第二十四屆長(zhǎng)城國際心臟病學(xué)會(huì)議亞太心臟大會(huì)2013暨國際心血管病預(yù)防與康復(fù)會(huì)議內(nèi)容摘登

【編者按】2013年10月11日，第二十四屆長(zhǎng)城國際心臟病學(xué)會(huì)議亞太心臟大會(huì)2013暨國際心血管病預(yù)防與康復(fù)會(huì)議在北京國家會(huì)議中心開幕。長(zhǎng)城國際心臟病學(xué)會(huì)議 （長(zhǎng)城會(huì)）由胡大一教授、German Di Sciascio教授創(chuàng)始于1989年，經(jīng)過24年的歷程，長(zhǎng)城會(huì)從初始的百人培訓(xùn)會(huì)發(fā)展為今天覆蓋亞太、面向世界的萬人盛會(huì)；從單一學(xué)科發(fā)展為涵蓋心血管從基礎(chǔ)到臨床、融相關(guān)學(xué)科為一體的綜合性學(xué)術(shù)大會(huì)。本屆長(zhǎng)城會(huì)以“醫(yī)學(xué)整合，全程關(guān)愛”為主題，著重探討醫(yī)療服務(wù)模式和醫(yī)療服務(wù)文化，強(qiáng)調(diào)“整合的醫(yī)療服務(wù)模式”和“以患者為中心的服務(wù)”，來自全球38個(gè)國家和地區(qū)的近萬名專家學(xué)者參加了此次會(huì)議。本刊對(duì)其部分內(nèi)容進(jìn)行摘登。

主講人郭藝芳:

醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任河北省人民醫(yī)院老年病科大科主任兼老年心臟科主任。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)常委、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)預(yù)防學(xué)組委員、中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事、河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管分會(huì)副主任委員、國際高血壓學(xué)會(huì) （ISH）會(huì)員。河北省人大代表。

1 糖尿病患者一級(jí)預(yù)防——阿司匹林用還是不用?

近年來，阿司匹林一直被視為心血管病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的基石，在臨床上應(yīng)用日益廣泛。但2012年歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南卻指出，現(xiàn)有證據(jù)顯示對(duì)于無明顯心血管疾病的人群，應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防弊大于利，這實(shí)質(zhì)上是對(duì)阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中地位的否定。在隨后更新的歐洲糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南也做出了相似的建議。這兩部指南的更新，引起了國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)于阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級(jí)預(yù)防中作用的廣泛討論。然而，同期頒布的美國與我國相關(guān)指南卻繼續(xù)肯定了阿司匹林的臨床地位。2012年更新的美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì) (ACCP)9指南建議≥50歲的無心血管病的人群服用阿司匹林;2013年美國糖尿病學(xué)會(huì) (ADA)糖尿病指南推薦≥50歲 (男)或≥60歲(女)且伴其他一種心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者服用阿司匹林;中國糖尿病防治指南也建議伴有心血管高危因素的糖尿病患者服用阿司匹林;中國心血管病預(yù)防指南也做出相似建議。深入分析歐洲兩部指南，可發(fā)現(xiàn)其否定阿司匹林一級(jí)預(yù)防地位所依據(jù)的是2009年發(fā)表的ATT薈萃分析。但該薈萃分析有以下不足之處:(1)所納入研究無一專門針對(duì)糖尿病患者;(2)所納入人群整體心血管風(fēng)險(xiǎn)水平很低 (10年風(fēng)險(xiǎn)僅5.1%);(3)阿司匹林劑量不合理 (50～500 mg/d)。因此歐洲指南的建議有失偏頗。因此，阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級(jí)預(yù)防中的作用不容否認(rèn)，適宜的對(duì)象與適宜的劑量是阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益的關(guān)鍵。對(duì)于無明顯心血管疾病的糖尿病患者，若并存以下兩種或以上危險(xiǎn)因素應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林 (75～100 mg/d)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防:(1)男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后;(2)高血壓;(3)高膽固醇血癥;(4)肥胖 (體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2);(5)早發(fā)心腦血管疾病家族史 (男＜55歲、女＜65歲發(fā)病史);(6)吸煙。

2 從2011年《中國血壓測(cè)量指南》探討我國血壓波動(dòng)性研究的發(fā)展方向

人體血壓是一個(gè)不斷波動(dòng)的指標(biāo)。血壓波動(dòng)是維持正常生命活動(dòng)所必需的。根據(jù)血壓的波動(dòng)特征，可將其分為即時(shí)變異、測(cè)量間變異、晝夜節(jié)律、近年節(jié)律、隨診間變異等。即時(shí)變異是指每次心搏時(shí)血壓水平可存在微弱差異，也稱為每搏間變異，需通過連續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)獲得;晝夜節(jié)律 (近日節(jié)律)是指以24 h為周期規(guī)律性波動(dòng)，分為杓型、非杓型、深杓型、反杓型;隨診間變異是指接受降壓藥物治療者每次隨診時(shí)所測(cè)得的血壓數(shù)值可以有輕度甚至顯著的波動(dòng)。此外還有周變異、季節(jié)變異。全面了解血壓波動(dòng)特征是高血壓綜合管理的基礎(chǔ)。血壓測(cè)量方法一般包括連續(xù)性有創(chuàng)監(jiān)測(cè)、診室血壓、家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)是監(jiān)測(cè)血壓即時(shí)變異的可靠方法，但一般僅用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或特殊的人體研究，臨床上僅用于危重癥患者的床旁監(jiān)測(cè)，不作為常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。因此，中國血壓測(cè)量指南僅推薦了診室血壓測(cè)量、家庭自測(cè)血壓與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)。診室血壓的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、實(shí)用、所得血壓數(shù)據(jù)較可靠;其不足包括不能反映24 h血壓波動(dòng)、可能高估血壓 (白大衣效應(yīng))或漏診隱蔽性高血壓、對(duì)靶器官損害的預(yù)測(cè)能力弱于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與自測(cè)血壓，只能用于對(duì)隨診間血壓變異性的評(píng)估。家庭自測(cè)血壓的優(yōu)點(diǎn)在于可靠性好、便于多次收集血壓數(shù)值、可避免白大衣效應(yīng)以及方便應(yīng)用，其不足是若不經(jīng)過專門培訓(xùn)可能影響準(zhǔn)確性，且無法監(jiān)測(cè)睡眠過程中血壓，一般不用于血壓波動(dòng)性評(píng)估。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差、有較多血壓讀數(shù)與豐富的血壓信息、血壓均值有較好重復(fù)性、無白大衣效應(yīng)、可評(píng)估晝夜血壓節(jié)律與長(zhǎng)時(shí)血壓變異、評(píng)估療效更為準(zhǔn)確，其不足是睡眠質(zhì)量與活動(dòng)狀態(tài)可影響準(zhǔn)確性。因此中國血壓測(cè)量指南認(rèn)為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是評(píng)估血壓波動(dòng)性的主要手段。目前我國關(guān)于血壓波動(dòng)性的研究水平與歐美國家仍存在較大差距，今后研究重點(diǎn)應(yīng)包括血壓晝夜節(jié)律性的研究、血壓晨峰的研究以及降壓治療過程中血壓持久控制能力的研究 (隨診間血壓變異)。

3 治療高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、三酰甘油 (TG):終結(jié)靶點(diǎn)在哪里?

血脂檢驗(yàn)包括多種指標(biāo)，其中LDL-C增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素，HDL-C能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，提示其具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，血清TG水平輕至中度升高者患冠心病的危險(xiǎn)性增加，可能是通過影響LDL-C或HDL-C的結(jié)構(gòu)，而具致動(dòng)脈粥樣硬化作用。根據(jù)我國血脂異常防治指南，在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo) (低危、中危、高危、極高危的目標(biāo)值分別為4.10、3.40、2.60、2.10 mmol/L);輕、中度TG升高 (2.26～5.63 mmol/L)時(shí)，LDL-C達(dá)標(biāo)仍為主要治療目標(biāo)，非LDL-C(TC、HDL-C)達(dá)標(biāo)為次要目標(biāo) (LDL-C目標(biāo)值±0.78 mmol/L);重度高三酰甘油血癥 (TG≥5.65 mmol/L)首先要積極降低TG。低高密度脂蛋白膽固醇血癥是指HDL-C＜1.04 mmol/L，若無其他血脂指標(biāo)異常，單純性HDL-C降低者僅建議予以生活方式干預(yù)。近年來一些學(xué)者認(rèn)為，為L(zhǎng)DL-C制定更低的目標(biāo)值可能會(huì)更為有效地防治心血管疾病。其理由:越低越好是偽命題，但低一些更好或許合理:(1)膽固醇理論認(rèn)為沒有膽固醇就沒有粥樣硬化病變;(2)LDL-C降至0.65～1.60 mmol/L能滿足生理需要;(3)新生兒LDL-C＜0.80 mmol/L仍能夠滿足發(fā)育需要;(4)LDL-C＜2.00 mmol/L的動(dòng)物一般不發(fā)生粥樣硬化;(5)家族性低B脂蛋白血癥患者LDL-C很低但可長(zhǎng)壽。因此以LDL-C＜1.40 mmol/L為目標(biāo)可能是安全有效的。關(guān)于低HDL-C的藥物治療充滿爭(zhēng)議。雖然基礎(chǔ)研究顯示HDL-C具有膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)作用，提示其具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，且流行病學(xué)研究顯示，HDL-C水平與冠心病發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，HDL-C每增加0.40 mmol/L冠心病危險(xiǎn)性降低2%～3%，但迄今無證據(jù)表明用藥物升高HDL-C可改善心血管預(yù)后。新近揭曉的HPS2研究與AIM-HIGH研究均不支持將HDL-C作為藥物干預(yù)的靶點(diǎn)。關(guān)于高三酰甘油血癥的藥物干預(yù)也存在爭(zhēng)議。由于TG自身代謝及其對(duì)其他血脂指標(biāo)影響的復(fù)雜性，單獨(dú)評(píng)估降TG對(duì)降低血管終點(diǎn)事件療效的研究數(shù)據(jù)仍不充分。目前針對(duì)性降低TG的藥物治療證據(jù)有限，但多項(xiàng)研究的高TG亞組或事后分析展示了良好的前景。

主講人郭航遠(yuǎn):

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)博士、日本福井大學(xué)博士后；紹興市人民醫(yī)院院長(zhǎng)、主任醫(yī)師，教授、碩導(dǎo)、博導(dǎo)；紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)全國委員，中國控?zé)焻f(xié)會(huì)吸煙與疾病控制專業(yè)委員會(huì)和中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病分會(huì)常委，浙江省心血管病學(xué)會(huì)、起搏與電生理學(xué)會(huì)委員，紹興市心血管病學(xué)會(huì)主任委員，浙江省生物醫(yī)學(xué)工程協(xié)會(huì)心律專業(yè)委員會(huì)常委。

1 中國醫(yī)生與控?zé)熃錈?/h2>

中國吸煙人數(shù)達(dá)3.5億，約有7.4億不吸煙者遭受二手煙暴露的危害;中國每年因吸煙死亡的人數(shù)逾100萬，超過結(jié)核病、艾滋病和瘧疾導(dǎo)致的死亡人數(shù)之和;現(xiàn)在吸煙者中將來會(huì)有一半因吸煙而提早死亡，吸煙者的壽命比不吸煙者縮短至少10年。

煙草危害是當(dāng)今世界最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，我國是世界上最大的煙草生產(chǎn)國和消費(fèi)國。至2050年因吸煙導(dǎo)致死亡的人數(shù)將突破300萬，同時(shí)我國二手煙暴露極為普遍。二手煙對(duì)于女性和兒童的危害尤為嚴(yán)重。二手煙暴露使成年不吸煙者增加了發(fā)生肺癌和心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)，超過一半的婦女每日生活在二手煙霧環(huán)境中，成為被動(dòng)吸煙的主要受害人群。兒童對(duì)二手煙所致的健康風(fēng)險(xiǎn)尤其易感，暴露于二手煙的兒童罹患呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高，還有可怕的三手煙。吸煙的皮膚黏膜后果:吸煙能損害皮膚和黏膜，吸煙和一些非惡性皮膚疾病(包括銀屑病)有關(guān)，吸煙能加重皮膚皺紋。尼古丁對(duì)于缺乏運(yùn)動(dòng)、飲酒、高血脂、高血壓或罹患糖尿病的人，會(huì)造成顯著的不良影響。使用尼古丁與吸煙，是發(fā)生或并發(fā)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

但是與這些龐大數(shù)據(jù)形成鮮明對(duì)比的卻是中國公眾對(duì)吸煙的危害缺乏正確認(rèn)識(shí)，存在嚴(yán)重的思想與觀念上的誤區(qū)，其中甚至包括醫(yī)生、教師、干部等關(guān)鍵人群。中國醫(yī)生，特別是心內(nèi)科醫(yī)生，已經(jīng)在行動(dòng)。醫(yī)生的力量在控?zé)熀徒錈煿ぷ髦惺志薮?200萬臨床醫(yī)生，如果每人每年幫助10個(gè)患者戒煙，如果其中有1個(gè)能戒煙成功，每年將有200萬吸煙人戒煙，近100萬人今后將免于死于吸煙相關(guān)疾病。哪一項(xiàng)臨床手段、公共衛(wèi)生措施能取得如此效果?中國醫(yī)院的戒煙模式:醫(yī)生戒煙，戒煙門診，戒煙熱線，將戒煙納入慢病管理常規(guī) (病房和門診工作)。

2 心臟早期康復(fù)

在臨床工作中?？吹竭@樣令人心痛的病例:由于不控制高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素，某些患者很年輕就得了冠心病;而有些家境并不富裕的急性心肌梗死患者，好不容易籌錢裝了支架，以為這樣就萬事大吉，出院后不重視藥物預(yù)防，不到半年又回到了病房，一查再次心肌梗死，不但浪費(fèi)了財(cái)力，嚴(yán)重者還可危及生命。其中的原因是醫(yī)護(hù)人員宣傳不到位、還是患者自身不重視，也許皆而有之。

目前，在我國心臟病的康復(fù)環(huán)節(jié)幾乎是一大空白。我國2013年冠心病的介入手術(shù)將達(dá)40多萬例，與聲勢(shì)浩大的心臟大修形成鮮明對(duì)比的是冷冷清清的心臟保養(yǎng)，大部分地區(qū)幾乎是空白，而有限幾個(gè)做保養(yǎng)的地方也是缺錢、缺人、缺設(shè)備的慘狀?！耙惠v汽車買回來，我們還知道不能等到出了問題才送到4S店去大修，平時(shí)也要定期保養(yǎng)。從這一點(diǎn)上來說，對(duì)人的保養(yǎng)還不如對(duì)汽車的保養(yǎng)?！敝难軐＜?、長(zhǎng)城國際心臟病學(xué)會(huì)議主席胡大一如此評(píng)價(jià)我國在心臟康復(fù)上的缺失。

我國最新的心血管流行病學(xué)數(shù)據(jù)——2.3億，即每10個(gè)成年人中就有兩人患有心血管病。以我國目前的醫(yī)療水平，已經(jīng)能夠使急性心肌梗死、心力衰竭等嚴(yán)重心臟病患者存活下來，總體死亡率短暫下降。而我國目前的醫(yī)療模式是重視對(duì)患者的大修，而輕視對(duì)健康的維護(hù)和疾病的預(yù)防。國內(nèi)大量醫(yī)療資源用于疾病終末期的高成本救治，患者反復(fù)住院，再支架、再手術(shù)，出現(xiàn)心力衰竭后使用高成本的心臟再同步化治療起搏器 (CRT)、埋藏式心臟自動(dòng)除顫器 (ICD)和心臟移植等?；颊咴谛g(shù)后沒有進(jìn)行必要的康復(fù)治療，因此面臨著不斷返修的尷尬局面。

而隨著人口老齡化、患者年輕化、預(yù)防不到位等原因，導(dǎo)致帶病生存的患者越來越多，可怕的預(yù)言是——我國將出現(xiàn)心血管疾病的“堰塞湖現(xiàn)象”，即大量患病人群集中性爆發(fā)，死亡率驟然增加。

如何有效遏制這一趨勢(shì)，建立符合中國國情的心臟康復(fù)二級(jí)預(yù)防體系是關(guān)鍵策略之一。發(fā)達(dá)國家在心血管疾病康復(fù)及其危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療方面已經(jīng)取得一定進(jìn)展。有證據(jù)顯示參與心臟康復(fù)及二級(jí)預(yù)防者隨訪5年，其死亡率可減少25%～46%，非致命性心肌梗死復(fù)發(fā)率可減少31%。

3 肝病患者他汀類藥物的使用與監(jiān)測(cè)

“他汀類藥物是肝毒性藥物”這一觀點(diǎn)，醫(yī)生與患者均應(yīng)正視。他汀類藥物治療對(duì)肝病穩(wěn)定期患者是安全的，甚至可能改善脂肪肝所致的肝酶升高，但對(duì)肝病活動(dòng)期患者應(yīng)非常謹(jǐn)慎。

他汀類藥物引起肝酶升高的發(fā)生率很低，僅0.5%～2.0%的患者在治療期間出現(xiàn)肝酶升高。建議在開始治療后1個(gè)月左右進(jìn)行肝臟生化指標(biāo)和血脂水平檢測(cè)，以了解肝酶水平和血脂達(dá)標(biāo)情況，若肝酶無明顯升高則無需再復(fù)查。有基礎(chǔ)肝病或治療后肝酶升高接近參考值上限 (ULN)的3倍，則需每1～2個(gè)月復(fù)查1次，注意肝酶變化。

他汀類藥物治療對(duì)于慢性肝病和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者總體較安全。慢性肝病或代償性肝硬化并不是他汀類藥物治療的絕對(duì)禁忌證，但失代償性肝硬化和急性肝衰竭患者禁用。病毒性肝炎穩(wěn)定期或病毒攜帶者在服用他汀類藥物時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，對(duì)有抗病毒治療指征者，他汀類藥物必須與抗病毒藥聯(lián)用，或先予以1～3個(gè)月抗病毒治療，待肝酶正常后再用他汀類藥物，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

NAFLD患者應(yīng)用他汀類藥物的建議:(1)在控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)3～6個(gè)月后血脂仍處于一定水平的NAFLD患者應(yīng)啟動(dòng)他汀類藥物治療。但最主要還是通過評(píng)價(jià)NAFLD患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)來決定治療的必要性。(2)鑒于NAFLD本身會(huì)導(dǎo)致肝損傷以及NAFLD患者也是藥物性肝損傷的高危人群，在使用調(diào)脂藥物治療前，建議常規(guī)檢測(cè)血清轉(zhuǎn)氨酶。(3)在國家藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)他汀類藥物處方信息有所變動(dòng)之前，仍需在治療前、治療開始及增加劑量后12周以及隨后的治療過程中定期檢測(cè)血清轉(zhuǎn)氨酶。(4)臨床醫(yī)生應(yīng)警惕他汀類藥物治療過程中患者的主訴和體征 (食欲不振、乏力、嗜睡、黃疸、肝腫大)。他汀類藥物治療過程中一旦出現(xiàn)明顯肝損傷和肝功能衰竭的客觀證據(jù) (血清膽紅素增高和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng))，無論轉(zhuǎn)氨酶高低以及何種原因所致，均應(yīng)立即停用他汀類藥物，并請(qǐng)消化或肝病專家協(xié)助診治。(5)他汀類藥物治療過程中出現(xiàn)無癥狀性孤立性轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 (1～3倍ULN之內(nèi))的患者，無需中斷他汀類藥物治療，可酌情考慮加用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓和甘草酸二胺等保肝藥物。(6)他汀類藥物治療過程中出現(xiàn)無癥狀性孤立性轉(zhuǎn)氨酶升高(大于3倍ULN)，半個(gè)月內(nèi)復(fù)查仍明顯升高者，如無其他解釋原因則須減量，并進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，有肝功能不全征象時(shí)應(yīng)停用他汀類藥物。(7)存在肝功能異常的NAFLD患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用強(qiáng)化調(diào)脂方案。

主講人張新超:

醫(yī)學(xué)博士，衛(wèi)生部北京醫(yī)院急診科主任，北京醫(yī)院臨床藥物研究機(jī)構(gòu)Ⅰ期病房主任 （兼）。主任醫(yī)師，教授 （北京大學(xué)，衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學(xué)研究所），碩士研究生導(dǎo)師。北京醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員兼副總干事、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師?？品謺?huì)常務(wù)理事、衛(wèi)計(jì)委海峽兩岸交流協(xié)會(huì)急診專家委員會(huì)委員；衛(wèi)生部突發(fā)公共衛(wèi)生事件國家級(jí)應(yīng)急專家、中華醫(yī)學(xué)會(huì)和北京醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家、北京健康科普專家；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全國醫(yī)師定期考核編輯委員會(huì)常務(wù)編委、中國急救醫(yī)學(xué)雜志常務(wù)編委、中國心血管雜志常務(wù)編委、中華老年多器官疾病雜志編委、心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志編委、山東醫(yī)藥雜志北京編輯部編委、中國全科醫(yī)學(xué)雜志特約編委、中華老年醫(yī)學(xué)雜志特約審稿專家。

胸痛是急診患者就診常見的主訴，病因譜廣泛，既可以是心臟原因，也可以是肺、胸、食管與胃等諸多原因，然而預(yù)后差異甚大，既可以是致死性的或是具有潛在致死性的，也可以是功能性的如神經(jīng)癥、高通氣綜合征。

1 急診思維與處理要?jiǎng)t

首先，急診醫(yī)生要能在盡量短的時(shí)間內(nèi)依據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查“三駕馬車”從諸多復(fù)雜的胸痛病因中識(shí)別出有可能危及生命的急危重病例，準(zhǔn)確評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，并及時(shí)對(duì)危重癥行多功能心電監(jiān)測(cè)、吸氧、開放靜脈通路，進(jìn)行緊急的或必要的“救命”處理 (如尚未明原因的胸痛伴有休克征象的急救)，同時(shí)查找可能致病的直接原因，進(jìn)而給予對(duì)因性“治病”治療。已明確胸痛原因的急性冠脈綜合征(ACS)、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、導(dǎo)致心包填塞的心包炎和食管破裂屬急危重癥，當(dāng)直接進(jìn)入相應(yīng)治療單元;如患者伴隨出現(xiàn)蒼白、大汗、紫紺、明顯呼吸困難、頸靜脈充盈或怒張、氣管偏移、呼吸音改變、嚴(yán)重心律失常、血壓下降甚或休克征象等，不論病因如何也均屬危急狀態(tài)。其次，其他生命體征平穩(wěn)的一般性急癥留院治療。不確定原因的胸痛患者至少留院6～8 h以上，觀察演變。

急診固然“急救”當(dāng)先，如對(duì)于伴有呼吸窘迫、休克、氣管偏一側(cè)、單側(cè)呼吸音消失的張力性氣胸，當(dāng)務(wù)之急是針頭或胸管行緊急引流;但同時(shí)，需要對(duì)一些情況盡可能考慮得周全，把握好“治病的度”，既要治療又要避開未知的可能碰到的陷阱，走好“中庸”之路，如主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈根部時(shí)，臨床上也可能出現(xiàn)心電圖 (ECG)的ST段改變或出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)心肌損傷標(biāo)志物升高，表現(xiàn)出急性心肌梗死的征象，對(duì)于此類患者如果過早地給予充分的抗凝和抗血小板治療，不僅會(huì)影響診斷明確后的治療，甚至還會(huì)加重病情。

2 診斷與鑒別思路

胸痛的原因眾多，較常見的有:(1)胸壁疾病，如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、多發(fā)性骨髓瘤等;(2)胸、肺疾病，如肺栓塞、氣胸 (包括張力性氣胸)、肺炎、胸膜炎、肺癌等;(3)心血管疾病，如ACS、主動(dòng)脈夾層、心包炎、肥厚型心肌病等;(4)縱隔疾病，如縱隔炎、縱隔腫瘤;(5)上消化道疾病，如消化性潰瘍、食管撕裂、食管裂孔疝、食管癌;(6)緊張綜合征、高通氣綜合征。

詳盡了解病史、全面而重點(diǎn)的體格檢查、基本或必要的實(shí)驗(yàn)室檢查十分重要。

2.1 病史詢問

2.1.1 疼痛部位和放射性 胸壁疾病往往部位局限，局部有壓痛;炎癥性病變常伴有紅、腫、熱;帶狀皰疹成簇水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布。胸骨后疼痛多提示心絞痛或急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、食管與縱隔病變。心前區(qū)疼痛多提示心絞痛或急性心肌梗死、心包炎。胸膜炎、肺栓塞、氣胸之痛多位于胸部側(cè)面。心尖區(qū)固定部位疼痛者多屬功能性胸痛。胸痛部位越難以清晰描述，越要注意嚴(yán)重病理性的可能，尤其應(yīng)注意，若胸痛放射到頸部、下頜、肩或背部、左臂尺側(cè)務(wù)必警惕心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層。

2.1.2 疼痛性質(zhì) 壓迫 (榨)性、悶漲感者多考慮心絞痛或急性心肌梗死。刀割樣銳痛多屬心包炎、胸膜炎、肺栓塞、帶狀皰疹。撕裂樣劇痛者應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。針扎樣疼痛多為功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹。燒灼感則多為食管痙攣或食管反流。

2.1.3 誘發(fā)或緩解因素 心肌缺血性胸痛常為勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油緩解。非心肌缺血性胸痛:食管痙攣多由進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā);胸膜炎、心包炎隨呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重;肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛隨觸摸或運(yùn)動(dòng)加重;過度通氣性胸痛由呼吸過快誘發(fā)。

2.1.4 時(shí)限 平滑肌痙攣或血管狹窄之胸痛多呈陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死引起的胸痛多呈持續(xù)性。疼痛持續(xù)30 s之內(nèi)者多為食管裂孔疝、功能性疼痛，30 min以上或數(shù)小時(shí)者多為急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹，肌或骨骼痛。

2.1.5 伴隨癥狀 伴蒼白、大汗、血壓下降或休克，見于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸;伴咯血見于肺栓塞、支氣管肺癌;伴發(fā)熱見于肺炎、胸膜炎、心包炎;伴呼吸困難提示病變累及范圍較大，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、氣胸和縱隔氣腫;伴吞咽困難見于食管疾病;伴嘆氣、焦慮或抑郁多為功能性胸痛。

除上述外，在鑒別胸痛原因方面，還應(yīng)考慮幾個(gè)致命性疾病的相關(guān)高危因素，如與急性心肌梗死相關(guān)的年齡、性別、早發(fā)冠心病家族史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖等;與主動(dòng)脈夾層相關(guān)的高血壓 (中老年人)或Marfan綜合征 (青年人);與肺栓塞相關(guān)的長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途旅行、創(chuàng)傷或骨折、外科手術(shù) (疝修補(bǔ)術(shù)、腹部手術(shù))、既往靜脈血栓栓塞史、妊娠或產(chǎn)褥期、服避孕藥等。

2.2 體格檢查要點(diǎn) 血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫等生命體征是否穩(wěn)定;皮膚有無濕冷;頸部有無異常搏動(dòng)，頸靜脈怒張與否，氣管位置居中或偏移;胸廓是否對(duì)稱，有無單側(cè)隆起，有無觸痛或壓痛;呼吸音有無改變，有無胸膜摩擦音;心界有無擴(kuò)大，心音與雜音情況，有無心包摩擦音;腹部:有無壓痛(劍突下、膽囊區(qū));下肢是否單側(cè)腫脹。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 根據(jù)患者的癥狀與病史特點(diǎn)，選擇性地進(jìn)行血常規(guī)或大便隱血、心肌損傷生物標(biāo)記物〔肌紅蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)、肌鈣蛋白 (cTn)I/T等〕、ECG、X線、D-二聚體 (D-dimer)、動(dòng)脈血?dú)獾葯z查以及心臟超聲或腹部B超檢查，必要時(shí)應(yīng)行螺旋CT、磁共振成像 (MRI)、甚或冠狀動(dòng)脈造影 (CAG)。

2.3.1 ECG ECG的ST-T異常與病理性Q波可能發(fā)現(xiàn)心肌缺血與心肌損傷或壞死，也可直接檢出各種心律失常等。應(yīng)當(dāng)注意，25%的急性心肌梗死患者發(fā)病早期沒有典型的臨床癥狀，30%的急性心肌梗死患者缺乏ECG特異改變，大約1/3的急性胸痛患者ECG表現(xiàn)為正常，而這些患者中5%～40%的患者存在心肌梗死。肺血栓栓塞患者的ECG的SⅠQⅢTⅡI征象缺乏特征性。

2.3.2 心肌損傷生物標(biāo)記物的意義與應(yīng)用 (1)ACS早期診斷評(píng)估:有ACS相關(guān)癥狀的患者都應(yīng)進(jìn)行生物標(biāo)記物檢測(cè)，cTnI/T用于心肌梗死診斷，若不能檢測(cè)cTn，可用CK-MB質(zhì)量檢測(cè)來替代;癥狀發(fā)作6 h以內(nèi)的患者，除cTn外，還應(yīng)檢測(cè)早期壞死標(biāo)志物Myo或心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)。(2)評(píng)價(jià)早期溶栓治療效果;溶栓治療時(shí)若CK-MB酶峰前移，標(biāo)志再灌注。(3)在發(fā)病早期cTn水平增高階段，CK-MB是檢測(cè)有無再梗死的標(biāo)記物。鑒于影響cT-nI/T的因素眾多，評(píng)價(jià)其意義時(shí)要充分結(jié)合癥狀、ECG等。

2.3.3 D-dimer D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物，主要反映纖維蛋白溶解功能。機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維蛋白溶解活動(dòng)時(shí)，D-dimer升高。D-dimer＜0.5 mg/L用于排除肺血栓栓塞的陰性診斷價(jià)值非常突出，已作為首選篩選指標(biāo)之一，對(duì)于除外主動(dòng)脈夾層也有很高的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值。

2.3.4 X線檢查 可直觀發(fā)現(xiàn)氣胸，對(duì)于肺血栓栓塞、主動(dòng)脈夾層等也有一定提示性意義。

2.3.5 動(dòng)脈血?dú)夥治?不僅對(duì)于肺栓塞診斷有幫助，更能通過檢出低氧血癥等評(píng)估危重狀態(tài)。

2.4 注意事項(xiàng) (1)胸痛的嚴(yán)重程度與病變的嚴(yán)重程度并不完全一致，不要被表象所迷惑。(2)警惕不典型胸痛癥狀，如老年患者突然發(fā)生原因不明的休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等;老年患者新近出現(xiàn)的或近期加重的胸悶或氣短、疲乏;突然出現(xiàn)原因不明的頸部、咽部、下頜部疼痛或牙痛。(3)對(duì)新發(fā)的胸痛尤其是第一次發(fā)生胸痛的40～50歲的男性患者，即使ECG、心肌損傷標(biāo)記物正常也要警惕初發(fā)心絞痛的可能。(4)特別指出，病情會(huì)隨著病變的進(jìn)展而演變，務(wù)必要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估可能的變化，進(jìn)行反復(fù)的查體和ECG、X線、心肌損傷生物標(biāo)記物等實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)病情選擇實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)宜首先簡(jiǎn)單易行的檢查方法。