腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)診治體會

宋兆新

我科2008年10月至2011年11月應(yīng)用血管閉合系統(tǒng)直接離斷賁門周圍血管進(jìn)行了腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)的嘗試，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科完成了腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)12例中，男10例，女2例，年齡32～68歲，平均(55±1.7)歲。12例患者既往均有肝硬化的病史，8例Child A級患者為術(shù)中發(fā)現(xiàn)輕度肝硬化，4例Child B、C級患者均出現(xiàn)大量腹水并嘔血，并存在不同程度的休克。12例均存在不同程度的凝血酶原時間延長，病情穩(wěn)定、肝功能好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。所有患者均有程度不同的消瘦、乏力、貧血，血常規(guī)檢查均提示脾功能亢進(jìn)。所有患者脾臟明顯腫大，B超檢查最大長徑均＞15 cm。最大1例查體脾下極已平臍。

1.2 手術(shù)方法 首先10 mMLigaSure血管閉合系統(tǒng)伸入腹腔，打開胃結(jié)腸韌帶，向脾臟方向游離，從內(nèi)側(cè)游離胃脾韌帶，用LigaSure直接離斷胃短血管。在胰腺被膜上緣找到脾動脈，游離后結(jié)扎脾動脈，分離脾結(jié)腸韌帶，向后方打開脾后方的后腹膜。向上游離至脾膈韌帶。將胃底與脾臟完全游離。遇較粗大血管時，游離、并置鈦夾后剪斷。顯露脾門，用器械將脾門血管與胰尾抬起使分離。LigaSure直接離斷脾門血管，如有脾蒂殘端小出血點可用鈦夾夾閉。激發(fā)后分次離斷脾蒂，準(zhǔn)備一30 cm×20 cm大小塑料袋，用7號絲線環(huán)繞袋口縫合1周，將脾臟置入袋中。收緊袋口縫線，以備取脾。5MMLigaSure分離閉合切割胃底后的血管至賁門處食管支，后提起胃小彎區(qū)小網(wǎng)膜，5MMLigaSure分離閉合曲張的血管，至胃左動靜脈處，將胃左動靜脈7號線結(jié)扎閉合后離斷，5MMLigaSure離斷胃左動脈以上的血管，包括高位食管支靜脈，環(huán)切賁門漿膜，將食管拖下6～8 cm，逐一將食管外曲張的靜脈5MMLigaSure切斷，提起胃右側(cè)翻起顯露胃后靜脈5MMLigaSure切斷，至此門奇靜脈斷流結(jié)束。在直視下用卵圓鉗將部分脾臟抓持至切口外，用剪刀逐塊剪碎，剩余脾臟從該切口中托出。術(shù)野徹底止血，左膈下放置引流，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者均行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療，手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。完成切除共用4.5～5 h。術(shù)后患者恢復(fù)順利，術(shù)后行抗感染、護(hù)肝、利尿、降門脈高壓及抗Hp治療。無近期再次出血、無膈下感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

賁門周圍血管阻斷是治療門靜脈高壓出血的手術(shù)方式之一。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，許多學(xué)者開始嘗試腹腔鏡賁門周圍去血管(devascularization)的動物實驗研究［1］。離斷食管胃底周圍血管，經(jīng)胃前壁置入圓形吻合器，至賁門上方。擊發(fā)后完成食管下端切斷和再吻合，從而離斷食管下端血管。巴西圣保羅的Zilberstein首先報道了腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床應(yīng)用。國外文獻(xiàn)所報道的資料均未行脾切除，因而未能有效地減少門靜脈系統(tǒng)血流，不能緩解脾功能亢進(jìn)［2］。文獻(xiàn)報道表明腹腔鏡脾切除所需時間與常規(guī)開腹手術(shù)無明顯差別甚至更短［3］。術(shù)后并發(fā)癥、出血量少于常規(guī)開腹手術(shù)。住院時間明顯縮短。而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率僅為5%，和常規(guī)手術(shù)相比，具有腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，以及美容效果好的特點［4］。本組應(yīng)用腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)12例，術(shù)中出血200～360 ml，手術(shù)時間215～260 min，按期痊愈出院。筆者的經(jīng)驗表明，腹腔鏡技術(shù)使門靜脈高壓時脾切除成為可能，能夠安全地離斷食管胃底周圍血管，達(dá)到同開腹手術(shù)一樣的效果，腹腔鏡胃底周圍血管離斷脾切除是一種安全、微創(chuàng)小而效果好的手術(shù)。本組例數(shù)尚少，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

［1］ Brodsky JA，Brody FJ，Walsh RM，et al.Laparoscopic splenectomy:experience with 100 cases.Surg Endosc，2009，16:851-854.

［2］ Rosen M，Brody F，Walsh RM，et al.Hand-assisted laparoscopic splenectomy vs conventional laparoscopic splenectomy in case of splenomegaly.Arch Surg，2009，137(12):1348-1352.

［3］ Ailawadi G，Yahanda A，Dimick JB，et al.Hand-assisted laparoscopic splenectomy in patients with splenomegaly or prior upper abdominal operation.Surgery，2007，132(4):689-694.

［4］ Salama IA，Helmy A，Connolly R，et al.Laparoscopic devascularization of the lower esophagus and upper stomach:experimental study in the pig.J Laparoendosc ＆ Adv Surg Tech，2003，13:59.