基礎(chǔ)安全與操作規(guī)范并重—《高壓氧臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)解讀

劉青樂 鄭成剛

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院

標(biāo)準(zhǔn)起草背景

我國是開展高壓氧治療最早的國家之一，積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，擁有約3萬人的高壓氧醫(yī)學(xué)從業(yè)人員，有4 500余座高壓氧艙分布在全國各地，承擔(dān)著一氧化碳中毒、自縊、溺水等眾多缺氧、缺血性疾病的救治和康復(fù)任務(wù)，已經(jīng)成為醫(yī)療資源不可或缺的重要組成部分。高壓氧（治療）科（室）是新型的綜合學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的分支之一。我國地緣遼闊，各地開展高壓氧治療的起始時(shí)間相差很大，臨床應(yīng)用水平參差不齊，業(yè)內(nèi)對許多問題的看法出入較大。

在此之前我國有GB/T 12130-2005《醫(yī)用空氣加壓氧艙》和GB/T 19284-2003《醫(yī)用氧氣加壓艙》兩項(xiàng)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，以及一項(xiàng)軍隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)《高壓氧治療技術(shù)規(guī)程》（GJB 3296-1998）。這些標(biāo)準(zhǔn)只涉及了設(shè)備的制造、安裝及使用方面的內(nèi)容，不涉及人員、衛(wèi)生、安全、溫度等基本要求，而這些基本要求不僅僅與醫(yī)療安全息息相關(guān)，并且往往能直接反映出專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的整體水平。而《高壓氧治療技術(shù)規(guī)程》標(biāo)準(zhǔn)中所涉及的高壓氧治療方案、療程、適應(yīng)證、禁忌證的內(nèi)容與臨床實(shí)際差別較大。

與國際相比，在高壓氧治療技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床的今天，歐、美、日等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)已經(jīng)制定和頒布了有關(guān)高壓氧的標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容涵蓋了設(shè)備要求、安全要求、科室組成、工作團(tuán)隊(duì)、成員職責(zé)（包括主任、醫(yī)師、護(hù)士、安全員、艙內(nèi)護(hù)理員、操艙員、技師等）、教育背景、專業(yè)訓(xùn)練、繼續(xù)教育、學(xué)術(shù)學(xué)位要求等諸多方面，在保證高壓氧治療技術(shù)安全、合理、高效應(yīng)用于臨床，促進(jìn)高壓氧醫(yī)學(xué)專業(yè)隊(duì)伍健康、有序、良性發(fā)展等方面發(fā)揮了積極的作用。同時(shí)，由于標(biāo)準(zhǔn)具有普遍適用性，這些標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容恰恰反映了歐、美、日等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)高壓氧醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的較高水平。

但是各國醫(yī)療發(fā)展水平不一，在我國臨床中需要具體的、實(shí)用的、可操作性強(qiáng)的專門針對高壓氧治療技術(shù)的相關(guān)法規(guī)，以更好的發(fā)揮高壓氧在疾病救治中的作用，提高療效，規(guī)范操作，合理使用，有效預(yù)防惡性事故的發(fā)生。因此，由第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院牽頭，聯(lián)合全國多家醫(yī)院的專家、學(xué)者開始了對我國高壓氧臨床應(yīng)用技術(shù)的規(guī)范研究，起草《高壓氧臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范》（WS/T 422-2013），該標(biāo)準(zhǔn)于2013年5月17日正式發(fā)布，并將于2013年11月1日起實(shí)施。

標(biāo)準(zhǔn)起草過程

標(biāo)準(zhǔn)起草必須兼顧先進(jìn)性、科學(xué)性、廣泛性、實(shí)用性和可操作性，必須結(jié)合我國高壓氧醫(yī)學(xué)發(fā)展的實(shí)際現(xiàn)狀，標(biāo)準(zhǔn)力求全國大多數(shù)單位經(jīng)過努力都能做到。標(biāo)準(zhǔn)在起草過程中借鑒了其他國家的長處，描述了臨床實(shí)踐中的具體問題，但與其他標(biāo)準(zhǔn)相比，更加具有可操作性，并具有提升我國高壓氧治療整體水平的現(xiàn)實(shí)價(jià)值。對目前國內(nèi)外尚無定論和尚未達(dá)成共識的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題未列入本標(biāo)準(zhǔn)條款。

2011年5月將時(shí)任的中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧分會(huì)全國委員作為函審專家對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了函審，同年將高壓氧分會(huì)的全國常委作為會(huì)審專家對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了會(huì)審。專家范圍涵蓋我國所有地區(qū)，遍布不同級別醫(yī)院（二級、三級）。共發(fā)出函審?fù)ㄖ?4份，收到函審意見27份。其中函審?fù)ㄟ^23票（占85.19%），函審不通過僅4票（占14.81%）。共收到函審意見123條，起草組將函審專家的意見逐一核對、解釋、分類、匯總，積極、仔細(xì)地聽取和分析了專家們提出的寶貴意見，并進(jìn)行了取舍，采納了其中的40條意見，對于不采納的意見，逐一說明了理由。2011年9月19日在山西大同對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了會(huì)審。會(huì)審后，起草組根據(jù)現(xiàn)場記錄和錄音整理出了會(huì)議紀(jì)要，匯總了專家們的82條意見并加以分類。本著實(shí)事求是、拋棄自我、充分尊重的態(tài)度，對專家們提出的每一項(xiàng)意見和建議進(jìn)行了認(rèn)真的分析、討論和取舍。采納了其中的38條意見，對于不采納的意見，也逐一說明了理由。

經(jīng)過函審、會(huì)審專家們的評審，一致對《高壓氧臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、可操作性等方面給予了充分的肯定。討論的焦點(diǎn)問題集中于：第一，是否應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)中加入機(jī)構(gòu)要求、科室要求、場地要求、設(shè)備要求等方面的內(nèi)容；第二，關(guān)于高壓氧治療術(shù)語的問題；第三，關(guān)于高壓氧治療適應(yīng)證、禁忌證的問題。機(jī)構(gòu)要求、科室要求、場地要求、設(shè)備要求等雖與醫(yī)療安全息息相關(guān)，但涉及較多醫(yī)政管理的內(nèi)容，作為一項(xiàng)治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容應(yīng)掌控在與治療技術(shù)有直接關(guān)系的方面，其他方面的內(nèi)容可另外制定與準(zhǔn)入有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)收錄。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的解讀

關(guān)于高壓氧的定義

關(guān)于高壓氧的定義，版本很多，不同說法各執(zhí)一詞，國內(nèi)、外認(rèn)識尚不統(tǒng)一。從實(shí)際應(yīng)用來看，高壓氧治療是在高壓下暴露的一個(gè)過程，吸入的實(shí)際氧濃度也是一個(gè)較寬的范圍，并不是有些理論上說的那么嚴(yán)格和絕對。因此，起草組參考國內(nèi)外高壓氧定義的不同版本，結(jié)合臨床應(yīng)用的實(shí)際情況，本標(biāo)準(zhǔn)中提出了一個(gè)具有實(shí)際應(yīng)用特色，并充分體現(xiàn)“高壓”和“高氧”兩個(gè)特點(diǎn)的說法：高壓氧治療為在高于當(dāng)?shù)貕毫Φ沫h(huán)境中，吸入高于當(dāng)?shù)卮髿庋鯘舛鹊难鮼碇委熂膊〉姆椒ā?/p>

關(guān)于人員要求

高壓氧治療是在與常壓不同的高壓環(huán)境下進(jìn)行的，許多知識在院校教科書中沒有涉及，也很少有院校開設(shè)有關(guān)課程。因此，將要從事高壓氧治療工作的醫(yī)務(wù)人員除了應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)師、護(hù)士資質(zhì)證書外，標(biāo)準(zhǔn)中還要求高壓氧（治療）科（室）的醫(yī)師、護(hù)士、工程技術(shù)人員需經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)才能上崗。

此外，為保證最基本的醫(yī)療安全與設(shè)備安全，標(biāo)準(zhǔn)對高壓氧艙工作人員的編成也做出了要求?？諝饧訅号摰墓ぷ魅藛T應(yīng)由醫(yī)師、護(hù)士和工程技術(shù)人員組成；單臺氧氣加壓艙的工作人員應(yīng)由醫(yī)師、護(hù)士和工程技術(shù)人員（可兼職）組成。標(biāo)準(zhǔn)中還提出“每增加1臺應(yīng)相應(yīng)增加1名工作人員”的要求。增加的工作人員既可以是醫(yī)師、護(hù)士，也可以是工程技術(shù)人員，標(biāo)準(zhǔn)不作具體限定，只要能夠保證每臺氧氣加壓艙的操作人員不少于一人即可，避免一人操作多臺單人純氧艙的情況發(fā)生。

關(guān)于衛(wèi)生要求

高壓氧艙是救治患者的密閉場所，內(nèi)、外環(huán)境，壓縮空氣、面罩及管道等的清潔消毒工作不容忽視。標(biāo)準(zhǔn)對氧艙的清潔、消毒工作做出了具體要求，目的就是為了給患者提供一個(gè)安全、衛(wèi)生的環(huán)境，讓他們能安全地在這里接受治療。

高壓氧治療所使用的壓縮空氣和氧氣，沒有對其特定的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。本標(biāo)準(zhǔn)首次提出了高壓氧治療所使用的“空氣壓縮機(jī)提供的壓縮空氣應(yīng)符合GB 18435的要求”；“患者吸入的氧氣應(yīng)符合GB 8982的要求”。

高壓氧治療時(shí)患者使用的面罩、吸氧管以前也沒有相應(yīng)的衛(wèi)生學(xué)方面的要求，有些單位將吸、排氧管及三通管全部交給患者保管，患者并非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，吸、排氧管及三通管的清潔、消毒不易得到保證，標(biāo)準(zhǔn)中首次提出“具體按照GB 15982執(zhí)行”。目前患者使用的吸、排氧管道，氣體走向都是單向的，因此每次使用后消毒面罩和三通管就可以避免交叉污染、感染。

高壓氧（治療）科（室）病房與其他科室的病房沒有本質(zhì)的不同，因此其衛(wèi)生學(xué)要求“采用與其他科室病房相同的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求”。高壓氧治療時(shí)高壓氧艙是密閉的，患者要在此環(huán)境中停留2個(gè)小時(shí)以上，其衛(wèi)生學(xué)要求應(yīng)該較為嚴(yán)格。結(jié)合多年來工作的實(shí)際情況，太嚴(yán)了不易執(zhí)行，就這一問題，本標(biāo)準(zhǔn)提出“高壓氧艙采用與醫(yī)院監(jiān)護(hù)室相同的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求”。

高壓氧治療時(shí)，艙內(nèi)空氣密度增大，原來不能懸浮起來的帶有致病微生物的灰塵等顆粒，也會(huì)懸浮于空氣中而被吸入體內(nèi)，為了減少此方面的危害，標(biāo)準(zhǔn)提出“入艙人員應(yīng)換干凈拖鞋或穿鞋套”。

高壓氧治療的患者若患有傳染性疾病，如：“非典”、開放性肺結(jié)核等，在密閉環(huán)境中容易造成傳染。因此“傳染病患者，氣性壞疽、破傷風(fēng)、芽胞桿菌等厭氧菌感染者應(yīng)單獨(dú)開艙治療?；颊叱雠摵?，高壓氧艙及所有相關(guān)物品消毒應(yīng)按照GB 15982處理”。

關(guān)于安全要求

高壓氧艙如出現(xiàn)“爆燃”，后果是毀滅性的，是絕對不允許發(fā)生的，對于此類惡性事故重在預(yù)防。因此標(biāo)準(zhǔn)中要求高壓氧（治療）科（室）“至少每3個(gè)月進(jìn)行一次防火演練”。

加壓介質(zhì)為空氣的高壓氧艙充滿的是壓縮空氣，并非氧氣，鑒于臨床治療的實(shí)際情況，對氧氣加壓艙和空氣加壓艙應(yīng)區(qū)別對待，“氧氣加壓艙治療的患者，必須身著醫(yī)院定制的全棉或進(jìn)行過阻燃處理的衣物入艙；空氣加壓艙治療的患者和陪護(hù)人員，不應(yīng)著未經(jīng)阻燃和防靜電處理的化纖衣物入艙”，“杜絕火種、易燃、易爆、有毒、有害物品和易引起電火花的物品進(jìn)艙”，“治療全程艙內(nèi)氧濃度不應(yīng)超過23%”。

為了避免對氧艙的供氣、排氣系統(tǒng)造成影響和帶電作業(yè)可能對氧艙安全帶來不利影響，標(biāo)準(zhǔn)特別規(guī)定高壓氧“治療期間嚴(yán)禁管路、電氣部分及高壓氧艙保養(yǎng)、維修作業(yè)”，“若治療過程中發(fā)生意外，在積極搶救患者生命的同時(shí)，應(yīng)堅(jiān)守崗位，保護(hù)現(xiàn)場，做好記錄”，其目的是協(xié)助有關(guān)部門查找事故原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，更好地安全地使用高壓氧艙，減少火災(zāi)事故，消除安全隱患。

“高壓氧（治療）科（室）應(yīng)配備常用藥物、器械和設(shè)備”以方便對患者可能出現(xiàn)的危急情況進(jìn)行處置。除高壓氧（治療）科（室）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有相當(dāng)?shù)募痹\應(yīng)急處置能力外，科室還應(yīng)配備常用的急救藥物及器械，并要及時(shí)補(bǔ)充、更換，使之隨時(shí)處于備用狀態(tài)。

高壓氧下救治患者，可能會(huì)出現(xiàn)與壓力變化有關(guān)的一些情況。此時(shí)醫(yī)務(wù)人員不能因?yàn)樵诰o急情況下和高氣壓環(huán)境下就亂了方寸，搶救患者生命仍然是第一原則，不能因?yàn)橐恍┎皇煜ぁ⒉幻鞔_的次要因素，本末倒置，威脅到患者的生命。因此，標(biāo)準(zhǔn)還提出“醫(yī)務(wù)人員在搶救患者生命的前提下，對患者于高壓氧治療期間可能出現(xiàn)的問題應(yīng)進(jìn)行預(yù)測和做出適當(dāng)處置準(zhǔn)備”。

關(guān)于溫度要求

治療環(huán)境的舒適與否，不僅影響患者的治療效果，也直接影響著醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的發(fā)揮和注意力的集中。舒適的治療和工作環(huán)境可以使工作人員更加專注，對氧艙的安全運(yùn)行也是重要保障。因此標(biāo)準(zhǔn)提出“環(huán)境溫度：夏季，≤28℃；冬季，≥16℃。穩(wěn)壓時(shí)艙內(nèi)溫度應(yīng)為18～28℃”。

高壓氧治療知情同意書

盡管高壓氧是一種很安全的治療手段，但因治療方法和環(huán)境特殊，還可能存在一些不可預(yù)測的情況發(fā)生，可能會(huì)對個(gè)別患者造成傷害；有些病情本身尚不穩(wěn)定的患者，由于疾病本身的原因，碰巧在氧艙內(nèi)發(fā)生問題，也可能造成誤解，以為是高壓氧治療導(dǎo)致的病情變化，因此“接受高壓氧治療的患者應(yīng)簽署或由家屬代為簽署《高壓氧治療知情同意書》”。

適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥

高壓氧醫(yī)學(xué)雖然已有三四百年的歷史，但是高壓氧全面用于臨床治療，是從二十世紀(jì)六十年代中期開始，至今僅有五十余年的歷史。因此高壓氧仍屬于新興的學(xué)科，對高壓氧治療的適應(yīng)證也有一個(gè)逐漸認(rèn)識的過程。隨著基礎(chǔ)研究的深入和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)越來越多的疾病其發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后與氧有密切的關(guān)系，高壓氧在這些疾病的治療中發(fā)揮著藥物無法替代的作用，而且更安全。但目前各個(gè)國家對適應(yīng)證的認(rèn)識尚難統(tǒng)一，區(qū)別很大，仁者見仁，智者見智。由于經(jīng)驗(yàn)積累的不同，對于適應(yīng)證的認(rèn)識也不盡相同，有時(shí)甚至是截然相反的。例如美國所發(fā)布的高壓氧治療適應(yīng)證包括創(chuàng)傷后大量失血和貧血，而不認(rèn)可使用高壓氧來治療突發(fā)性耳聾；歐洲于2004年發(fā)布的高壓氧治療適應(yīng)證，將突發(fā)性耳聾列為推薦的適應(yīng)證，而不認(rèn)可使用高壓氧治療創(chuàng)傷后大量失血和貧血。如能按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來劃分高壓氧治療的適應(yīng)證是最科學(xué)的，但目前這方面的臨床證據(jù)嚴(yán)重不足，現(xiàn)在各國的適應(yīng)證選擇仍將臨床觀察作為重要依據(jù)。就這方面的缺陷，在今后的工作中應(yīng)開展廣泛的多中心合作研究，以積累和獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更科學(xué)地劃分高壓氧治療的適應(yīng)證。結(jié)合國外適應(yīng)證內(nèi)容的不斷更新和我國高壓氧醫(yī)學(xué)臨床工作的實(shí)際情況，本著范圍宜寬不宜窄的原則，本標(biāo)準(zhǔn)提出高壓氧可治療“缺氧、缺血性疾病，或由缺氧、缺血引起的疾病，以及病情演變過程中與缺氧、缺血有關(guān)的一系列情況等”。至于厭氧菌感染，也是與缺血、缺氧有關(guān)的一系列情況，故未在標(biāo)準(zhǔn)中一一列出。

目前僅有美國水下及高氣壓醫(yī)學(xué)會(huì)和我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布了相關(guān)高壓氧治療禁忌證的內(nèi)容，歐洲、日本、加拿大、俄羅斯等這些高壓氧醫(yī)學(xué)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，目前均不再提及高壓氧治療禁忌證的問題，而改為高壓氧治療過程中需要注意的問題。本標(biāo)準(zhǔn)屬于衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，影響廣泛。在聽取了醫(yī)療服務(wù)標(biāo)委會(huì)專家的寶貴意見后，標(biāo)準(zhǔn)編寫組又進(jìn)行了廣泛的意見征求，為了更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐、保障醫(yī)療安全，結(jié)合美國水下及高氣壓醫(yī)學(xué)會(huì)和我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的禁忌證內(nèi)容與我國高壓氧醫(yī)學(xué)發(fā)展的實(shí)際情況，本標(biāo)準(zhǔn)提出了一條絕對禁忌證“未經(jīng)處理的張力性氣胸”，以及八條相對禁忌證“a）有腦室直接外引流；b）顱底骨折伴腦脊液漏；c）出生體重＜2 000g的早產(chǎn)兒和低體重兒；d）嚴(yán)重上呼吸道感染；e）血壓過高（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）；f）慢性阻塞性肺疾患伴CO2儲(chǔ)留者；g）妊娠；h）幽閉恐懼癥”。禁忌證有其相對性，不應(yīng)完全絕對化。某些情況下患者確實(shí)不宜接受高壓氧治療，但經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚?，接受高壓氧治療是安全的。例如美國水下和高氣壓醫(yī)學(xué)會(huì)所發(fā)布的唯一絕對禁忌證—未經(jīng)處理的張力性氣胸，實(shí)踐證明張力性氣胸患者在接受胸腔閉式引流后再接受高壓氧治療是非常安全的；再如患者血壓過高（超過180/110mmHg），經(jīng)過積極降壓治療，血壓穩(wěn)定后即可入艙接受治療，在急救狀態(tài)下可邊調(diào)整血壓邊高壓氧治療。

在臨床上考慮某位患者是否能夠接受高壓氧治療時(shí)，應(yīng)首先對患者病情及身體狀況進(jìn)行全面準(zhǔn)確地診斷與評價(jià)，如患者治療的利大于弊，就應(yīng)該積極高壓氧治療。例如，一位早期妊娠的孕婦發(fā)生急性一氧化碳中毒，并伴有腦水腫、昏迷，如不及時(shí)用高壓氧進(jìn)行搶救，就可能有生命危險(xiǎn)或留下嚴(yán)重的后遺癥，而對胎兒情況的影響應(yīng)在孕婦脫離危險(xiǎn)后再予以考慮。臨床上患者存在的問題往往不是單一的，甚至某些適應(yīng)證、禁忌證會(huì)同時(shí)存在于一位患者的身上，是否應(yīng)該接受高壓氧治療，應(yīng)當(dāng)取決于是否有利于解決當(dāng)時(shí)決定疾病轉(zhuǎn)歸的主要矛盾。因此本標(biāo)準(zhǔn)還特別提出了“上述情況與搶救患者生命和避免（或減輕）患者人身嚴(yán)重傷害有沖突時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，在盡可能減少不利因素的情況下進(jìn)行治療”，旨在正確處理適應(yīng)證與禁忌證的矛盾，保障高壓氧治療安全。

標(biāo)準(zhǔn)中還提出了在高壓氧過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，主要有各種空腔臟器的氣壓傷以及由于個(gè)體差異造成的氧過敏。

治療過程中的有關(guān)操作

經(jīng)常有帶胃管的患者入艙行高壓氧治療，在治療過程中，患者或多或少地會(huì)將氣體吞入胃中。減壓的時(shí)候，由于氣體的體積可隨著壓力的減小而增大，會(huì)將胃內(nèi)容物推擠入食道，引起返流。返流物返流至咽部時(shí)容易吸入肺部引起炎癥和窒息。因此，“空氣加壓艙在加壓、穩(wěn)壓時(shí)可以夾閉胃管，減壓時(shí)應(yīng)打開或全程打開”。氧氣加壓艙因只能容納患者一人在艙內(nèi)治療，因此在治療過程中，胃管應(yīng)全程打開。

有胸部外傷、肋骨骨折等原因造成氣胸的患者，高壓氧治療時(shí)若氣胸不穩(wěn)定，應(yīng)有醫(yī)師準(zhǔn)備好穿刺（或切開）包，做好隨時(shí)進(jìn)行胸腔穿刺的準(zhǔn)備，同時(shí)注意氣胸的類型：1.閉合性氣胸：在氧艙壓力變化時(shí)，胸腔的氣體既不增加也不減少，高壓氧治療無妨；2.交通性氣胸：加、減壓時(shí)胸腔的氣量進(jìn)去多少，出來多少，不會(huì)蓄積增加，高壓氧治療無妨；3.張力性氣胸：這種氣胸才是高壓氧治療的禁忌證?；颊哂虚]式引流時(shí)，“空氣加壓艙在減壓時(shí)應(yīng)打開或全程打開胸腔閉式引流管。隨時(shí)注意引流管放入液面下的深度，避免因壓力變化致引流物返流回胸腔”。氧氣加壓艙的患者，因無人陪護(hù)，為避免意外情況的發(fā)生，本標(biāo)準(zhǔn)提出“氧氣加壓艙不應(yīng)治療有胸腔閉式引流的患者”。

高壓氧治療過程中同時(shí)需要輸液的患者，如果不考慮所用制劑瓶內(nèi)的壓力，在更換液體時(shí)，不注意輸液針頭和排氣針頭的更換順序，如在瓶內(nèi)壓力較低時(shí)（常壓下生產(chǎn)的），先換入輸液針頭，后換入排氣針頭，由于相對負(fù)壓的作用，會(huì)將患者的血液吸入輸液瓶中。因此標(biāo)準(zhǔn)要求，高壓氧治療過程中“更換輸液液體時(shí)應(yīng)先換排氣針頭，再換輸液針頭”。腦室腹腔引流管、靜脈（留置針）穿刺管、腹腔（臟器）引流管等因不受壓力變化的影響，無需做特殊處理。

對進(jìn)艙人員的宣教

高壓氧治療時(shí)由于壓力升高，導(dǎo)致副鼻竇和中耳內(nèi)的氣壓與外界不平衡，此時(shí)若不及時(shí)調(diào)整副鼻竇和中耳內(nèi)的壓力，就有可能造成副鼻竇和中耳氣壓傷。因此，學(xué)會(huì)副鼻竇和中耳調(diào)壓很重要，工作人員應(yīng)教會(huì)進(jìn)艙人員咽鼓管開放的方法，可給予1%呋麻滴鼻劑滴鼻。咽鼓管開放障礙、神志不清或不能配合的患者，可行鼓膜穿刺術(shù)。所有進(jìn)艙人員，包括患者及其家屬應(yīng)聽從工作人員的安排，在規(guī)定時(shí)間治療。

高壓氧治療的方案選擇

高壓氧治療不是一個(gè)固定的模式，由于選擇的壓力不同，吸氧濃度不同，吸氧時(shí)間不同，可以組成無數(shù)個(gè)治療方案。某種方案對于某種疾病可以起很好的治療作用，而對于另外一種疾病則可能起損傷、加重病情的作用。出于治療安全的考慮，標(biāo)準(zhǔn)提出“常規(guī)高壓氧治療壓力一般不超過3ATA”。

為了防止“偷工減料”，侵犯患者權(quán)益的情況發(fā)生，標(biāo)準(zhǔn)對吸氧時(shí)間進(jìn)行了定義，以穩(wěn)壓吸氧時(shí)間為準(zhǔn)，而加壓、減壓時(shí)的吸氧時(shí)間不算在吸氧時(shí)間內(nèi)，規(guī)定“常規(guī)高壓氧治療（穩(wěn)壓）吸氧時(shí)間不應(yīng)短于60min”。同時(shí)，考慮到治療過程中，各種情況均有可能發(fā)生的實(shí)際，給了高壓氧（治療）科（室）醫(yī)師對治療方案進(jìn)行修改的自主權(quán)，“高壓氧（治療）科（室）醫(yī)師可根據(jù)情況調(diào)整吸氧時(shí)間，并可安排患者是否在加壓或（和）減壓時(shí)吸氧”。

鑒于個(gè)別不具備高壓氧醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的醫(yī)務(wù)人員，隨意制定高壓氧治療方案的情況，為了保證患者的安全和療效，提出“只有高壓氧（治療）科（室）醫(yī)師方有權(quán)制定高壓氧治療方案”。

高壓氧艙操作

盡管日常高壓氧治療的壓力不是很高，但是如果加壓速度較快，仍然有一部分患者會(huì)出現(xiàn)中耳氣壓傷或（和）副鼻竇氣壓傷，尤其是一些昏迷、嬰幼兒及其他不能有效主動(dòng)開啟咽鼓管咽口的患者。鑒于這種情況，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定“加壓速度以不引起患者耳部和副鼻竇不適為宜；如艙里有嬰幼兒、肢體不能活動(dòng)者、神志欠清者等不能主動(dòng)開放咽鼓管的人員，加壓速度可依情況適當(dāng)調(diào)整”。

一般來說，常規(guī)高壓氧治療是不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)減壓病的，但臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)如果減壓較快，有些患者還是會(huì)有不適的感覺，甚至有個(gè)別患者出現(xiàn)“疑似”減壓病的情況，為安全起見要求“常規(guī)高壓氧治療的減壓時(shí)間不應(yīng)短于20分鐘”。

由于壓力的變化可能引起諸多的問題，要求操作人員“在加、減壓過程中，若艙內(nèi)發(fā)生特殊情況，操艙者應(yīng)立即穩(wěn)壓，待高壓氧（治療）科（室）醫(yī)師酌情做出停止或繼續(xù)加壓、減壓的決定”。

對經(jīng)過培訓(xùn)的高壓氧醫(yī)務(wù)人員來說，高壓氧艙的操作是一種要求具備很強(qiáng)的責(zé)任心、長時(shí)間保持注意力集中的工作，在2～3個(gè)小時(shí)的時(shí)間里，操作人員要密切注意艙內(nèi)患者的吸氧情況，病情變化情況，艙內(nèi)壓力、氧濃度、溫度等，一個(gè)比較清靜的環(huán)境，才不至于發(fā)生操作方面的錯(cuò)誤，因此要求“高壓氧治療過程中，操作間與氧艙大廳不得有非工作人員逗留”。

高壓氧治療過程中，操作人員可能需要巡視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，做一些與治療有關(guān)的工作，甚至上廁所短暫離開操作間等，為了避免操縱臺無工作人員的情況發(fā)生，規(guī)定“操艙人員不得少于2人。操作過程中，注意觀察儀器、儀表和艙內(nèi)情況，不得脫崗”。對于氧氣加壓艙，為了避免1人操作多艙的情況發(fā)生，標(biāo)準(zhǔn)還規(guī)定了“多臺氧氣加壓艙的操作人員每臺艙不得少于1人”。高壓氧艙的操作記錄，不僅僅是對高壓氧治療過程中機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況的簡單記錄，同時(shí)也是通過對比各種數(shù)據(jù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行問題的重要資料，實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的操作記錄可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備出現(xiàn)的問題，對消除事故隱患有重要參考作用。因此，本標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)要“如實(shí)做好操作記錄”。養(yǎng)成良好的操艙、用艙習(xí)慣，可以延長系統(tǒng)的使用時(shí)間，減少故障。因此，本標(biāo)準(zhǔn)提出“治療結(jié)束后，設(shè)備復(fù)原。關(guān)閉壓縮空氣氣源和氧氣氣源開關(guān)；系統(tǒng)卸壓后，關(guān)閉進(jìn)、排氣閥；關(guān)閉所有有關(guān)電源；打開遞物筒門和高壓氧艙門，使橡膠密封圈處于非受壓狀態(tài)”。

陪護(hù)原則

高壓氧治療時(shí)病情不穩(wěn)定的患者需要醫(yī)務(wù)人員陪護(hù)。就誰來陪護(hù)的問題一直困擾著高壓氧（治療）科（室）及其他科室的醫(yī)師。其他科需要做高壓氧治療的患者來治療時(shí)，患者所在科的醫(yī)師認(rèn)為，整個(gè)治療過程，在高壓氧艙中進(jìn)行，應(yīng)該由高壓氧（治療）科（室）的醫(yī)務(wù)人員陪護(hù)；而高壓氧（治療）科（室）的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，盡管患者在接受高壓氧治療，但他們對這些患者的情況并不了解，一旦患者在治療過程中病情發(fā)生變化，可能無法很快找到原因，也就不能很快地處理患者，會(huì)危及患者的安全。患者所在科室的醫(yī)務(wù)人員比較了解患者情況，對治療過程中患者病情的變化可以比較迅速地做出判斷，及時(shí)進(jìn)行處置，對患者的治療安全非常有利。為了維護(hù)患者利益、梳理矛盾，避免因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員推諉，影響患者高壓氧治療的事件發(fā)生，本標(biāo)準(zhǔn)提出“治療過程中同時(shí)需要進(jìn)行其他治療或病情不穩(wěn)定的患者，由高壓氧（治療）科（室）醫(yī)師依據(jù)情況決定是否需要醫(yī)務(wù)人員同時(shí)進(jìn)艙”；為避免因病情不清而處置不當(dāng)、處置延誤的情況發(fā)生，陪護(hù)原則是“高壓氧（治療）科（室）的患者由本科醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)陪護(hù)，他科患者由所在科醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)陪護(hù)”。高壓氧（治療）科（室）的醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任指導(dǎo)和教會(huì)進(jìn)艙醫(yī)務(wù)人員“掌握高壓下輸液、注射、吸痰等操作的方法”，杜絕高壓氧治療過程中患者管理責(zé)任不清的情況發(fā)生。

標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布的意義和影響

該標(biāo)準(zhǔn)是高壓氧醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的首個(gè)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，填補(bǔ)了國內(nèi)該領(lǐng)域的空白。目前國內(nèi)外尚未見如此具體、完整，并體現(xiàn)較高高壓氧治療技術(shù)水平的標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)的推出將對整個(gè)國際高壓氧醫(yī)學(xué)的發(fā)展起積極推動(dòng)作用。標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)范了開展高壓氧治療技術(shù)所必備的人員、安全、衛(wèi)生等基礎(chǔ)要求，同時(shí)還涉及高壓氧治療臨床技術(shù)操作等技術(shù)內(nèi)容，為保證技術(shù)安全、合理、有效應(yīng)用具有積極的指導(dǎo)意義。

自國家衛(wèi)生計(jì)生委下文將高壓氧艙的安全管理及其從業(yè)人員的培訓(xùn)工作由省級衛(wèi)生行政部門中的醫(yī)政部門自行組織實(shí)施后。由于各地的技術(shù)水平、教學(xué)力量相差很大，部分省級衛(wèi)生部門指定的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)自身開展高壓氧治療工作時(shí)間不長，臨床經(jīng)驗(yàn)匱乏，又沒有全國的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)做參照，使得高壓氧從業(yè)人員的培訓(xùn)質(zhì)量低下，走過場，隱患凸顯。該標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布將對各省改善培訓(xùn)質(zhì)量，提高從業(yè)人員的技術(shù)水平，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

目前我國許多省市都成立了高壓氧質(zhì)控中心，對所轄地區(qū)的高壓氧治療情況進(jìn)行監(jiān)管。但由于對許多問題的認(rèn)識沒有統(tǒng)一，又沒有權(quán)威性的相應(yīng)文本可參照，使得該項(xiàng)工作處于無標(biāo)準(zhǔn)、無序的狀態(tài)之中。該標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布為質(zhì)控工作提供了操作性極強(qiáng)的依據(jù)。

同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)為新開展高壓氧治療工作的單位提供了可以快速進(jìn)入“角色”的“捷徑”，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床工作，將較快的提高高壓氧治療技術(shù)水平。

標(biāo)準(zhǔn)的宣貫

標(biāo)準(zhǔn)制定的目的是應(yīng)用，而應(yīng)用的前提是要做好標(biāo)準(zhǔn)的宣貫工作。對于該標(biāo)準(zhǔn)的宣貫，建議采取多種形式、利用一切可利用的資源集中進(jìn)行宣貫。

對各省市自治區(qū)醫(yī)政管理部門、醫(yī)學(xué)會(huì)等重點(diǎn)進(jìn)行師資的培訓(xùn)，充分認(rèn)識標(biāo)準(zhǔn)頒布實(shí)施的重大意義，并對標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)致解讀。再由各省級醫(yī)政管理部門、醫(yī)學(xué)會(huì)組織省內(nèi)行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的宣貫與培訓(xùn)，并與崗位培訓(xùn)、臨床質(zhì)控工作等相結(jié)合。

借助全國學(xué)術(shù)會(huì)議的平臺、網(wǎng)站、雜志等多方面，就標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的解讀與頒布實(shí)施的意義進(jìn)行宣貫，與國外專家、同行進(jìn)行互動(dòng)交流，答疑解惑提高我國高壓氧醫(yī)學(xué)水平。

在標(biāo)準(zhǔn)宣貫中應(yīng)注意針對不同地區(qū)和不同水平的人員就標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行細(xì)致解讀、耐心講解，避免走過場，使之自覺將標(biāo)準(zhǔn)所涉及的內(nèi)容融入工作中。