擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的60例臨床體會(huì)

劉金鑫

擴(kuò)張型心肌病的特點(diǎn)是心房肌和心室肌細(xì)胞變性、萎縮和纖維化，心臟腔徑擴(kuò)大。心肌收縮能力下降，易產(chǎn)生充血性心力衰竭［1］。糾正心衰時(shí)血流動(dòng)力學(xué)異常，拮抗神經(jīng)體液因子的過度激活，除緩解癥狀外，目的是提高運(yùn)動(dòng)耐量，防止進(jìn)一步的心肌損害，提高生存率。收集2010年1月至2012年5月收治的60例擴(kuò)張型心肌炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例均為心內(nèi)科住院診斷為擴(kuò)張型心肌病患者。其中男42例，女18例，年齡31～76歲，平均64歲。臨床上以心力衰竭為主要表現(xiàn)氣促、心悸、間斷雙下肢水腫、胸悶、咳嗽、夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸痛。

1.2 治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可用卡托普利或用依那普利或用培哚普利或用貝那普利;主要有咳嗽、疲勞、頭痛、失眠等不良反應(yīng)，兒童、孕婦、哺乳婦女及對(duì)本品過敏者禁止使用。用藥前及使用過程中須監(jiān)測-腎功能，腎功能不全、手術(shù)麻醉期間患者應(yīng)慎用;已用利尿劑者應(yīng)停用此類藥物，以免產(chǎn)生癥狀性低血壓。洋地黃制劑可用地高辛，注意此藥可引起各種心律失常、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。利尿劑呋塞米間斷利尿，同時(shí)須補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。β-受體阻滯劑美托洛爾，或用比索洛爾

2 結(jié)果

通過臨床藥物治療較大部分患者經(jīng)治療癥狀緩解，心功能改善，減少栓塞發(fā)生。顯效18例，有效30例，總有效48例，無效12例。

3 討論

在擴(kuò)張型心肌病的各種臨床征象中，以充血性心力衰竭、心臟擴(kuò)大、心律失常及栓塞較為多見。隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯血等。嚴(yán)重病例在晚期可發(fā)生急性肺水腫。出現(xiàn)右心功能不全時(shí)，可出現(xiàn)體循環(huán)淤血癥狀，如食欲不振、腹脹、雙下肢水腫等;在本病晚期，常出現(xiàn)嚴(yán)重全心衰竭。一旦出現(xiàn)頑固性心力衰竭，約50%的患者其存活時(shí)限不超過1年。心率增快，心尖搏動(dòng)向左下移位，可有抬舉感，心濁音界向左擴(kuò)大，常可聞及第三心音或第四心音，心率快時(shí)可出現(xiàn)奔馬律。由于心腔擴(kuò)大，可有相對(duì)性二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全所致的收縮期吹風(fēng)樣雜音，此種雜音在心功能改善后減輕。血壓多正常，晚期患者可以出現(xiàn)血壓降低，脈壓小，心力衰竭時(shí)舒張壓可輕度升高。交替脈的出現(xiàn)也提示左心衰竭?；颊呙}搏常較弱。心力衰竭時(shí)雙肺底部可有噦音。右心衰竭時(shí)肝臟腫大，水腫的出現(xiàn)從下肢開始，胸水和腹水在晚期患者中不少見。各種心律失常都可出現(xiàn)。

擴(kuò)張型心肌病患者由于心肌病變、心臟擴(kuò)大、左心室擴(kuò)張或雙心室擴(kuò)張，引起左心室收縮功能障礙，出現(xiàn)收縮性心力衰竭。隨著病程進(jìn)展，發(fā)生右心衰竭或全心衰竭。由于廣泛心肌病變，四個(gè)心腔均有不同程度的擴(kuò)大，以左心室呈球型樣擴(kuò)大為著，室間隔向前膨出，較主動(dòng)脈前壁位置前移，而乳頭位置向后側(cè)移位，與主動(dòng)脈后壁不在同一水平上，M型示主動(dòng)脈前壁向室間隔延續(xù)，室間隔向前膨出而主動(dòng)脈后壁與二尖瓣前葉相延續(xù)時(shí)，二尖瓣前葉位置向后移位，兩者形成“喇叭口”狀，左心室流出道增寬。由于心肌收縮力減弱，左心室舒張壓較高，二尖瓣流量減少，二尖瓣運(yùn)動(dòng)幅度減低，與增大的左心室腔呈“大心腔小開口”改變。左心室壁普遍變薄呈一致性活動(dòng)幅度彌漫性減低。

糾正心衰時(shí)血流動(dòng)力學(xué)異常，拮抗神經(jīng)體液因子的過度激活，除緩解癥狀外，目的是提高運(yùn)動(dòng)耐量，防止進(jìn)一步的心肌損害，提高生存率。低鹽飲食、適量應(yīng)用強(qiáng)心苷對(duì)心力衰竭有一定療效。晚期心肌病患者較易發(fā)生強(qiáng)心苷中毒，目前多采用“亞洋地黃化”劑量和短效強(qiáng)心苷，以減少強(qiáng)心苷中毒的發(fā)生。加用利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可以提高抗心力衰竭的療效［2］。ACEI多有導(dǎo)致干咳的副作用，如患者無法耐受，改用血管緊張素受體阻斷藥(ARB)。對(duì)慢性心力衰竭患者，在應(yīng)用抗心力衰竭處理的基礎(chǔ)上加用β受體阻斷藥調(diào)整心臟神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，取得較好療效。試用抗心律失常藥物需密切觀察可能出現(xiàn)的副作用，主要是心室率過緩和Q-T間期延長導(dǎo)致更為嚴(yán)重的心室性心律失常。

發(fā)生心力衰竭后經(jīng)過積極治療亦可能經(jīng)數(shù)年才發(fā)展為頑固性心力衰竭，總的預(yù)后不良。約20%的患者預(yù)后較好。近年來存活率有所增高，與早期作出診斷并進(jìn)行藥物治療的進(jìn)展有一定關(guān)系。擴(kuò)張型心肌病患者，年齡較輕、早期發(fā)現(xiàn)、有誘發(fā)因素可以去除、心臟擴(kuò)大不明顯、心肌損傷不重、心律失常較輕者預(yù)后較好;反之，年齡較大、發(fā)現(xiàn)較晚、無明顯誘發(fā)因素、心臟擴(kuò)大明顯、心肌損傷較重、有較復(fù)雜的心律失常者預(yù)后較差。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1623-1627.

［2］付卿卿，袁王景，廖玉華，等.擴(kuò)張型心肌病的病因分析與針對(duì)性治療.臨床心血管病雜志，2007，23(7):491-493.