流程式教學(xué)法在胃鏡帶教中的運(yùn)用※

莊昆海

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州510405）

流程式教學(xué)法在胃鏡帶教中的運(yùn)用※

莊昆海

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州510405）

內(nèi)鏡室的日常工作較繁重，為提高臨床帶教質(zhì)量，提升學(xué)生的實(shí)際操作能力、臨床思維能力及溝通能力，達(dá)到教學(xué)相長和分類流程教學(xué)的目的，應(yīng)用規(guī)范流程式教學(xué)法，能使帶教過程簡化，提高帶教效率，從而形成胃鏡帶教規(guī)范，值得在臨床中推廣。

流程式教學(xué)法；胃鏡；帶教

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，消化內(nèi)鏡已經(jīng)從單純的診斷手段發(fā)展成為集診斷與治療相結(jié)合的新型診療工具。電子胃鏡檢查作為重要的消化內(nèi)鏡檢查手段之一，在過去幾十年的發(fā)展過程中，逐漸奠定在消化領(lǐng)域診療過程中的地位。熟練掌握胃鏡的基本操作能使內(nèi)鏡下高級技術(shù)的發(fā)揮更加得心應(yīng)手。

我院消化內(nèi)窺鏡室每年的電子胃鏡數(shù)量平均在11000例次左右，并呈逐年上升的趨勢。除了每天的檢查工作外，臨床胃鏡帶教也貫穿于日常工作中。日常的操作若能形成流程及帶教規(guī)范，那將使臨床帶教工作事半功倍，流程式教學(xué)法在胃鏡帶教中的應(yīng)用介紹如下。

1 流程式教學(xué)法的目的

1.1 全面培養(yǎng)學(xué)生的能力通過流程式教學(xué)法旨在提高學(xué)生的溝通能力、實(shí)際操作能力和臨床思維能力。胃鏡檢查的對象是健康體檢者及患者，學(xué)生掌握了在檢查全程中的各流程注意事項(xiàng)，重點(diǎn)在于與患者的溝通，通過不斷的交流溝通，了解患者的病史、臨床表現(xiàn)以及重要的實(shí)驗(yàn)室檢查等，對提高學(xué)生的溝通能力有較大幫助。胃鏡檢查最終的目的是完成檢查，給患者一個(gè)內(nèi)鏡下診斷。檢查的過程中同樣可以采用流程式教學(xué)，從通過咽喉部進(jìn)入食管，到通過賁門進(jìn)入胃內(nèi)觀察，再到通過幽門進(jìn)入十二指腸球部及降段，以及退鏡進(jìn)行各部分的觀察，這整個(gè)過程也需循序漸進(jìn)，在每個(gè)部位如何操作，流程如何都有所講究。通過流程式教學(xué)法可以讓學(xué)生清楚該如何操作內(nèi)鏡，提高他們的實(shí)際操作能力，同時(shí)在這個(gè)過程中通過對比正常人胃鏡下表現(xiàn)，經(jīng)過不斷積累后也可培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和診斷能力。

1.2 提高帶教效率胃鏡室日常的檢查工作較繁重，而作為教學(xué)醫(yī)院，帶教工作也是日常工作的重要組成部分。通過流程式教學(xué)法可使帶教工作流程化，讓學(xué)生清楚地掌握胃鏡檢查前、檢查過程中及檢查后的注意事項(xiàng)，從而提高帶教效率。

1.3 形成胃鏡帶教規(guī)范通過流程式教學(xué)法將胃鏡檢查前的準(zhǔn)備、檢查過程中的注意事項(xiàng)以及檢查后與患者的溝通等通過幻燈片或者流程卡的形式向?qū)W生進(jìn)行展示和帶教，可初步形成胃鏡帶教規(guī)范及入科必讀，對于科室的發(fā)展也大有裨益。

2 流程式教學(xué)在胃鏡帶教中的運(yùn)用

2.1 入科前教育首先，需要給學(xué)生強(qiáng)調(diào)的是兩個(gè)“不傷害”原則，即不傷害患者和不傷害內(nèi)鏡。胃鏡檢查本身是一個(gè)侵入性的、有創(chuàng)的檢查，在看清病變的情況下，盡量減少患者的不適癥狀，盡量減少對患者胃腸粘膜的損傷，即不傷害患者；內(nèi)鏡本身價(jià)格昂貴，需要日常的愛護(hù)和保養(yǎng)，才能延長內(nèi)鏡的使用壽命，亦即不傷害內(nèi)鏡。其次，需要對胃鏡的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥等以及胃鏡檢查的相關(guān)病變表現(xiàn)有初步認(rèn)識。這些內(nèi)容均需進(jìn)行入科教育，從而讓學(xué)生入科后能適應(yīng)內(nèi)鏡室的工作環(huán)境。

2.2 日常實(shí)際操作帶教從取內(nèi)鏡，到病人檢查前的準(zhǔn)備，再到實(shí)際操作，均需形成規(guī)范有效的流程。

首先，是取內(nèi)鏡，應(yīng)注重內(nèi)鏡的保護(hù)，盡量減少對內(nèi)鏡的碰撞，做到輕拿輕放，懸掛內(nèi)鏡時(shí)亦需手法輕巧。

其次，是胃鏡檢查前與病人的溝通，包括既往情況的溝通及人文關(guān)懷。既往情況的溝通包括諸如詢問既往病史，有無心臟及呼吸系統(tǒng)疾患，從而確定能否行胃鏡檢查，是否會誘發(fā)心肺不良事件；詢問有無傳染病史，從而在胃鏡操作中避免觸碰出血，并延長內(nèi)鏡消毒時(shí)間以減少交叉感染可能；詢問有無服用抗凝、抗血小板藥物或活血化瘀中藥，從而確定能否取病理或者切除息肉等腫物；詢問既往是否曾行胃鏡檢查，有無報(bào)告結(jié)果單，是否行病理檢查等，從而在此次胃鏡操作過程中能有針對性地觀察病變，對比病灶變化。人文關(guān)懷即對病人的安撫，患者對于胃鏡檢查常有恐懼心理，特別是初次檢查者。檢查前需多與患者交流以消除患者的不安心理，幫助患者擺好舒適的體位，并在檢查過程中指導(dǎo)患者放松身體，配合檢查。

再次，是實(shí)際的胃鏡操作，根據(jù)胃鏡進(jìn)入的順序，仍可采用流程式教學(xué)。胃鏡操作技術(shù)是整個(gè)教學(xué)中最重要的內(nèi)容，也是每位學(xué)生最關(guān)心的事情。對于初學(xué)者，首先要掌握胃鏡的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及各旋鈕、各部件的位置和作用，并熟悉消化道解剖和生理，了解各種常見疾病的形態(tài)學(xué)變化，如潰瘍、炎癥、腫瘤、手術(shù)后結(jié)構(gòu)改變等，并對常見疾病的內(nèi)鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療有深刻認(rèn)識。學(xué)生來到內(nèi)鏡室工作，先要在旁觀看帶教老師們的每個(gè)操作動作，操作的手、內(nèi)鏡及操作屏幕應(yīng)三點(diǎn)一線進(jìn)行觀察。當(dāng)初學(xué)者開始正式操作時(shí)，應(yīng)先讓學(xué)生只操作檢查全過程的某個(gè)階段，例如電子胃鏡應(yīng)先學(xué)習(xí)通過咽喉部，進(jìn)鏡至食管后，帶教老師接過男鏡繼續(xù)完成檢查，或者學(xué)習(xí)如何進(jìn)入幽門、如何進(jìn)入十二指腸降段等。從而使初學(xué)者養(yǎng)成規(guī)范操作的習(xí)慣。

另外，消化內(nèi)鏡檢查技術(shù)是一個(gè)逐步熟悉的過程，不能急于求成，更不能增加患者的痛苦。為了能處理好學(xué)習(xí)技術(shù)與患者利益的關(guān)系，應(yīng)制定規(guī)范的流程式教學(xué)方案：第一步：熟悉內(nèi)鏡的一般操作流程。讓學(xué)生熟悉內(nèi)鏡器械性能、內(nèi)鏡的消毒和保養(yǎng)，掌握好入科教育內(nèi)容。安排專題講座，并在實(shí)際操作過程中講解各部位的解剖特點(diǎn)及操作的要點(diǎn)、難點(diǎn)。初學(xué)者可用廢舊的胃鏡進(jìn)行實(shí)際操作前培訓(xùn)。第二步：在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下進(jìn)行實(shí)踐操作。教師認(rèn)真講解內(nèi)鏡操作要領(lǐng)，“手把手”教學(xué)，放手不放眼，講評學(xué)生操作過程中的成敗及原因，同時(shí)根據(jù)具體學(xué)習(xí)情況，逐漸增加操作機(jī)會。第三步：學(xué)生開始獨(dú)自操作，帶教老師要矯正不規(guī)范的操作，一旦遇到某些特殊情況如學(xué)生進(jìn)鏡過程中找不到腔、內(nèi)鏡過度扭曲等，老師應(yīng)立即進(jìn)行處理。第四步：學(xué)習(xí)操作技巧，提高病變識別能力。前面幾步的學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握了一定內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)，進(jìn)一步要學(xué)會內(nèi)鏡操作技巧，并了解超聲內(nèi)鏡、小腸鏡等技術(shù)，提高對病變識別能力，發(fā)現(xiàn)早期病變，同時(shí)對內(nèi)鏡下治療技術(shù)如內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下止血等也應(yīng)有所掌握。

2.3 操作后需注意問題內(nèi)鏡操作后最重要的是觀察病人，并與病人的溝通。觀察病人有無劇烈腹痛、腹脹等不適，特別是鎮(zhèn)靜及全麻的病人，需觀察20～30分鐘，待蘇醒后無特殊不適再離開，并交待術(shù)后1個(gè)小時(shí)再進(jìn)食，當(dāng)天不能從事高空作業(yè)，不能開車等。對于鏡下取活檢及切除息肉或腫物的患者，需交待取正式報(bào)告時(shí)間、飲食宜忌及檢查后的注意事項(xiàng)等。

2.4 制作流程圖卡形成帶教規(guī)范由于帶教工作是長期的，一批學(xué)生學(xué)習(xí)后，又會有一批新的學(xué)生進(jìn)入內(nèi)鏡室學(xué)習(xí)。將入科前需注意事項(xiàng)、胃鏡實(shí)際操作流程及檢查后需注意事項(xiàng)制作成流程圖卡，不僅能使學(xué)生更清楚明了地了解步驟和操作流程，還能形成帶教規(guī)范，提高帶教效率，簡化帶教流程。

3 結(jié)論

流程式教學(xué)是將臨床教學(xué)分解成不同階段和任務(wù)，并形成流程進(jìn)行教學(xué)的方法。通過流程式教學(xué)對學(xué)生進(jìn)行胃鏡帶教，能提高帶教效率，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、溝通能力及實(shí)際操作能力，能形成胃鏡的帶教規(guī)范。通過將胃鏡操作的臨床帶教分解為檢查前的準(zhǔn)備，實(shí)際操作時(shí)的注意事項(xiàng)以及檢查后需要注意的問題，這可以使學(xué)生在檢查前明確對內(nèi)鏡的保護(hù)以及對患者的不傷害原則，并注重在操作前與患者的溝通；在檢查過程中將進(jìn)鏡及出鏡順序按照流程式進(jìn)行教學(xué)，可以使學(xué)生明確每一步內(nèi)鏡操作的目的，無多余動作，也盡量減少患者的不適癥狀；而檢查后注重對患者飲食、用藥方面的建議對病情也大有益處。基于流程式教學(xué)法在胃鏡帶教中的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.064

1672-2779（2013）-20-0090-02

蘇 玲

2013-08-15）

※?？瀑Y助項(xiàng)目：國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)學(xué)科及國家臨床脾胃病重點(diǎn)?？瀑Y助項(xiàng)目