中醫(yī)治療慢性腎衰用藥初探

唐 玲

（四川省西昌市涼山州第二人民醫(yī)院，西昌615000）

中醫(yī)治療慢性腎衰用藥初探

唐 玲

（四川省西昌市涼山州第二人民醫(yī)院，西昌615000）

慢性腎衰；中醫(yī)藥療法；補(bǔ)益脾腎；化濕活血

慢性腎功能衰竭是多種慢性腎病進(jìn)行性發(fā)展的最終結(jié)果，是腎科的危重疾病，嚴(yán)重危害患者的身體健康，西醫(yī)將慢性腎功能衰竭分為IV期，即：腎功能不全代償期（I），腎功能不全失代償期（II），腎衰竭期（III），腎衰終未期，即尿毒癥期（IV）［1］。在治療上西醫(yī)主要采取控制原發(fā)疾病及對(duì)癥治療，包括糾正水、電解質(zhì)，酸堿失調(diào)，抗感染，降高血壓，給予患者優(yōu)質(zhì)蛋白，低磷飲食，并保證能量的供給，但疾病發(fā)展至尿毒癥期，多數(shù)患者只能依賴血液凈化等維持生命，因腎源緊缺，高昂手術(shù)費(fèi)用等難題，只有少數(shù)腎衰竭患者可通過(guò)腎移植擺脫此病。因此，延緩腎衰竭的進(jìn)展更具有意義，現(xiàn)代藥理及臨床研究表明：中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎衰竭，更能延緩腎衰的惡化，能改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

慢性腎功能衰竭屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“水腫”“關(guān)格”等范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病程纏綿難愈，本虛證分為脾腎氣虛，脾腎陽(yáng)虛，肝腎陰虛，陰陽(yáng)兩虛；標(biāo)實(shí)分為濕濁證，血瘀證，臨床上脾腎氣（陽(yáng)）虛證為常見(jiàn)，同一證型的慢性腎衰［2］，在不同時(shí)期其本虛及標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)常此消彼長(zhǎng)，如脾腎氣（陽(yáng)）虛型腎衰，在腎功能不全代償期，其受損腎單位＜50%，其血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）能維持在正常水平，臨床常見(jiàn)明顯濕濁、瘀血留滯的癥狀，而以脾腎氣（陽(yáng)）虛為主，故治療時(shí)以補(bǔ)益脾腎為主，兼以利濕化瘀；在腎衰的II、III期，即腎功能不全失代償期及腎功能不全衰竭期，受損腎單位＞50%，血尿素氮、血肌酐明顯升高，體內(nèi)毒素潴留增多，常見(jiàn)脾腎兩虛，濕濁瘀阻，因此，用藥時(shí)補(bǔ)益脾腎與化濕活血并重，在尿毒癥期，酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)均可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，濕濁、瘀血等標(biāo)實(shí)為主癥，因此，治療上以利濕法、活血為主，輔以補(bǔ)脾腎。由此可見(jiàn)，在腎衰不同時(shí)期，首先應(yīng)分清本虛與標(biāo)實(shí)的主次，才能合理遣方用藥，做到有的放矢，達(dá)到預(yù)期效果，縱觀慢性腎衰疾病發(fā)展全過(guò)程，脾腎兩虛、濕濁、瘀血是其因素，筆者試從這三方面討論用藥之道，以供臨床醫(yī)師參考。

1 補(bǔ)益脾腎

1.1 補(bǔ)腎腎為“先天之本”，生命之源，腎主藏精，腎主水。腎主水是指腎中精氣有蒸騰氣化之功能，能調(diào)節(jié)體內(nèi)津液的輸布與排泄，維持體內(nèi)津液代謝的平衡，腎主水功能失常，水濕泛于肌膚，可見(jiàn)浮腫；“關(guān)門(mén)不利”，可見(jiàn)尿少或無(wú)尿；腎精虧虛，而見(jiàn)腰膝酸軟，慢性腎衰，病變?cè)谀I，病程長(zhǎng)，常纏綿難愈，腎臟受損也逐步加重，因此補(bǔ)腎為治療之本，根據(jù)患者腎陰虛，或腎陽(yáng)虛，選用補(bǔ)陰或補(bǔ)陽(yáng)藥物，補(bǔ)腎陰之藥可選用：生地黃、山藥、棗皮、桑椹、枸杞等。補(bǔ)腎陽(yáng)可選用：肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子、補(bǔ)骨脂等。腰膝酸軟，可選用既補(bǔ)腎，又能祛風(fēng)除濕、活血之品，如杜仲、牛膝、狗脊。有些中藥雖不能補(bǔ)腎，但能溫腎，如：附子、肉桂、桂枝、干姜之類，適用于脾腎陽(yáng)虛之水腫。筆者認(rèn)為，從慢性腎病到腎衰，都應(yīng)注重補(bǔ)腎，補(bǔ)腎能保護(hù)腎臟，減少腎損害，延緩腎病發(fā)展。

1.2 補(bǔ)益脾胃健脾助運(yùn)是眾多醫(yī)家治療慢性疾病常用扶正之法，健脾能改善患者倦怠乏力等癥狀，能提高機(jī)體免疫力，有利控制病情。筆者認(rèn)為，對(duì)慢性腎衰患者，補(bǔ)益脾胃，理由有三：①慢性腎衰I、II、III期患者，臨床上常見(jiàn)倦怠乏力，惡心嘔吐，舌苔白膩或黃膩等癥狀。是脾胃虛弱，濕濁內(nèi)阻之表現(xiàn)，正所謂有此癥，用此藥；②脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎兩臟無(wú)論在生理、病理都相互關(guān)聯(lián)，相互影響，脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷和水濕，運(yùn)化水谷精微，為機(jī)體的生理活動(dòng)提供能量，運(yùn)化水濕與肺腎共同調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝，運(yùn)化水濕功能失常，可導(dǎo)致水濕內(nèi)停；③慢性腎衰，雖病變?cè)谀I，但久病之人，脾胃也虛，況且久病需長(zhǎng)期用藥，更須顧護(hù)脾胃，脾胃健運(yùn)，才能為機(jī)體提供充足營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力，服用藥物也易于吸收發(fā)揮作用；反之脾胃衰敗，飲食難進(jìn)，病情常急速惡化，難以控制。

健脾以四君子湯為基本方加減，氣虛明顯者加黃芪、人參；氣陰兩虛者選用西洋參、太子參、麥冬、南北沙參等益氣養(yǎng)陰之品；若脾胃氣滯，脘腹脹滿，可選用陳皮、木香、香附、枳殼等芳香行氣之品；若濕阻中焦，惡心嘔吐，舌苔白膩，可用砂仁、白蔻等溫中行氣化濕之品；濕滯明顯者，可用草果、藿香、厚樸之類；若脾胃虛弱，消化不良，可用炒山楂、焦三仙、雞內(nèi)金等消食健胃藥。

2 化濕活血

濕濁與瘀血同為病理產(chǎn)物，也是致病因素，且可互為因果，在臨床上常相伴出現(xiàn)，在慢性腎衰發(fā)展進(jìn)程中，濕濁瘀血等標(biāo)實(shí)證也是從輕到重，從緩到急的過(guò)程，在尿毒癥期，濕濁、瘀血等標(biāo)實(shí)更是日甚一日，此時(shí)要以祛邪為主，而在慢性腎衰的早、中期，應(yīng)以扶正為主，祛邪為輔，或根據(jù)患者情況，扶正、祛邪并重。

2.1 化濕水濕內(nèi)停，泛溢于肌膚而致水腫，腎蒸騰氣化失常，關(guān)門(mén)不利，而致尿少；濕阻中焦，可致脘腹脹滿，惡心嘔吐；水濕內(nèi)停，也可寒化、熱化，形成寒濕、濕熱。慢性腎衰患者，常見(jiàn)不同程度的水腫，茯苓、豬苓、澤瀉、車(chē)前子為常用的利水滲濕藥。水濕為病理產(chǎn)物，產(chǎn)生水濕的因素有脾腎陽(yáng)虛、氣虛、氣滯等因素，氣虛型水腫，可益氣健脾利水，用四君子湯加黃芪，黃芪、黨參補(bǔ)氣，白術(shù)、茯苓既健脾又利濕，酌加利水滲濕之品；陽(yáng)虛水腫，用附子、干姜、桂枝等回陽(yáng)救逆，溫通經(jīng)脈之類；氣滯型水腫，用木香、檳榔、厚樸等行氣利水之品；肌體、面目、上肢之浮腫，還可用宣肺之法使水濕從汗液中排出，用麻黃、桂枝等藥。臨床上造成水腫也常是多因素，虛實(shí)夾雜，宜辨證論治，選用適宜的方劑和藥物。

寒濕證在慢性腎衰常表現(xiàn)為舌苔白膩，脘腹脹滿惡心，宜選用溫燥之品，如草果、藿香、蒼術(shù)、厚樸。濕熱證則表現(xiàn)為舌苔黃膩、嘔惡、口中穢味、小便黃濁，宜選用清熱利濕之品，如茵陳、滑石、蒲公英、竹茹，如熱重于濕，可用黃芩、黃連、連翹、白花蛇舌草等清熱藥。

中醫(yī)治療慢性腎衰竭大多從瀉下立論，其中大黃的應(yīng)用頻率很高，大黃能瀉下攻積，推陳致新，瀉臟腑濕濁熱毒，還具活血功能?，F(xiàn)代研究表明，大黃具有改善氮質(zhì)代謝的作用，還能抑制腎小球系膜DNA和蛋白質(zhì)的合成，但大黃為大苦大寒之品，且有腹痛副作用，對(duì)體虛、便溏之人未必適用，對(duì)于便結(jié)、舌紅、苔黃膩，濕熱明顯的患者適用，可根據(jù)邪之盛衰，患者體質(zhì)選用生大黃或炙大黃。

2.2 活血“初病在氣，久病在血”，久病則入絡(luò)致瘀，許多研究表明：慢性腎病尚未發(fā)展至腎衰階段時(shí)，腎微循環(huán)已有障礙，且有不同程度的腎小球硬化，系膜增生，腎間質(zhì)纖維化，而臨床無(wú)明顯瘀血癥狀。但瘀血的病理?yè)p害已形成，因此應(yīng)酌加活血化瘀藥，改善腎微循環(huán)，降低腎損害，可選用丹參、桃仁、紅花、山楂等溫和的活血藥，如患者有明顯的瘀血證，可用活血作用強(qiáng)藥物，如三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲(chóng)等。

總之，筆者認(rèn)為，慢性腎衰有虛有實(shí)，寒熱夾雜，虛、濕、瘀是許多疾病的共同特點(diǎn)，補(bǔ)益脾腎，化濕活血是治療慢性腎衰的一種方法，希望對(duì)臨床醫(yī)師有所幫助啟發(fā)。

［1］楊霓芝，王立新，毛煒，等．中醫(yī)藥綜合療法治療慢性腎功能衰竭160例臨床研究［J］．中醫(yī)雜志，2004，45（2）：118-121．

［2］馬繼松，江厚萬(wàn)，儲(chǔ)成志，等．國(guó)醫(yī)大師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研讀錄［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：30-35．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.001

1672-2779（2013）-20-0001-02

吳義紅

2013-08-11）