胸腔鏡下雙孔法治療后縱隔腫瘤20例

李 劍 姜應梅 梁貴友 徐 剛 宋永祥 陳 成

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心外科，遵義 563003)

近年來，隨著電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)及設備的不斷發(fā)展完善，越來越多的胸部疾病通過胸腔鏡診斷和治療。目前，VATS縱隔腫瘤切除術一般采用3個切口，腋后線操作孔一般長1～2 cm，用于手術部位的顯露，腋前線操作孔用于器械操作。我科2010年1月～2012年6月采用胸腔鏡雙孔法即單操作孔法(腋前線操作孔)治療后縱隔腫瘤20例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組20例，男14例，女6例。年齡21～47歲，平均35．8歲。13例為體檢發(fā)現(xiàn)胸內包塊，5例咳嗽，2例胸悶胸痛。術前胸部CT:后縱隔腫瘤，考慮神經(jīng)源性16例，氣管支氣管囊腫2例，淋巴結增大2例。右側13例，左側7例;腫瘤直徑 ＜3 cm 13例，3～5 cm 5例，＞7 cm 2例。

病例選擇標準:后縱隔腫瘤明確，胸部CT示腫瘤邊界清晰，無心臟及大血管侵犯，腫瘤位于膈水平上方。

1．2 方法

采用雙腔氣管內插管靜脈吸入復合麻醉，健側臥位前傾30°。于患側腋中線第6肋間做1 cm長切口為胸腔鏡觀察孔，腋前線第3/4肋間做一3 cm長操作切口，無須做腋后線切口。經(jīng)操作口置入電凝鉤及吸引器，沿基底部切開縱隔腫瘤外膜(壁層胸膜)后使用圓頭吸引器于包膜內鈍性分離腫瘤，滋養(yǎng)血管予電凝止血，較粗大的血管鈦夾鉗夾閉后切斷或用超聲刀切斷。完整切除腫瘤后放入標本袋后經(jīng)操作口取出。1例因瘤體直徑8 cm在標本袋內鉗夾分塊后取出;1例囊腫直徑10 cm，經(jīng)減壓后取出，切除包膜。術畢經(jīng)胸腔鏡觀察孔放置胸腔引流管。

2 結果

20例均在VATS單操作孔下順利完成后縱隔腫瘤切除術，無中轉開胸。平均手術時間46．5 min(35～78 min)，平均術中出血量 65．5 ml(30～110 ml)，無手術死亡。術后胸腔引流平均2．5 d(1～4 d)，術后平均住院4．5 d(3～7 d)。術后病理:神經(jīng)纖維瘤8例，神經(jīng)鞘瘤4例，畸胎瘤3例，支氣管囊腫2例，淋巴結結核2例，脂肪瘤1例。20例隨訪6～12個月，無復發(fā)。

3 討論

大多數(shù)后縱隔腫瘤不會引起臨床癥狀，而且成人多數(shù)為良性，但一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，外科手術治療仍為首選［1］。胸腔鏡下切除縱隔腫瘤與傳統(tǒng)開胸手術相比具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢［2，3］。目前，三孔法VATS 已廣泛應用于縱隔腫瘤的治療［4，5］。有學者［6，7］嘗試對氣胸、肺楔形切除等簡單VATS不做腋后線切口，僅做1個腋前線操作孔，所有手術器械均通過此“單操作孔”進行操作。

VATS單操作孔法在切除近胸膜頂?shù)暮罂v隔腫瘤時盡量避免使用電刀，以免損傷星狀神經(jīng)節(jié)導致Horner’s綜合征;根據(jù)腫瘤的滋養(yǎng)血管的粗細可選擇電凝鉤、超聲刀或鈦夾處理;盡可能完整切除腫瘤及其包膜，對于不能切除的殘留組織須電烙或碘伏燒灼防止復發(fā)。VATS單操作孔法因不做位于腋后線的副操作孔，避免了此切口出血，并減輕器械進出損傷肋間神經(jīng)所致的術后切口疼痛;此外，VATS單操作孔切除后縱隔腫瘤基本上不用一次性耗材，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

腫瘤最大直徑是VATS能否施行的重要決定因素［8］。對于單操作孔VATS手術切除縱隔腫瘤，腫瘤過大或明顯外侵不適合單操作孔VATS，一般選擇直徑＜5 cm、包膜完整無外侵的縱隔腫瘤［9］。我們認為有些直徑＞5 cm的后縱隔腫瘤，術前CT值不高，考慮為囊腫或脂肪瘤也可采用單孔法;如果術中發(fā)現(xiàn)胸膜腔粘連較致密，需要另做副操作孔便于分離;若腫瘤直徑＞5 cm且為實質性腫塊或發(fā)現(xiàn)與食管邊界不清，應輔助小切口或開胸手術較為安全。

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3 Agasthian T，Lin SJ．Clinical outcome of video-assisted thymectomy for myasthenia gravis and thymoma．Asian Cardiovasc Thorac Ann，2010，18(3):234 －239．

4 李 運，隋錫朝，卜 梁，等．電視胸腔鏡手術治療后縱隔腫瘤．中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(6):475－478．

5 王 強，郭劍波，馬旺扣，等．完全胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術45例．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6):486 －487．

6 Salati M，Brunelli A，Xiume F，et al．Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax:clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach．Interac Cardiovasc Thorac Surg，2008，7(1):63 －66．

7 Salati M，Brunelli A，Rocco G．Uniportal video-assisted thoracic surgery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions．Thorac Surg Clin，2008，18(3):305 －310．

8 鄭家豪，曹子昂，梁而慷，等．原發(fā)性縱隔腫瘤的外科治療．中國胸心血管外科臨床雜志，2006，13(1):49－51．

9 薛志強，初向陽，張連斌，等．單操作孔電視胸腔鏡手術切除縱隔腫瘤32例臨床分析．軍醫(yī)進修學院學報，2010，31(11):1052－1053．