等。

3.3 驗案舉例患者，女，79歲。首診主訴：口干，口苦，夜尿多，尿急，白天不多，起床時腰酸，尿常規(guī)示：蛋白半定量2＋，尿酮體試驗±，尿蛋白24小時定量608mg。

診斷：糖尿病腎病，慢性腎功能不全，冠心病。

處方：熟地黃10g，山萸肉12g，山藥10g，牡丹皮10g，金櫻子30g，當歸10g，牛蒡子30g，太子參30g，丹參30g，茯苓10g，北沙參30g，石韋30g，萆薢30g，澤蘭10g，莪術10g，澤瀉10g，桑螵蛸10g，生地黃10g，連翹10g，桑寄生15g。14劑。

復診：服用上藥后，夜尿多，3-4次，腰酸，睡覺后腿疼，控制飲食，尿蛋白降低，診舌質(zhì)淡胖，水滑苔，中有黃苔，脈象較弦。

處方：太子參30g，山萸肉12g，山藥10g，牡丹皮10g，茯苓10g，金櫻子30g，當歸10g，牛蒡子30g，丹參30g，北沙參30g，石韋30g，萆薢30g，澤蘭10g，莪術10g，澤瀉10g，桑螵蛸10g，生地黃10g，桑寄生15g，黃連9 g。14劑。

三診：服用上藥后，腰已不酸，大便1天2次，夜尿稍多，白天尿少，易出汗，仍有口干口渴，診舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，右脈細弦，左脈弦。

處方：太子參30g，山萸肉12g，山藥10g，牡丹皮10g，金櫻子30g，當歸10g，牛蒡子30g，丹參30g，茯苓10g，北沙參30g，石韋30g，萆薢30g，澤蘭10g，莪術10g，澤瀉10g，桑螵蛸10g，桑寄生15g，黃連9g，生薏苡仁30g，芡實20g。14劑。

［1］黎磊石，劉志紅．中國腎臟病學［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1269．

［2］陳灝珠，林果為等．實用內(nèi)科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：2187．

［3］丁偉偉，費德升，李玉卿等．單味中藥治療慢性腎炎蛋白尿研究進展［J］．浙江中西醫(yī)結合雜志，2009，8（19）：512-513．

［4］陳方良．水紅花子藥用機理研究［J］．中醫(yī)雜志，1979，（11）：27．

［5］顏正華．中藥學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：584．

［6］李春香，張艷玲，顧連方．丹參對慢性腎衰竭大鼠腎臟細胞凋亡及Fas-Fas L表達的影響［J］．中西醫(yī)結合腎病雜志，2002，3（2）：101-102．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.076

1672-2779（2013）-20-0108-03

吳義紅

2013-08-17）

*通訊作者

△指導老師