實(shí)用抗生素過(guò)量處方的分析和處理

倪 蓉

四川電力醫(yī)院，四川成都 610051

抗生素可以說(shuō)在臨床上是消耗量最大、使用范圍最廣、上市的品種最多、更新?lián)Q代最快的藥物。雖然它為我們?nèi)祟?lèi)戰(zhàn)勝許多頑固性疾病提供了強(qiáng)有力的武器，但是就目前而言，抗生素的過(guò)量使用現(xiàn)象已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重，由此而引起的耐藥性和不良反應(yīng)等諸多問(wèn)題不容忽視，并且實(shí)用抗生素也給感染性疾病的預(yù)防和治療也帶來(lái)了很多困難。因此，醫(yī)師藥師應(yīng)該對(duì)這一現(xiàn)象產(chǎn)生足夠的重視，積極主動(dòng)地倡導(dǎo)其使用朝著窄譜、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的方向發(fā)展[1]。

1 實(shí)用抗生素過(guò)量處方的分析

通過(guò)對(duì)使用抗生素的處方的劑量進(jìn)行分析，得知使用抗生素過(guò)量現(xiàn)象非常普遍。藥物的作用強(qiáng)度及其在體內(nèi)的濃度取決于藥物的劑量，在一定限度內(nèi)，藥物的劑量越大，藥物的濃度就會(huì)越高，但是如果藥物的濃度超過(guò)了一定的限度，那么藥物不但不能增強(qiáng)其治療的作用，反而會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)及其毒性。比如，兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，生理特點(diǎn)與成年人有所不同，一般他們的給藥劑量按照其千克體重給藥。60歲以上老年人對(duì)藥物的反應(yīng)程度也與兒童和成年人有所不同[3]，由于受其年齡的影響，如果長(zhǎng)期大量服用此類(lèi)藥物，首先會(huì)對(duì)患者的腸道內(nèi)的有益菌群產(chǎn)生極大的破壞性，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致有益菌群的失調(diào)，從而引發(fā)腹瀉或者消化不良等疾病，如果還繼續(xù)長(zhǎng)期過(guò)量服用抗生素，那么遭受危害的就是患者自身的免疫系統(tǒng)了，這將會(huì)導(dǎo)致患者自身的免疫力急劇下降，缺乏抵抗力，從而使患者自身的身體狀況越來(lái)越差，并且還會(huì)產(chǎn)生極大的耐藥性。但是很多在臨床工作中的醫(yī)師或者藥師對(duì)這種關(guān)聯(lián)性并沒(méi)有比較清晰的感覺(jué)，而是處于模棱兩可的狀態(tài)。雖然抗生素對(duì)于治療當(dāng)前的患者的病痛有著顯而易見(jiàn)的好處，但是它對(duì)于將來(lái)耐藥性變化的可能性則是無(wú)法預(yù)測(cè)的。

抗生素的過(guò)量使用會(huì)加劇對(duì)肝、腎的損害。造成其毒副作用增加，轉(zhuǎn)氨酶升高，粒細(xì)胞減少，過(guò)敏反應(yīng)遲緩等不良反應(yīng)，給患者造成極大不必要的傷害[2]。此外，隨著抗生素的過(guò)量使用，細(xì)菌的耐藥性越來(lái)越高，并且越來(lái)越普遍，然而，細(xì)菌感染的患者比較容易出現(xiàn)多重耐藥性的癥狀。本研究表明近年來(lái)G-菌對(duì)一、二代頭孢菌素類(lèi)抗生素及青霉素類(lèi)抗生素都有著較高且較明顯的耐藥性，而對(duì)三代頭孢菌素類(lèi)抗生素和喹諾酮類(lèi)抗生素的耐藥性逐漸增強(qiáng)。雖然臨床上使用阿米卡星的數(shù)量極其有限，并且它對(duì)G-菌耐藥性相對(duì)較低，但是就這點(diǎn)也不足以說(shuō)明阿米卡星這一藥物對(duì)治療G-菌感染有效。G+菌中金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢唑啉和青霉素有百分之百的耐藥性。在G-菌中，由染色體介導(dǎo)的Ⅰ類(lèi)誘導(dǎo)酶和由質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜D-內(nèi)酰胺酶（ES-BLs）的檢出率明顯有所提高。然而，近年來(lái)喹諾酮類(lèi)抗生素的耐藥性迅速上升與過(guò)量使用抗生素有著密切的關(guān)系。其耐藥機(jī)制有多種可能性，根據(jù)推測(cè)，可能性最大的因素應(yīng)該是與由染色體介導(dǎo)的Ⅰ類(lèi)誘導(dǎo)酶基因突變有關(guān)。因?yàn)樗鼤?huì)引起細(xì)胞膜的通透性下降，并且還會(huì)使與藥物排泄能力相關(guān)的調(diào)控基因發(fā)生改變。為了正確合理地使用抗生素，防止耐藥菌的交叉感染，最為重要的方法就是盡快開(kāi)發(fā)研制出新的抗菌藥物。更為慶幸的是破壞耐藥基因恢復(fù)抗生素的敏感性這一高科技也投入了積極的研究，這將為化解抗生素危機(jī)帶來(lái)光明的前途和希望[4]。

2 實(shí)用抗生素過(guò)量處方的處理

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，這給各個(gè)醫(yī)院使用抗生素定下了“硬杠杠”。

該通知中明確提出，對(duì)于出現(xiàn)使用抗生素類(lèi)藥物超過(guò)常處方3次以上并且沒(méi)有合理理由的醫(yī)師應(yīng)該提出嚴(yán)重的警告，并且要限制他們的限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗生素類(lèi)藥物的處方權(quán)；限制其處方權(quán)以后，仍舊開(kāi)出超常處方并且沒(méi)有合理理由的，必須取消其抗生素類(lèi)藥物的處方權(quán)。藥師沒(méi)有按照規(guī)定來(lái)審核抗生素類(lèi)藥物處方與用藥醫(yī)囑，從而造成嚴(yán)重事故的，或發(fā)現(xiàn)處方不太合理等情況沒(méi)有進(jìn)行干預(yù)并且沒(méi)有合理理由的，應(yīng)當(dāng)果斷地取消其藥物的調(diào)劑資格。取消醫(yī)師的處方權(quán)和藥師的藥物調(diào)劑資格以后，在6個(gè)月之內(nèi)不能恢復(fù)。

對(duì)于實(shí)用抗生素類(lèi)藥物臨床不恰當(dāng)應(yīng)用的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況依法給予警告、整改、暫?；驔](méi)收其處方權(quán)、吊銷(xiāo)其執(zhí)照等處理；構(gòu)成犯罪者，應(yīng)該依法追究其刑事責(zé)任。對(duì)于抗生素類(lèi)藥物臨床不恰當(dāng)應(yīng)用的科室，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況給予警告、整改；問(wèn)題嚴(yán)重者，撤銷(xiāo)其科室主任的行政職務(wù)。對(duì)于抗生素類(lèi)藥物臨床不恰當(dāng)應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況給予警告、整改、批評(píng)等處理；問(wèn)題嚴(yán)重者，應(yīng)該追究其負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

過(guò)量使用抗生素已經(jīng)成為困擾醫(yī)療界的一個(gè)重大難題，我國(guó)應(yīng)該定期對(duì)其進(jìn)行整頓，使廣大的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)合理使用抗生素這一現(xiàn)象產(chǎn)生重視，并且積極主動(dòng)地倡導(dǎo)抗生素的使用朝著窄譜、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的方向發(fā)展。

3 討論

抗生素可以說(shuō)在臨床上是消耗量最大、使用范圍最廣、上市的品種最多、更新?lián)Q代最快的藥物。隨著各種各樣新型的廣譜抗生素的不斷問(wèn)世，雖然它為我們?nèi)祟?lèi)戰(zhàn)勝許多頑固性疾病提供了強(qiáng)有力的武器，但是就目前而言，抗生素的過(guò)量使用現(xiàn)象已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重，由此而引起的耐藥性和不良反應(yīng)等諸多問(wèn)題不容忽視，并且抗生素也給感染性疾病的預(yù)防和治療也帶來(lái)了很多困難。因此，為使抗生素的使用朝著窄譜、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的方向發(fā)展，現(xiàn)提出了以下幾點(diǎn)建議。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)師合理用藥的培訓(xùn)

目前，特別是使用醫(yī)保的那些患者往往比較習(xí)慣于使用抗生素。而抗生素的過(guò)量使用會(huì)引起耐藥性，并且還會(huì)破壞人體的自身免疫系統(tǒng)，還很有可能引發(fā)重度感染，帶來(lái)更為嚴(yán)重的后果。針對(duì)調(diào)查中出現(xiàn)的過(guò)量使用抗生素類(lèi)藥物的情況，建議可以在未來(lái)的培訓(xùn)過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)部分常見(jiàn)疾病合理用藥及不合理用藥兩種相反案例的實(shí)例講解，進(jìn)而有針對(duì)性地扭轉(zhuǎn)醫(yī)師的自身用藥問(wèn)題。還應(yīng)該開(kāi)展對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)工作人員合理用藥的教育工作，定期舉辦講座[5]，發(fā)放宣傳資料，不斷地強(qiáng)化臨床醫(yī)生合理用藥的意識(shí)，規(guī)范醫(yī)務(wù)工作人員的用藥行為，同時(shí)有必要將合理用藥作為醫(yī)療業(yè)務(wù)考核的主要內(nèi)容，以此來(lái)規(guī)范其處方用藥行為，同時(shí)還要注重醫(yī)療職業(yè)的道德教育，提高醫(yī)務(wù)工作人員合理用藥的自覺(jué)性及其責(zé)任感[6]。

3.2 切實(shí)發(fā)揮藥師的重要作用

傳統(tǒng)的藥學(xué)模式主要是提供藥品和保證藥品質(zhì)量，而藥師則主要承擔(dān)藥品的買(mǎi)辦、保存、供給和分配等工作。工作量重，技術(shù)含量低，再加上基層醫(yī)院藥師資歷淺，經(jīng)驗(yàn)少，以至于藥師很難真正地發(fā)揮其監(jiān)督醫(yī)師開(kāi)藥、指導(dǎo)患者用藥的關(guān)鍵作用。

3.3 將抗生素的合理使用作為一項(xiàng)重大的工程來(lái)抓

本研究涉及處方中抗生素類(lèi)藥物的過(guò)量使用問(wèn)題，由此可見(jiàn)抗生素的合理使用是相關(guān)機(jī)構(gòu)合理用藥的重點(diǎn)。根據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)于簡(jiǎn)單的感冒、病毒性的感染以及局部的輕微感染但是無(wú)全身癥狀的患者，不能夠全身使用抗生素。但是目前相關(guān)機(jī)構(gòu)的抗生素使用過(guò)于盲目，而要想達(dá)到抗生素的正確使用，除了加強(qiáng)醫(yī)生的職業(yè)水平和制訂合適的臨床規(guī)范外，還要對(duì)患者進(jìn)行正確用藥的教育，同時(shí)還要加強(qiáng)管理藥品的宣傳銷(xiāo)售。因此，促進(jìn)抗生素正確合理的使用是一項(xiàng)重大的工作。醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)教育，醫(yī)院的管理，法律的嚴(yán)格約束以及患者的配合，數(shù)管齊下方可湊效[7]。

3.4 加大對(duì)抗生素的管理力度

據(jù)估計(jì)相當(dāng)一部分抗生素是患者在沒(méi)有處方的情況下，從藥店買(mǎi)到的。我國(guó)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院以及藥店的抗生素使用的管理力度，對(duì)抗生素的耐藥性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)我國(guó)具體國(guó)情制定相關(guān)的管理辦法和法規(guī)，并且要定期更新國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)治療方針。此外，還應(yīng)該封存耐藥性較高的抗生素的使用，以杜絕后患。

3.5 切實(shí)加強(qiáng)對(duì)廣大人民群眾的宣傳教育

許多患者往往錯(cuò)誤地將抗生素當(dāng)作是能治百病的 “靈藥”，嚴(yán)重缺乏必要的用藥知識(shí)。 針對(duì)這一普遍的現(xiàn)象，國(guó)家應(yīng)該通過(guò)電視、網(wǎng)絡(luò)、廣播以及發(fā)放傳單等方式對(duì)廣大人民群眾進(jìn)行抗生素類(lèi)藥物的基本知識(shí)的普及。另外，醫(yī)生是患者非常重要的藥品知識(shí)來(lái)源，因此，醫(yī)生在為患者進(jìn)行診斷和治療的同時(shí)也應(yīng)該給患者進(jìn)行相關(guān)的藥品知識(shí)的教育[8]，樹(shù)立正確的抗生素消費(fèi)觀，積極倡導(dǎo)廣大人民群眾不自主自行購(gòu)買(mǎi)和使用抗生素。

[1] 佟志清，姜鐵夫，李媛，等.我院2002年門(mén)診使用抗生素處方分析[J].遼寧藥物與臨床，2003，6(4):215.

[2] 任愛(ài)娟，王利峰.不合理使用抗生素的分析與應(yīng)對(duì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(26):381.

[3] 王敏，王濤，王婷婷.從門(mén)診處方看社區(qū)抗生素的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(7):126.

[4] 丁秀芹.抗生素的過(guò)量使用與細(xì)菌耐藥性關(guān)系研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(29):133.

[5] 張麗茹，何靜.對(duì)我院1997—1998年兩年門(mén)診使用抗生素的處方分析[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，1999，17(6):373.

[6] 吳友云，盧航，洪夢(mèng)婕.抗生素使用基本常識(shí)的普及措施討論[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(26):32.

[7] 羅嵇寧，嚴(yán)非，王偉，等.成都、沈陽(yáng)2市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抗生素使用及聯(lián)用情況分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2007，21(5):23.

[8] 孫強(qiáng)，陰佳，閆赟，等.山東和寧夏縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診處方抗生素使用分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(4):57.