張昱運用大劑量黃芪治療腎病蛋白尿的經(jīng)驗

張 秋 張 昱

（1北京市和平里醫(yī)院，北京100013；2中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京100091）

張昱運用大劑量黃芪治療腎病蛋白尿的經(jīng)驗

張 秋1張 昱2△*

（1北京市和平里醫(yī)院，北京100013；2中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京100091）

張昱；腎病蛋白尿；黃芪；加味黃芪赤風湯；名老中醫(yī)

蛋白尿是慢性腎臟病的主要臨床表現(xiàn)，也是診斷和判定腎病療效的重要評價指標。同時，蛋白尿的治療情況也反映了腎臟病的進展及預后。然而，慢性腎臟病病程長，蛋白尿反復難消，且易變生他癥，治療上頗為棘手。張昱主任醫(yī)師家門四代業(yè)醫(yī)，早年師從國醫(yī)大師王綿之教授攻讀博士學位，頗得薪傳，從醫(yī)20余年，博采眾長，學養(yǎng)深厚，以治療各類腎臟病為專長，特別是采用其經(jīng)驗方加味黃芪赤風湯倍用黃芪治療蛋白尿，取得滿意療效。筆者有幸跟隨師學習，做一總結，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)學中無蛋白尿之說，然而大量蛋白從尿中丟失必然會引起水液代謝失常，水谷精微下泄，以致浮腫、氣短、乏力、腰痛、尿濁等癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學中的蛋白與中醫(yī)學中的精氣、精微相類似。中醫(yī)學認為，精氣是構成和維持人體生命的物質基礎，是人體生長發(fā)育和功能活動的物質基礎，大量精微物質從尿中丟失，必然會影響機體的生命活動。五臟藏精氣而不瀉，故滿而不能實。腎，先天之本，主藏精，主水，主納氣。腎主封藏之能，使得精微物質不易下泄。正如《內(nèi)經(jīng)》中言：腎者主蟄，封藏之本，精之處也。精微，既包括來源于父母的先天之精，也包括后天水谷精微及臟腑而來的后天之精，先后天之精都貯藏于腎。腎中藏精氣是機體生命活動之本，對機體各方面的生理活動均起著極其重要的作用。腎中精氣化生為腎陰和腎陽，維持機體陰陽平衡。陰平陽秘，精神乃治。一旦外感六淫、飲食情志、勞欲等傷及腎臟，腎封藏之職缺失，精微物質則從小便中滲出。再者，精微物質的生成、輸布與脾、肺二臟關系密切。脾運化水谷精微，肺宣發(fā)肅降，使得精微布散有道。如若脾肺二臟受損，精微不循其道，腎失封藏，精微從尿中泄出。可見，蛋白尿的形成與肺、脾、腎臟關系最為密切，尤以脾腎二臟為重。腎性蛋白尿常呈慢性發(fā)作，反復發(fā)作，精微物質大量丟失，機體虛損較多，脾腎氣虛型多見。

2 方藥運用

黃芪赤風湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯》下卷，藥物組成：生黃芪二兩，赤芍一錢，防風一錢，功能益氣助陽，活血行滯，祛風通絡。王清任在《醫(yī)林改錯》下卷論黃芪赤風湯云：“治癱腿，多用一分，服后以腿動為準，不可再多……無病服之，不生疾病?？偝鰯?shù)篇，不能言盡其妙。此方治諸病，皆效者，能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除?！睆垘熅衅浞剑J為慢性腎病本虛標實，虛和瘀的病理特點恰巧與此方不謀而合。張師在此基礎上加上金櫻子、芡實、穿山龍、地龍、白花蛇舌草共八味中藥組成加味黃芪赤風湯，健脾補腎，祛風活血。方中重用黃芪，大補元氣，健脾補腎，利水消腫。專補氣乃補氣之圣藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》對于黃芪的論述：“黃芪，味甘，氣微溫，氣薄而味濃，可升可降，陽中之陽也，無毒?！痹鹾霉庞盅裕骸包S芪，治氣虛盜汗并自汗，即皮表之藥，又治膚痛，則表藥可知。又治咯血，柔脾胃，是為中州藥也。又治傷寒尺脈不至，又補腎臟元氣，為里藥。是上中下內(nèi)外三焦之藥。”張師認為，大劑量黃芪培補元氣之力有勢如破竹之勢，直達病所，藥到病除。元氣乃機體的原動力，以腎所藏的精氣為主，依賴于腎中精氣化生?！峨y經(jīng)·三十六難》說：“命門者，……原氣之所系也”，明確指出元氣根于腎。張師臨床治療腎病蛋白尿，經(jīng)常重用黃芪，劑量常從60g、100g、150g依次遞增至200g，他認為，大劑量黃芪能夠充分發(fā)揮其大補元氣之力，元氣循三焦之道布散全身，內(nèi)至臟腑，外達肌表，使正氣旺盛，邪氣則去；另外，方中芡實、金櫻子，益腎固精，健脾止瀉，補固兼收；赤芍、地龍，活血化瘀，通絡全身，驅除瘀阻；防風、穿山龍、白花蛇舌草，祛風活血，利濕解表?？v觀全方，攻補兼施，以補為主，正氣盛，邪不可侵，加之祛風活血，消除病邪。

張師在應用加味黃芪赤風湯治療腎病蛋白尿的過程中，還有一些常用的隨癥化裁，如陽虛明顯者，加用巴戟天、菟絲子，溫腎暖脾；偏陰虛者，生地黃、茯苓、女貞子、旱蓮草；血瘀者，丹參、當歸等；腰痛者，加川懷牛膝、生杜仲補肝腎，強筋骨；水腫明顯者，佐以茯苓、冬瓜皮、車前子等利水消腫；乏力明顯者，加用紅景天、靈芝，健脾益腎；同時，常配伍蟬蛻、蘇葉、僵蠶、鹿銜草、青風藤等祛風藥，搜風驅邪，提高機體免疫力，使邪去正安。

3 病案舉例

患者王某某，男，46歲，北京植物園干部。

2011年4月28日初診?；颊唠p下肢凹陷；水腫，疲乏，小便泡沫多，舌淡紅，苔白膩，脈沉細。尿檢：蛋白（＋＋＋＋），潛血（＋＋），生化：Scr56umol／l，ALB34.2g／l，TCH6.86mmol／l，24h尿蛋白定量7.38g／l。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫。辨證為脾腎氣虛。處方：生黃芪60g，赤芍20g，防風10g，金櫻子30g，芡實30g，白花蛇舌草20g，魚腥草20g，金銀花12g，川牛膝15g，懷牛膝15g，生杜仲20g，丹參30g，川芎15g，生山楂12g，穿山龍30g，地龍10g。7劑，水煎服，日1劑。

二診，患者雙下肢輕度浮腫，體重減輕，舌暗，苔白，脈沉細。24h尿蛋白定量：3.27g。尿檢：蛋白（＋＋），潛血（-）。處方：上方生黃芪加至100g，加烏梢蛇10g，紅景天20g。14劑。

三診，一月后患者復診，諸癥減輕，咽喉不適。24h尿蛋白定量：1.45g，生化：ALB38.7g／l。處方：上方生黃芪加至200g，蟬蛻15g。14劑，水煎服，日1劑。

四診，患者體力可，雙下肢無水腫，小便泡沫減少，納眠可，舌紅，苔白膩，脈沉細。尿檢：蛋白（＋／-），潛血（-），24h尿蛋白定量：0.625g。處方：上方加制何首烏15g，地膚子20g。14劑，水煎服，日1劑。

五診，繼服上方兩周，尿檢：蛋白（-），潛血（-），24小時尿蛋白定量：0.238g。隨訪三個未見復發(fā)。

4 結論

慢性腎病病因、病機較為復雜，蛋白尿反復出現(xiàn)，精微物質大量流失，機體功能受損頗多，多為正氣虧虛為主兼有濕邪和瘀血。其病變過程與肺、脾、腎三臟關系最為密切，脾腎氣虛兼有血瘀型為常見證型。黃芪作為常用中藥，倍受醫(yī)家青睞。黃芪健脾和中，補腎益氣之功效為歷代醫(yī)家所共識。黃芪補氣之圣藥，氣的運化是機體陰陽平衡的關鍵。脾腎二臟乃先后天之本，先天補后天，后天給養(yǎng)先天，脾腎之元氣得以培補，正氣充足，邪不可犯。張昱主任醫(yī)師采用加味黃芪赤風湯倍用黃芪，補腎益氣，健脾利水，祛風活血。張師臨證切中要害，以虛和瘀為突破口，以大劑量黃芪，效專力宏，直達病灶，配和其余諸藥攻補兼施，藥到病除，療效顯著。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.073

1672-2779（2013）-20-0104-02

蘇 玲

2013-08-26）

△指導老師

*通訊作者