腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果及并發(fā)癥防治

王華龍

長春市兒童醫(yī)院，吉林長春 130000

傳統(tǒng)的手術(shù)來進(jìn)行小兒腹股溝斜疝手術(shù)的主要方法，是經(jīng)過患者腹股溝切口，實施疝囊的高位結(jié)扎術(shù)，該手術(shù)方法簡單可靠，但是存在切口缺點，所以會增加患者的的障礙與負(fù)面影響，并且手術(shù)中需要解剖腹股溝管，這種情況下，在分離精索的時候，很可能會對于血管、神經(jīng)與提睪肌產(chǎn)生相對的傷害[1]。伴隨著微創(chuàng)概念和技術(shù)的不斷深入和普及，很多經(jīng)典和傳統(tǒng)的外科手術(shù)開始向微創(chuàng)化技術(shù)發(fā)展，所以腹腔鏡技術(shù)也迅速被應(yīng)用到小兒患者腹股溝斜疝的治療中[2]。自2008年12月—2011年11月，本院對于收治的小兒腹股溝斜疝內(nèi)患者共91例，通過腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，均收到了非常滿意的治療效果，在手術(shù)過程中由于謹(jǐn)慎操作，還有效地避免了各種并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究組共選取自2008年12月—2011年11月本院收治小兒腹股溝斜疝進(jìn)行內(nèi)環(huán)口關(guān)閉手術(shù)的患者一共91例，女性患者為6例，男性患者為85例，患者中年齡最大的為13歲，最小的為10個月，平均年齡為7.13歲。其中，屬于雙側(cè)疝患者共18例，屬于單側(cè)疝患者共55例，合并有隱性疝的患者共18例。手術(shù)以后并發(fā)有陰囊水腫的患者2例，疝復(fù)發(fā)的患者有2例。

1.2 手術(shù)方法

首先對患者使用氯胺酮進(jìn)行麻醉，建立氣腹?fàn)顟B(tài)，在手術(shù)時要將患者的臀部墊高。于臍部的皺褶處和臍旁平臍的3 cm位置，與患側(cè)的內(nèi)環(huán)口體表投影位置，要分別做出直徑為1 cm和0.5 cm以及0.15 cm戳口，在臍皺褶的戳口位置放入腹腔鏡，在臍旁戳口位置放入操作鉗，在通過腹腔鏡找到內(nèi)環(huán)口以后，即在內(nèi)環(huán)口的體表投影的戳口位置，先后刺進(jìn)準(zhǔn)備好的帶線針和針鉤，通過操作鉗輕提腹膜，然后將帶線針與針鉤依次沿腹膜前的間隙逐漸向前推進(jìn)，必須避開精索，然后縫合內(nèi)環(huán)口的外半周腹膜與內(nèi)半周腹膜。在帶線針縫合的時候，需要把縫線帶進(jìn)腹腔內(nèi)，在縫合了內(nèi)環(huán)口的內(nèi)半周腹膜以后，將帶線針順利退出；然后使用針鉤在同一個位置戳孔穿到縫合外側(cè)半周腹膜，然后將縫線帶出，經(jīng)過這樣的操作，內(nèi)環(huán)口就會形成一個荷包型的縫合，將縫線結(jié)縛于戳孔部位的皮下并關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，然后解除機(jī)體氣腹?fàn)顟B(tài)，即結(jié)束手術(shù)。為了預(yù)防出現(xiàn)感染，可以適量地給予患者抗生素口服或者靜脈滴注。

2 結(jié)果

患者的手術(shù)持續(xù)時間為5～8 min?；颊咴谑中g(shù)以后的疼痛癥狀都有所減少，恢復(fù)迅速，在手術(shù)的當(dāng)天就能夠自行的進(jìn)食與排便，患者住院的時間為4～5 d，在手術(shù)以后基本沒有手術(shù)瘢痕。所有患者得到隨機(jī)訪問的時間分別是手術(shù)以后3個月和6個月各1次，之后每年1次；進(jìn)行隨訪的時間為3個月～兩年，全部患者當(dāng)中，有2例在半年以后疾病復(fù)發(fā)，有1例并發(fā)了陰囊水腫癥狀，但是在經(jīng)過保守治療以后，該水腫狀況全部消失。

3 討論

3.1 手術(shù)的安全性

針對小兒的腹股溝斜疝，其實僅僅作簡單的疝囊高位結(jié)扎術(shù)就可以實現(xiàn)?？墒歉构蓽闲别薜酿弈乙话愣急痪鞯母鲗影鼑?，由于動脈與輸精管都在它的后外側(cè)，另外蔓狀靜脈叢在它的前外側(cè)，且提睪肌纖維在其四周圍繞，所以，以往的經(jīng)過腹壁位置的開放型疝囊高位結(jié)扎術(shù)，很有可能會傷害到精索血管和提睪肌及諸多神經(jīng)。在通過運用腹腔鏡下實施內(nèi)環(huán)口的荷包縫扎術(shù)，則要相對安全的多。此種手術(shù)條件下腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)沒有受到破壞，患者精索的血管和神經(jīng)以及提睪肌等就不會受到傷害[3]。與此同時，在腹腔鏡下，內(nèi)環(huán)口的四周的腹壁下的輸精管和血管等能都清晰看到，自戳孔進(jìn)入帶針線與針鉤，并使用提插式的具體縫合，僅僅是縫合了內(nèi)環(huán)口周圍的腹膜就完成了該項手術(shù)。因此，對于內(nèi)環(huán)口周圍的血管和腹壁下血管等都不可能產(chǎn)生損害[4]。至于僅僅一側(cè)是隱性疝的小兒患者，如果采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法，那就必須是在在結(jié)束了一側(cè)斜疝手術(shù)以后，只有等到其對側(cè)也出現(xiàn)了該類癥狀的時候，才能另外實施手術(shù)。在腹腔鏡下則不同，就能夠迅速同時探查到對側(cè)的內(nèi)環(huán)口，并立即實施雙側(cè)部位的手術(shù)，僅僅是需要添加一個直徑大約為0.15 cm的小戳口，所以有著很大的技術(shù)優(yōu)點。本研究組的患者中，小兒隱性疝共有18例，經(jīng)過治療效果滿意。

3.2 手術(shù)的禁忌癥與適應(yīng)癥

除了小兒患者體態(tài)過小，或是因為存在嚴(yán)重的心肺疾病患者而無法耐受麻醉或者實施氣腹等，亦或者是其疝環(huán)太大（直徑大于2 cm）而無法有效實施疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患者，都能夠運用此種手術(shù)方法進(jìn)行治療。

3.3 手術(shù)以后并發(fā)癥的防治措施

本研究組中有2例患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，這和相關(guān)文獻(xiàn)報道[5]比較相似。出現(xiàn)復(fù)發(fā)問題并非是手術(shù)的方法本身存在問題，常常都是因為醫(yī)師經(jīng)驗不足而造成，而且很可能和以下的因素密切相關(guān)。首先是疝環(huán)口的直徑，如果直徑大于2 cm，并且腹膜比較松弛，則若腹膜的活動度很大，那么單純性的進(jìn)行高位結(jié)扎就非常容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)縫合兩圈后再進(jìn)行加固，或者是改用其它的有效方法；其次是患者的年齡問題，如果患者年齡小于10個月，則氣腹和操作的空間就非常有限，造成手術(shù)上的困難，在縫合時就會差強(qiáng)人意；再者就是操作技術(shù)不夠熟練，不能夠嚴(yán)密縫合，從而出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象。穿刺針應(yīng)當(dāng)在腹膜前的間隙內(nèi)進(jìn)行，在內(nèi)外半周縫合的交接位置則不應(yīng)當(dāng)再留下間隙；最后是縫線問題，一般要使用7號絲線或者3.0的可吸收線，以避免手術(shù)過程中對于縫線所產(chǎn)生的損壞，防止在手術(shù)過程中和手術(shù)結(jié)束以后產(chǎn)生斷裂而再導(dǎo)致復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。

如果患者出現(xiàn)陰囊水腫，一般原因是是手術(shù)不當(dāng)阻斷了精索靜脈和淋巴管而造成，主要的表現(xiàn)是陰囊出現(xiàn)水腫和腫痛。在以后治療中可以通過重建側(cè)支循環(huán)系統(tǒng),之后血液就能夠注入至腹壁下靜脈和對側(cè)的精索靜脈，還可以使用舉托陰囊和進(jìn)行理療等相關(guān)措施來進(jìn)行治療[6]。對于輸精管的傷害，在一般情況下沒有任何癥狀，但是部分患者在手術(shù)以后的1個月內(nèi)會突然出現(xiàn)痛性的結(jié)節(jié)，此外，還有很多患者會產(chǎn)生附睪腫大和疼痛，但是大部分都能夠自愈。所以在手術(shù)操作時必須小心謹(jǐn)慎，要認(rèn)真分辨輸精管，以防止出現(xiàn)誤傷而留下手術(shù)的隱患[8]。對于腹壁血管的傷害，一般屬于精索血管和腹壁下血管以及髂外的動靜脈損傷，這些情況只要手術(shù)中謹(jǐn)慎操作，都完全可以避免。

綜上所述，腹腔鏡內(nèi)環(huán)口的關(guān)閉術(shù)，屬于治療小兒腹股溝斜疝的最新途徑，也是現(xiàn)代高科技和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合的成果，有著良好而且廣闊的發(fā)展應(yīng)用前景，該項技術(shù)有著損傷小、手術(shù)時間短，恢復(fù)快，痛苦少，住院周期短以及幾乎沒有手術(shù)瘢痕等諸多優(yōu)點。并且對于雙側(cè)疝患者，僅僅需要在對側(cè)內(nèi)環(huán)口附近位置增加一個直徑0.15 cm的小戳口，就能夠完成該雙側(cè)手術(shù)，而且能夠發(fā)現(xiàn)和同時處理隱性疝，從而有效避免后期再次手術(shù)。雖然也存在一定的并發(fā)癥，但只要手術(shù)仔細(xì)操作，一般都可以避免，所以適合在醫(yī)院推廣與普及。

[1] 羅博文，周元明.國內(nèi)腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝近況[J].中國醫(yī)藥指南，2011（18）：92.

[2] 張震波.腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的臨床應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2009（7）：145.

[3] 齊慶安，王錦波.小兒腹股溝斜疝腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)124例臨床分析[J].實用醫(yī)藥雜志，2011（2）：67.

[4] 陳衛(wèi)東，李正平，張昌慶，等.腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝468例效果觀察及復(fù)發(fā)原因分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2011（1）：31-32.

[5] 龔江波，梅長青，何靜波.簡易腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)87例體會[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2009（2）：15.

[6] 朱應(yīng)昌，陳烈歡，王昆，等.小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的對比研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2010（3）：204.