淺談醫(yī)院復(fù)核評價評審與長效管理機(jī)制

魏 琳 劉濟(jì)生 朱秀琴

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州 215006

顧名思義，醫(yī)院復(fù)核評價與評審是衛(wèi)生行政部門對已確定等級的醫(yī)院，在評審周期內(nèi)進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督等日常動態(tài)管理的主要形式，是履行衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管職責(zé)的重要措施。樹立“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在建設(shè)”的迎評方略，既是復(fù)核評價與評審題中應(yīng)有之義，也是持續(xù)推動醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展的客觀要求。本文以蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院為例，就復(fù)核評價的迎評方略與長效管理機(jī)制作一探討，以求教方家。

1 周密部署安排，扎實有序推進(jìn)

1.1 統(tǒng)一思想認(rèn)識，全員積極參與

通過召開迎評動員大會、專題周會、專題行政辦公會、黨政領(lǐng)導(dǎo)院務(wù)會、科主任會議等布置落實工作，組織中層干部和管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《江蘇省三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》，形成了“人人關(guān)心、人人重視、人人參與”的良好氛圍。

1.2 制定實施計劃，分四階段進(jìn)行

根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳有關(guān)通知精神以及《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》，醫(yī)院制訂了《蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院“三甲”醫(yī)院復(fù)核評價工作實施計劃》，按照《實施計劃》分四階段進(jìn)行，即組織動員階段、自查整改階段、自評落實階段及總結(jié)迎評階段，為復(fù)核評價工作的順利開展進(jìn)行了詳細(xì)而周密地規(guī)劃和部署。

1.3 明確責(zé)任分工，三模自查整改

成立由院長任組長，黨委書記及兩位分管醫(yī)療工作的副院長任副組長，全體院領(lǐng)導(dǎo)任成員的醫(yī)院復(fù)核評價工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)復(fù)核評價工作辦公室，具體負(fù)責(zé)迎評工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、宣傳發(fā)動、自查整改、資料整理、綜合評估等工作?！叭！弊圆楸治迓?，到臨床、醫(yī)技科室現(xiàn)場抽查考核，補知曉廣度、促服務(wù)深度、考技能難度、增監(jiān)管力度，確?！叭住睆?fù)核評價順利通過。

2 提升醫(yī)療質(zhì)量，重在內(nèi)涵建設(shè)

2.1 健全管理組織，落實核心制度

①抓各項醫(yī)療規(guī)章制度的落實，將醫(yī)療核心制度發(fā)布醫(yī)院局域網(wǎng)，并匯編成冊發(fā)至每個科室，供醫(yī)務(wù)人員隨時學(xué)習(xí)。②健全各級管理組織，定期組織召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等會議，并通過醫(yī)院每季一期的科主任培訓(xùn)和科主任會議等探討醫(yī)療基礎(chǔ)管理工作，制定詳細(xì)管理措施。③在院長專題行政查房的基礎(chǔ)上，不斷強(qiáng)化職能科室不定期查房制度，重點檢查首診負(fù)責(zé)制度、疑難危重病例討論制度、三級查房制度、重大手術(shù)討論制度、死亡病例討論制度及急會診等系列制度。

2.2 強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格“三嚴(yán)”管理

由醫(yī)務(wù)處制定并發(fā)布《蘇大附一院關(guān)于“三基”培訓(xùn)的相關(guān)規(guī)定》，規(guī)定全院45周歲以下的臨床醫(yī)師每年必須參加“三基”培訓(xùn)與考核，并明確將醫(yī)師參與“三基”培訓(xùn)的出勤率和考核結(jié)果與其職稱晉升和崗位聘任相掛鉤；分專科和專業(yè)為臨床醫(yī)師訂購了江蘇省衛(wèi)生廳統(tǒng)一編寫的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練指南》，做到人手一冊；開通醫(yī)師“三基”理論網(wǎng)上考試系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)處進(jìn)行實時監(jiān)控，并定期公布各科室考核情況，醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練人人達(dá)標(biāo)。

2.3 建立臨床路徑，實行病種管理

根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和《臨床路徑管理試點工作方案》，我院血液科、骨科和神經(jīng)外科被列入衛(wèi)生部首批試點醫(yī)院名單，率先開展了18個病種的臨床路徑管理試點工作，后又?jǐn)U展到腔鏡科、呼吸內(nèi)科、心胸外科10個病種。醫(yī)院建立臨床路徑專家指導(dǎo)組和臨床路徑質(zhì)控管理組，并頒布《蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床路徑管理試點實施方案》。在江蘇省衛(wèi)生廳組織的對衛(wèi)生部臨床路徑管理試點工作第三次省級評估中,我院以評估得分97.08分的好成績獲得第一名。

2.4 保證治療質(zhì)量，規(guī)范“三合理”

隨著人們對健康意識的普遍提高，老百姓對醫(yī)院提高工作質(zhì)量、降低醫(yī)療費用也提出了更高的要求，積極采取措施加強(qiáng)對醫(yī)療“三合理”尤其是抗生素合理使用的管理。成立合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組，出臺《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)蘇大附一院抗菌藥物臨床合理使用補充管理規(guī)定》，通過門診醫(yī)生工作站對不同級別醫(yī)生各類別抗菌素的使用權(quán)限進(jìn)行設(shè)置；對住院患者，由科主任合理控制抗菌素的使用。

2.5 實行床位管理，確保醫(yī)療安全

明確院長、科主任是醫(yī)院、科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人。大力推行以病人為主體、以病床為載體的起點管理、過程管理和環(huán)節(jié)管理，即實施以病床功能為對象的“床位管理”。圍繞床位患者，組織實施管理要素、業(yè)務(wù)工作、保障體系、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、監(jiān)督管理和績效考評到床單元，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全和效率，提高患者滿意度。醫(yī)院成立床位管理監(jiān)督處、床位管理督查委員會，制訂《床位及病歷質(zhì)量管理獎懲辦法》，召開職能部門床位管理工作專題辦公會，定期加強(qiáng)對每個床位醫(yī)療質(zhì)量的實時監(jiān)控，加大對床位管理工作的監(jiān)督和執(zhí)行力度。

3 提高醫(yī)療水平，重在?？平ㄔO(shè)

3.1 推動專科建設(shè)，做好做優(yōu)做強(qiáng)

根據(jù)省衛(wèi)生廳將省級臨床重點?？频膹?fù)核評價作為醫(yī)政工作的重點的要求，醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)小組、專家工作考評組、病史質(zhì)量檢查組分工實施工作。注重各重點?？频膬?nèi)涵建設(shè)；鼓勵各重點?？品e極引進(jìn)新技術(shù)、新療法，推動?？平ㄔO(shè)，做好做優(yōu)做強(qiáng)。為每一重點?？平①Y料信息庫，完善臺帳資料管理，嚴(yán)格填寫《省級臨床重點專科年度運行表》，掌握重點?？凭唧w和整體情況，進(jìn)而保持成績，改進(jìn)不足，以達(dá)長效管理。

3.2 樹立優(yōu)勢品牌，開展亞專科建設(shè)

依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和我院《關(guān)于推動臨床亞?？平ㄔO(shè)的指導(dǎo)性意見》等文件精神，結(jié)合我院目前亞專科建設(shè)現(xiàn)狀，制定《蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床亞專業(yè)建設(shè)實施辦法》。對啟動亞?？平ㄔO(shè)的臨床?？?，醫(yī)院立即給予2萬元啟動經(jīng)費,并配套如下獎勵措施：季度考核合格時，每一季度加5~8分；年終考核合格時，醫(yī)院按照結(jié)余獎勵部分的10%獎勵科室主任。醫(yī)院每季度召開考核和推進(jìn)會，目前醫(yī)院開展亞?？平ㄔO(shè)工作科室已達(dá)18個。

3.3 積極開展新項目，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度

新技術(shù)、新療法的開展將顯著提高醫(yī)院的診療水平，最終使患者受益。但新技術(shù)、新療法本身又蘊含著相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險，必須實行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量專家委員會，對評審?fù)ㄟ^的新技術(shù)、新療法，醫(yī)務(wù)處實行備案制度，在醫(yī)務(wù)處履行備案手續(xù)后（必要時同時向市衛(wèi)生局備案）科室方得開展。開展探索性醫(yī)療技術(shù)項目要經(jīng)過可行性論證、通過院倫理委員會審查；并組織專家評估其安全性和有效性，在此基礎(chǔ)上決定其是否能夠繼續(xù)開展；對成功開展的新技術(shù)、新療法，醫(yī)院出臺相應(yīng)政策予以扶持和獎勵。

4 優(yōu)化服務(wù)功能，滿足患者需求

4.1 優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，便捷服務(wù)流程

為方便病人就醫(yī)，醫(yī)院通過開設(shè)“一站式”門診導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺、網(wǎng)上預(yù)約掛號、廣播語音導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、改擴(kuò)建門急診樓、設(shè)立檢驗報告單短信通知和網(wǎng)上查詢等方法，簡化服務(wù)流程和環(huán)節(jié)。實行了專家門診“一日制”，對疑難病人及時會診，讓患者得到便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院成立了出院患者回訪中心，實現(xiàn)了出院患者一周內(nèi)隨訪率達(dá)100%。

4.2 學(xué)習(xí)白求恩，敬業(yè)為人民

積極參與省衛(wèi)生廳開展的“三好一滿意”活動、市衛(wèi)生系統(tǒng)開展的“學(xué)習(xí)白求恩，敬業(yè)為人民”活動及創(chuàng)建“無煙醫(yī)院”活動。加強(qiáng)了先進(jìn)典型的宣傳，使廣大醫(yī)務(wù)人員樹立榮譽感和責(zé)任感。通過評比表彰全院“十佳醫(yī)生、十佳護(hù)士、十佳醫(yī)技管理人員”等活動，不斷提升職工愛崗敬業(yè)的職業(yè)素養(yǎng)。麻醉手術(shù)科護(hù)士殷雪群成功捐髓榮登中國好人榜，受到中央文明辦的表彰。兩岸三地骨髓捐受者相見歡大型活動受到中央媒體、鳳凰臺及有關(guān)省市媒體的重點報道，有力地提升了醫(yī)院良好形象。

4.3 創(chuàng)新后勤管理，發(fā)揮保障作用

我院在進(jìn)行后勤社會化改革的基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新后勤管理，擴(kuò)大服務(wù)半徑，做到“三下”，保證“三通”，及時處理“三漏”，配合床位管理做好精細(xì)化服務(wù)。在門診設(shè)立“便民服務(wù)中心”，對傷、殘等特殊患者提供援助陪侍式服務(wù)，開設(shè)24小時求助熱線電話，及時為患者排憂解難。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，服務(wù)公開透明

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效防范和妥善處理醫(yī)療糾紛，切實保障醫(yī)療安全，醫(yī)院成立醫(yī)患溝通辦公室，制訂《蘇大附一院醫(yī)療事故防范措施》、《蘇大附一院醫(yī)患溝通制度》等9項制度和措施，定期開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，力爭診療過程“零缺陷”，從源頭上避免醫(yī)療糾紛，做到早介入，早處理，早解決，杜絕醫(yī)療事故。認(rèn)真配合省廳、市局開展出院患者問卷調(diào)查；經(jīng)省廳、市局問卷調(diào)查，我院綜合滿意度均達(dá)標(biāo)并不斷提升。

5 夯實優(yōu)質(zhì)護(hù)理，打造示范工程

5.1 創(chuàng)新護(hù)理理念，深化服務(wù)內(nèi)涵

我院作為衛(wèi)生部選定的全國6所基礎(chǔ)護(hù)理試點醫(yī)院之一和全國首批72家優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)重點聯(lián)系醫(yī)院之一，本著求真務(wù)實、穩(wěn)步推進(jìn)的原則，分4批在全院全面推開優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房。秉承“心中有病人”的護(hù)理理念，深入貫徹優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動精神，逐步夯實基礎(chǔ)護(hù)理，深化專業(yè)內(nèi)涵，全面落實床位管理責(zé)任制。逐步形成了部省領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)可、同行贊譽、社會接受、病人滿意的優(yōu)質(zhì)護(hù)理“蘇州模式”。用“心中有人”的護(hù)理理念，將病人的需要“點點滴滴記心頭”，做“病人最滿意的護(hù)士”已成為我院全體護(hù)理同道共同追求的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)。

5.2 完善評價標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量

為了促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，完善?？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院修訂護(hù)理部質(zhì)控考核工作方案，重新制定護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本，堅持執(zhí)行檢查、考評、反饋制度。并且對護(hù)理質(zhì)量管理體系和?？谱o(hù)理管理委員會的組織結(jié)構(gòu)、成員、職責(zé)與任務(wù)進(jìn)行了重新制定和調(diào)整。成立10個護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)小組以及8個?？谱o(hù)理管理小組。完善臨床護(hù)理核心制度并編印成冊，做到護(hù)士人手一冊。強(qiáng)化對“五種病人”各項安全管理制度與規(guī)范的落實，以問題為本管理，定期召開護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PBM分享會和護(hù)理不良事件分享會，采用自下而上的方式，鼓勵全員參與護(hù)理質(zhì)控。

6 實施網(wǎng)絡(luò)管理，信息互連互通

6.1 加快信息步伐，建立工作模塊

按照蘇州市衛(wèi)生局便民服務(wù)“一卡通”工程的總體規(guī)劃，醫(yī)院信息系統(tǒng)整體升級，廣泛應(yīng)用無線網(wǎng)絡(luò)，縮短了醫(yī)療工作者與患者之間的距離。通過移動護(hù)理系統(tǒng)的實施，幫助護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，不僅提高了護(hù)理效率和質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯，而且增加了醫(yī)護(hù)人員與患者的親和力，使醫(yī)患、護(hù)患得到更好的溝通。

6.2 匯聚處理信息，整合管理流程

為了確保醫(yī)院各項業(yè)務(wù)不間斷提供，滿足海量影像數(shù)據(jù)的持續(xù)增長，通過覆蓋醫(yī)療、服務(wù)、管理全過程的醫(yī)院信息系統(tǒng)，實時采集、處理、匯聚、整合工作信息。通過“千兆光纖為主干、百兆到桌面”的信息網(wǎng)絡(luò)，使電子病歷系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、護(hù)士工作站、醫(yī)保系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、多種預(yù)約掛號系統(tǒng)、麻醉手術(shù)系統(tǒng)、“三基”網(wǎng)上考試系統(tǒng)、門診滿意度評價系統(tǒng)、出院病人電話回訪系統(tǒng)等全面投入使用，實現(xiàn)了臨床、醫(yī)技、管理信息互連互通，初步建成數(shù)字化醫(yī)院。

綜上所述，衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的復(fù)核評價與評審，不僅是對已確定等級的醫(yī)院工作達(dá)標(biāo)的一種督查和認(rèn)定，而且是對已確定等級的醫(yī)院工作達(dá)標(biāo)的一種檢驗和促進(jìn)。因此，在迎評前，醫(yī)院必須做到學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、全員共識、健全組織、責(zé)任到位、落實措施、自查自糾、完善制度、整體推進(jìn)的嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，在復(fù)核評價評審后，醫(yī)院必須建立以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在建設(shè)的長效管理機(jī)制，從而杜絕迎評前一陣風(fēng)，評審后就放松的不良現(xiàn)象。

[1]高麗云，陳玉麗，陳玉芳.迎接醫(yī)院管理年和等級復(fù)核評價評審護(hù)理部的做法和體會[J].中國實用醫(yī)藥，2008（32）：208-209.