中國(guó)人口老齡化與公共衛(wèi)生服務(wù)的需要

于 勇 陶立堅(jiān) 楊土保

(中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410078)

長(zhǎng)壽是健康良好的象征，人口的老齡化顯示了全球衛(wèi)生的改善。根據(jù)中國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)表明，全國(guó)總?cè)丝跒? 339 724 852人。其中在年齡構(gòu)成方面，60歲及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93個(gè)百分點(diǎn)，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91個(gè)百分點(diǎn)〔1〕。人類期望壽命更長(zhǎng)，是社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的表現(xiàn)，但同時(shí)社會(huì)的老齡化進(jìn)程逐步加快，老年群體的醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)服務(wù)等方面需求的壓力越來(lái)越大，給公共衛(wèi)生帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。

1 中國(guó)人口老齡化的特點(diǎn)

按照聯(lián)合國(guó)的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)是:一個(gè)地區(qū)60歲以上老人達(dá)到總?cè)丝诘?0%，新標(biāo)準(zhǔn)是65歲老年人占總?cè)丝诘?%，即該地區(qū)視為進(jìn)入老齡化社會(huì)。而中國(guó)在2000年11月底第五次人口普查時(shí)，65歲以上老年人口已達(dá)8 811萬(wàn)人，占總?cè)丝?.96%，60歲以上人口達(dá)1.3億人，占總?cè)丝?0.2%〔2〕，按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)衡量，實(shí)際上在2000年中國(guó)就已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會(huì)。相比于其他國(guó)家，中國(guó)的人口老齡化具有以下主要特征:①老年人口規(guī)模巨大。2004年底，中國(guó)60歲及以上老年人口為1.43億，聯(lián)合國(guó)預(yù)測(cè)，21世紀(jì)上半葉，中國(guó)一直是世界上老年人口最多的國(guó)家，占世界老年人口總量的1/5。②老齡化發(fā)展迅速。65歲以上老年人占總?cè)丝诘谋壤龔?%提升到14%，發(fā)達(dá)國(guó)家大多用了45年以上的時(shí)間，如法國(guó)130年，瑞典85年，美國(guó)79年。中國(guó)只用27年就完成此歷程，屬于老齡化速度最快國(guó)家之列。③地區(qū)發(fā)展不平衡。中國(guó)人口老齡化發(fā)展具有明顯的由東向西的區(qū)域梯次特征，東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)明顯快于西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，以最早進(jìn)入人口老年型行列的上海(1979年)和最遲進(jìn)入人口老年型行列的寧夏(2012年)比較，時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)33年。④城鄉(xiāng)倒置顯著。發(fā)達(dá)國(guó)家人口老齡化的歷程表明，城市人口老齡化水平一般高于農(nóng)村，中國(guó)的情況則不同。據(jù)統(tǒng)計(jì)2006年我國(guó)農(nóng)村的老齡化水平高于城鎮(zhèn)1.24個(gè)百分點(diǎn)，這種城鄉(xiāng)倒置的狀況將一直持續(xù)到2040年。這是中國(guó)人口老齡化不同于發(fā)達(dá)國(guó)家的重要特征之一。⑤女性老年人口數(shù)量多于男性。2006年，我國(guó)老年人口中女性比男性多出464萬(wàn)人，2049年將達(dá)到峰值，多出2 645萬(wàn)人。⑥老齡化超前于現(xiàn)代化。發(fā)達(dá)國(guó)家是在基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的條件下進(jìn)入老齡社會(huì)的，屬于先富后老或富老同步，而中國(guó)則是在尚未實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化，經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)的情況下提前進(jìn)入老齡社會(huì)的，屬于未富先老〔3〕。發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)入老齡社會(huì)時(shí)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值一般都在5 000到10 000美元以上，而中國(guó)的人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值2009年才達(dá)到3 700美元，應(yīng)對(duì)人口老齡化的經(jīng)濟(jì)實(shí)力與發(fā)達(dá)國(guó)家仍存在差距。

2 我國(guó)老年人公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀

2.1 老年人的平均壽命延長(zhǎng)，但總體健康狀況仍需提升 慢性病患病率逐年上升，且多病種并存，老年人帶病存活期延長(zhǎng)。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)慢性病患病率已達(dá)到17%，其中60歲以上老人中的慢性病患病率是一般人群的2.3～3.2倍，60%以上的老年人患有多種疾病〔4〕。

慢性病是引起老年人早死、早殘和生活質(zhì)量下降的主要原因。據(jù)中國(guó)老齡科學(xué)研究中心社會(huì)保障和產(chǎn)業(yè)研究室發(fā)布的報(bào)告，老年人年齡每增加5歲，其日常生活自理功能下降的危險(xiǎn)性將增加1.12倍;導(dǎo)致老年人死亡的主要疾病是腦血管病、心血管病及惡性腫瘤，因老年慢性病死亡的占死亡人數(shù)的75%。增齡是老年慢性病患病率增高的最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡每增加10歲，各種慢性病的患病率都將大幅度上升〔5〕。

除軀體疾病外，腦功能、心理健康水平也是影響老年人健康的常見問題。目前，“空巢家庭”正在逐漸增多，許多老年人都存在苦悶、孤獨(dú)、抑郁、煩躁、多疑等情緒，嚴(yán)重的甚至?xí)a(chǎn)生厭世的想法。中國(guó)老齡科學(xué)研究中心調(diào)查顯示，全國(guó)城市地區(qū)有近一半的老人沒有子女相伴，而農(nóng)村空巢老人的比重也占到4成左右。如果考慮農(nóng)村大量勞動(dòng)力外出打工因素，農(nóng)村空巢化更加嚴(yán)重。老年人生理變化直接導(dǎo)致機(jī)體整體調(diào)節(jié)功能減弱，抗病能力下降，特別是腦功能衰退，使心理狀態(tài)隨之出現(xiàn)老年人特有的變化。所以一般人在65歲左右時(shí)情緒狀態(tài)處于最低潮〔6〕。這一階段的適應(yīng)是晚年生活成敗的關(guān)鍵。

2.2 老年人醫(yī)療保健的需求增長(zhǎng)速度與醫(yī)療資源配置的動(dòng)態(tài)調(diào)整不協(xié)調(diào) 老年?？茩C(jī)構(gòu)、人員的數(shù)量、質(zhì)量遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)的需求。以養(yǎng)老床位為例，據(jù)全國(guó)老齡工作委員會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，到2005年底，全國(guó)各類老年社會(huì)福利機(jī)構(gòu)擁有的床位一共是149.7萬(wàn)張，這就是說(shuō)，平均每千名老年人僅擁有10張床位，而發(fā)達(dá)國(guó)家平均每千名老年人占有的養(yǎng)老床位是50～70張〔7〕，差距非常大，急需加快發(fā)展速度。

老年人醫(yī)療保障的覆蓋面過窄，保障體系的享有率不高。《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》表明，城市老年人的醫(yī)療保障覆蓋面尚有較大不足，而農(nóng)村則不足一半。2000～2006年，城市中的男性老年人享有醫(yī)療保障的比例從67.3%增加到82.9%，女性從36.9%增加到65.9%;農(nóng)村中的男性老年人享有醫(yī)療保障的比例從10%增長(zhǎng)到44.2%，女性從7.9%增長(zhǎng)到45.2%;2006年城市老年人醫(yī)療費(fèi)支出在消費(fèi)結(jié)構(gòu)中占8.8%，農(nóng)村老年人更占到10.7%;農(nóng)村老年人中非常擔(dān)心生病時(shí)沒錢醫(yī)治的比例同期從17%上升到了20%〔8〕。

病、殘、弱老人主要由家庭提供基本護(hù)理，但照料水平較低，供需矛盾日趨嚴(yán)重。中國(guó)老年人口高齡化、老年家庭的空巢化的趨勢(shì)非常明顯。2006年我國(guó)80歲以上的高齡老年人1 600萬(wàn)人，純老年人家庭占有老年人家庭的比例已經(jīng)將近40%〔7〕，再加上其他老年人當(dāng)中的病殘人員，需要照料的數(shù)量是非常大的，而我們現(xiàn)在社會(huì)服務(wù)的發(fā)展相對(duì)滯后。

2.3 醫(yī)療資源分布的公平性有待提升 地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡性和醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理分布難以保證廣大農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)的老年人平均享用衛(wèi)生保健資源。農(nóng)村老年人由于醫(yī)療資源分配不合理，缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象普遍，據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，在貧困地區(qū)患病未就診的達(dá)72%，應(yīng)住院而未住院的高達(dá)89%，因病致貧和返貧的達(dá)50%〔9〕。由于廣大農(nóng)村養(yǎng)老和醫(yī)療保障相對(duì)缺乏，致使全社會(huì)的養(yǎng)老、醫(yī)療保障的覆蓋面偏低。雖然近年來(lái)情況有所改善，但醫(yī)療資源分布的公平性仍有待改善。

3 滿足老齡化社會(huì)需要，改善公共衛(wèi)生服務(wù)

3.1 尊重國(guó)情，完善老年人醫(yī)療保障體系，滿足老年人的基本醫(yī)療需求 建立健全的老年人醫(yī)療保障體系，要堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，充分考慮基本國(guó)情。我國(guó)正處于并將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段，生產(chǎn)力總體水平還比較低，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和國(guó)家財(cái)力也相對(duì)有限，還沒有經(jīng)濟(jì)實(shí)力照搬福利型國(guó)家醫(yī)療保障制度框架。老年人醫(yī)療保障體系不健全、不完善，是由于我國(guó)人口基數(shù)大、老齡化程度快的客觀因素所導(dǎo)致的，是人民日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化需要同落后的社會(huì)生產(chǎn)之間的矛盾體現(xiàn)。完善老年人醫(yī)療保障體系必須從社會(huì)主義初級(jí)階段的實(shí)際出發(fā)，應(yīng)從我國(guó)已有的工作基礎(chǔ)出發(fā)，利用存量，增加有效的增量。要從全社會(huì)改善醫(yī)療條件，實(shí)現(xiàn)政府提出的“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健的目標(biāo)”，應(yīng)增加公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入比例，并納入社會(huì)發(fā)展規(guī)劃中;必須調(diào)整和優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作，使基本衛(wèi)生服務(wù)均等化，在全社會(huì)擴(kuò)大醫(yī)療覆蓋面，在城鎮(zhèn)加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，在農(nóng)村應(yīng)建立由農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度?？偟哪繕?biāo)是，用比較低廉的價(jià)格提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，以滿足老年人的基本醫(yī)療需求。

3.2 建立疾病預(yù)防和健康維護(hù)保障制度，從源頭降低或遏制慢性病增長(zhǎng)的趨勢(shì) 人口的老齡化將造成慢性病和退行性疾病的普遍增多，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)預(yù)測(cè)，與老齡人口相關(guān)的社會(huì)支出占GDP比重到2050年將達(dá)到26%，其中一半是養(yǎng)老金支出，一半是醫(yī)療衛(wèi)生支出〔10〕。國(guó)家衛(wèi)生部門1994年統(tǒng)計(jì)，城市老年人口患病率高出總?cè)丝?.54倍，農(nóng)村老年人口比總?cè)丝诨疾÷矢叱?.1倍〔11〕。人口老齡化是導(dǎo)致疾病、特別是慢性疾病的主要原因之一。對(duì)于我國(guó)來(lái)說(shuō)，疾病預(yù)防和健康維護(hù)比疾病治療更為重要。要改變重治輕防的理念和制度設(shè)計(jì)，在設(shè)計(jì)醫(yī)療保障制度時(shí)，尤其要重視這一點(diǎn)。應(yīng)把疾病預(yù)防和健康維護(hù)費(fèi)用支付納入醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)之中，確定一定比重的健康維護(hù)費(fèi)用和疾病預(yù)防費(fèi)用。要教育國(guó)民自覺維護(hù)自身健康，以良好的精神狀態(tài)和身體狀態(tài)服務(wù)于社會(huì)。

3.3 強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立以社區(qū)為中心的老年醫(yī)療服務(wù)體系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人等為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題，滿足社區(qū)基本衛(wèi)生需求，綜合預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)等為一體的基層衛(wèi)生服務(wù)〔12〕。我國(guó)養(yǎng)老的特點(diǎn)是以家庭為主，社區(qū)是老年人生活的基本環(huán)境。發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提倡“大病去醫(yī)院，小病上社區(qū)”的醫(yī)療模式能夠有效地解決老年人“看病難、看病貴”的問題，適合老年人的醫(yī)療衛(wèi)生需要。但是我國(guó)目前現(xiàn)階段的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)仍存在諸多問題和不足，如全科醫(yī)生缺乏、技術(shù)力量薄弱、醫(yī)療設(shè)備不足等，這些因素都影響了老年人的實(shí)際就醫(yī)行為〔13〕。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展趨勢(shì)，需要得到足夠的重視和完善。

3.4 充分認(rèn)識(shí)老年人衛(wèi)生保健的重要性，提高老年人衛(wèi)生保健的專業(yè)性 維護(hù)老年人的健康，提升老年人生活質(zhì)量是社會(huì)主義優(yōu)越性的體現(xiàn)，老年人衛(wèi)生保健的重要性已經(jīng)得到社會(huì)的普遍認(rèn)可。在具體落實(shí)過程中，要以健康為中心，建立和完善老年人群的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)一體化的衛(wèi)生保健體系。老年人的患病率高并同時(shí)患有多種慢性病，疾病與衰老交錯(cuò)、軀體疾患與精神心理失衡共存，這就要求老年疾病的診治要與社會(huì)醫(yī)學(xué)等諸多邊緣學(xué)科相結(jié)合，向整體醫(yī)療發(fā)展;老年人疾病的防治要向?qū)I(yè)化發(fā)展，開設(shè)老年醫(yī)院、老年病區(qū)、老年門診，重視老年病的特殊性和復(fù)雜性，改變分科門診、分科住院與老年人整體醫(yī)療不相適應(yīng)的弊端，加強(qiáng)全科醫(yī)生和老年病?？漆t(yī)生的培訓(xùn)，為老年人提供全方位、高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.5 重視老年人的精神文化需要，預(yù)防心理疾病，保障精神健康 孤獨(dú)、疾病、不被認(rèn)同和關(guān)注等因素，引發(fā)的老年人心理和精神問題近年來(lái)呈高發(fā)趨勢(shì)，由此帶來(lái)一系列嚴(yán)峻的社會(huì)問題。隨著社會(huì)老齡化的加速，應(yīng)及時(shí)、盡早采取措施對(duì)老人的心理和精神健康進(jìn)行干預(yù)。我國(guó)老年人的心理健康狀況不容樂觀，據(jù)上海市精神衛(wèi)生中心的一項(xiàng)抽樣調(diào)查顯示，該市70%的老人或多或少存在著不同程度的心理問題。這份抽樣調(diào)查顯示，27%的老人有明顯的焦慮、憂郁等心理障礙，0.34%的老人有一定的精神分裂癥狀〔14〕。因而，公共衛(wèi)生在關(guān)注老年人身體健康的同時(shí)，也不能忽視其精神健康，需要加強(qiáng)心理引導(dǎo)、干預(yù)，幫助老年人形成樂觀、積極的精神狀態(tài)，這樣才能真正讓老年人安享晚年。

綜上所述，中國(guó)人口的老齡化有特殊的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、歷史原因，對(duì)我國(guó)的公共衛(wèi)生服務(wù)也提出了新的任務(wù)，唯有以現(xiàn)實(shí)國(guó)情為基礎(chǔ)，動(dòng)員各方面的力量，才能保障我國(guó)老年人的晚年幸福生活，讓老年人享受到政府和社會(huì)的關(guān)愛。

1 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)(第1號(hào))〔 EB/OL 〕， http://www.stats.gov.cn/tjfx/jdfx/t20110428 _402722253.htm，2011.

2 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局，第五次人口普查數(shù)據(jù)〔EB/OL〕，http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/renkoupucha/2000pucha/pucha.htm，2000.

3 全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室，中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告〔EB/OL〕，http://www.ctc-health.org.cn/file/20061213lnqs.pdf，2007.

4 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告〔M〕.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:20-3.

5 中國(guó)老齡科學(xué)研究中心社會(huì)保障和產(chǎn)業(yè)研究室.我國(guó)老年人慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)報(bào)告〔EB/OL〕http://wenku.baidu.com/view/742d421e650e52ea5518986b.html，2005.

6 錢詩(shī)金.老年應(yīng)注意的心理問題，健康從心開始〔M〕.北京:中國(guó)物資出版社，2010:11-2.

7 全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室.中國(guó)老齡事業(yè)的發(fā)展〔R〕.2006:9-13.

8 郭 平，陳 剛.2006年中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)分析〔M〕.北京:中國(guó)社會(huì)出版社，2009:28-9.

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