缺血性中風(fēng)中醫(yī)分型與影像學(xué)表現(xiàn)相關(guān)性的研究進(jìn)展

李雅軍，趙澤華，李家琳

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201210；2.上海市普陀區(qū)普陀中心醫(yī)院放射科，上海200062）

缺血性中風(fēng)屬于西醫(yī)腦血管病范疇，為常見病、多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，城市中腦血管疾病死亡率居各種死亡原因首位［1］。中醫(yī)對(duì)中風(fēng)的治療有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，千百年來形成極具中醫(yī)特色的辨證論治體系。但中醫(yī)辨證論治具有相當(dāng)大的主觀性。近年來，眾多學(xué)者將中風(fēng)中醫(yī)辨證分型與影像學(xué)聯(lián)系起來，以期獲得二者的關(guān)聯(lián)性，從而建立中風(fēng)的現(xiàn)代辨證論治體系，使得中風(fēng)辨證分型客觀化、可視化、標(biāo)準(zhǔn)化。中風(fēng)可分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，現(xiàn)就缺血性中風(fēng)的中醫(yī)辨證分型及其影像學(xué)表現(xiàn)和二者相關(guān)性研究綜述如下。

1 中風(fēng)的概念及缺血性中風(fēng)的中醫(yī)辨證分型

1.1 中風(fēng)概念 中風(fēng)又名卒中，是以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼?斜，半身不遂，語言不利，或不經(jīng)昏仆而僅以?斜不遂為主癥的一種疾病。

1.2 中風(fēng)的病因及病理機(jī)制 中風(fēng)屬急危重癥，其病因以積損內(nèi)傷為主，病位在腦，與心肝脾腎相關(guān)。病機(jī)為風(fēng)、火、痰、虛、瘀，致陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦。病理屬性為本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛。本虛為肝腎陰虛，氣血衰少；標(biāo)實(shí)為風(fēng)火相煽，痰濁壅盛，瘀血阻滯。

1.3 缺血性中風(fēng)的中醫(yī)辨證分型 中醫(yī)臨床根據(jù)有無神志不清將中風(fēng)分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑。其具體中醫(yī)分型至今無法統(tǒng)一，本文依照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組頒布試行的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［2］將中經(jīng)絡(luò)分為5型：氣虛血瘀證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、肝陽暴亢證、痰熱腑實(shí)證；中臟腑分為3型：風(fēng)火上擾清竅證、痰濕蒙塞心神證、痰熱內(nèi)閉清竅證。

1.4 缺血性中風(fēng)各型的辨證要點(diǎn)

1.4.1 氣虛血瘀證 主要因元?dú)馓澨摚鲅獌?nèi)停，血行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)。臨床以半身不遂，肢體癱軟，氣短乏力，脈細(xì)軟為辨證要點(diǎn)。

1.4.2 風(fēng)痰阻絡(luò)證 主要因風(fēng)痰流竄，痹阻經(jīng)絡(luò)。臨床以半身不遂，肢體拘急，苔白膩，脈弦滑為辨證要點(diǎn)。

1.4.3 陰虛風(fēng)動(dòng)證 主要因肝腎陰虛，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，夾痰濁瘀血，阻滯經(jīng)絡(luò)。臨床以半身不遂，心煩失眠，頭暈耳鳴，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)為辨證要點(diǎn)。

1.4.4 肝陽暴亢證 主要因肝陽暴亢，陽化風(fēng)動(dòng)，氣血上逆，橫竄絡(luò)脈。臨床以半身不遂，煩躁易怒，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦為辨證要點(diǎn)。

1.4.5 痰熱腑實(shí)證 主要因痰熱阻滯，腑氣不通，風(fēng)痰流竄，閉阻經(jīng)絡(luò)。臨床以半身不遂，肢體強(qiáng)痙，腹脹便秘，舌紅苔黃，脈弦大為辨證要點(diǎn)。

1.4.6 風(fēng)火上擾清竅證 主要因肝陽暴張，陽化風(fēng)動(dòng)，風(fēng)火相煽，擾亂輕竅。臨床以突然昏仆，不省人事，肢體強(qiáng)痙，兩手握固，面紅目赤，口噤項(xiàng)強(qiáng)，舌質(zhì)紅，苔黃燥為辨證要點(diǎn)。

1.4.7 痰濕蒙塞心神證 主要因痰濁壅盛，蒙蔽清竅。臨床以突然昏仆，不省人事，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑為辨證要點(diǎn)。

1.4.8 痰熱內(nèi)閉清竅證 主要因痰郁化熱，心火熾盛，痰火上逆，閉阻清竅。臨床以突然昏仆，不省人事，鼻鼾痰鳴，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩為辨證要點(diǎn)。

2 缺血性中風(fēng)的西醫(yī)概念及影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 缺血性中風(fēng)西醫(yī)概念 缺血性中風(fēng)相當(dāng)于西醫(yī)所說的缺血性腦梗死，是急性腦血管閉塞引起腦缺血所造成的腦組織壞死。

2.2 影像學(xué)對(duì)于缺血性中風(fēng)的評(píng)估現(xiàn)狀

2.2.1 CT對(duì)于缺血性中風(fēng)的評(píng)估 目前CT掃描仍然是診斷急性腦血管意外的首選方法，以區(qū)別腦出血與腦梗死。但急性期，尤其是超急性期腦梗死的CT平掃準(zhǔn)確率低［3］，僅少數(shù)患者在發(fā)病后6 h內(nèi)能發(fā)現(xiàn)與梗死病變相關(guān)的CT征象。原因?yàn)椋孩貱T顯示病灶取決于密度變化，有些病灶雖然范圍較大，但無明顯壞死、囊變，因此組織密度變化不大，不能被CT檢出。②CT對(duì)直徑小于5 mm的病灶難以檢出。③位于后顱凹、腦干、頂部的病灶，易受骨性偽影的干擾，使病變與周圍組織不易區(qū)分，同時(shí)可以出現(xiàn)假陽性［4］。CTPI與CTA可以在早期良好地顯示腦組織的灌注和供血情況，但由于各種原因難以普及。

2.2.2 MRI對(duì)于缺血性中風(fēng)的評(píng)估 MRI用于檢查缺血性中風(fēng)常用序列包括FLAIR，DWI和MRA。缺血性中風(fēng)的MRI表現(xiàn)主要取決于梗死的時(shí)間，此外與側(cè)支循環(huán)是否建立有關(guān)。

缺血性腦梗死發(fā)生6 h內(nèi)時(shí)，由于細(xì)胞毒性水腫，梗死區(qū)含水量升高2%～3%左右，造成T1與T2延長，這是MRI較CT早期顯示腦梗死的病理生理基礎(chǔ)。此后發(fā)生血管源性水腫，并進(jìn)行性加重，細(xì)胞死亡，髓鞘脫失，血腦屏障破壞，增強(qiáng)掃描示梗死區(qū)異常強(qiáng)化。在梗死1 d～1周，水腫進(jìn)一步加重，占位效應(yīng)日漸明顯。梗死區(qū)仍呈長T1、長T2信號(hào)，但與第1天相比，T1漸漸變短，此系血管源性水腫使病變區(qū)蛋白含量增高所致。梗死第2～3周，梗死區(qū)周圍出現(xiàn)新生血管，血腦屏障重新建立，增強(qiáng)掃描腦梗死呈異常對(duì)比增強(qiáng)。其中腦回強(qiáng)化是梗死處于亞急性期的特征性表現(xiàn)。在梗死發(fā)生幾個(gè)月后，T1、T2顯著延長，直至接近腦脊液信號(hào)。

超急性腦梗死FLAIR表現(xiàn)為稍高信號(hào)，由于依賴于血腦屏障破壞后出現(xiàn)的血管源性水腫才能檢出病灶，因此對(duì)超急性期腦梗死病灶檢出率較低［5］，且FLAIR序列對(duì)于腦干等部位病變顯示不如常規(guī)T2WI清楚，所以FLAIR序列不能完全代替FSE序列。急性期FLAIR表現(xiàn)為高信號(hào)，靈敏度明顯增高。FLAIR序列與FSE序列T1WI、T2WI所示病灶范圍基本一致。研究［6］表明，F(xiàn)LAIR序列對(duì)皮層及腦室旁病灶的顯示優(yōu)于常規(guī)T2WI，且顯示病灶的邊界也較T2WI清晰。

DWI是唯一能反映分子彌散特性的成像方法，對(duì)水分子彌散運(yùn)動(dòng)的敏感性為88%～100%，特異性為86%～100%，尤其可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)MRI不能發(fā)現(xiàn)的早期腦梗死灶［5］，是腦梗死超急性期首選的檢查方法。DWI對(duì)早期腦梗死高度敏感，在腦缺血后數(shù)分鐘即可出現(xiàn)異常高信號(hào)［7－8］。DWI高信號(hào)代表細(xì)胞已發(fā)生細(xì)胞毒性水腫，而T2WI高信號(hào)代表細(xì)胞已發(fā)生血管源性水腫，這也是DWI對(duì)于缺血灶的檢出優(yōu)于T2WI的原因［9］。對(duì)病灶A(yù)DC值的測量可能更有助于病灶的精確分期，研究［10］發(fā)現(xiàn)，ADC在腦梗死后迅速下降，一直持續(xù)72～96 h，然后逐漸回升，達(dá)到或超過正常水平。DWI結(jié)合ADC圖可鑒別新舊梗死灶、確定責(zé)任病灶，為臨床治療提供可靠依據(jù)［11］。

MRA作為MRI常規(guī)掃描的補(bǔ)充，現(xiàn)已應(yīng)用于血管性疾病的篩選檢查［12］。MRA應(yīng)用最廣泛的二項(xiàng)技術(shù)是TOF和相位對(duì)比（phasecontrast，PC）法。這2種血管成像技術(shù)無需引入任何對(duì)比劑，就可獲得較高質(zhì)量的MRA影像，且操作簡便易行、無創(chuàng)，在某些方面能夠替代傳統(tǒng)有創(chuàng)的血管造影。腦MRA異常表現(xiàn)有3種類型：①動(dòng)脈閉塞，表現(xiàn)為動(dòng)脈血流中斷和遠(yuǎn)端不顯影。②動(dòng)脈狹窄，表現(xiàn)為動(dòng)脈腔節(jié)段性狹窄，其遠(yuǎn)端分支減少或顯影差，少數(shù)動(dòng)脈表現(xiàn)為該段動(dòng)脈血流中斷，但其遠(yuǎn)端動(dòng)脈仍顯影。③動(dòng)脈硬化，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈管腔粗細(xì)不均，邊緣欠光整，呈“串珠樣”改變。大面積腦梗死主要以動(dòng)脈閉塞為主，MRA能明確顯示梗死動(dòng)脈；腔隙性腦梗死主要以動(dòng)脈狹窄、硬化為主［13］，且因其發(fā)生在細(xì)小動(dòng)脈，MRA對(duì)其閉塞不敏感。

3 缺血性中風(fēng)中醫(yī)分型與影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性研究

近年有不少學(xué)者對(duì)中醫(yī)證型與影像學(xué)之間的關(guān)系進(jìn)行了研究與探討。李立波［14］認(rèn)為肝陽暴亢、風(fēng)火上擾清竅證病變部位分布較均勻。氣虛血瘀證梗死灶大部分集中在內(nèi)囊膝部和放射冠區(qū)（占69.3%），風(fēng)痰瘀血證大部分集中于內(nèi)囊后肢和放射冠區(qū)（占59.0%），這與李春生等［15］研究結(jié)論相同。張永全等［16］研究表明，腦梗死急性期風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀證占的比例較大，分別為41.67%和30%。CT、MRI檢查顯示，前者以多發(fā)小片狀病灶為主，后者則以單發(fā)小片狀病灶為主。氣虛血瘀證以放射冠區(qū)病變多見，而風(fēng)痰阻絡(luò)證則以基底節(jié)區(qū)病變多見。在病灶形狀大小方面，僅痰熱腑實(shí)型表現(xiàn)為大片狀病損改變，病情相對(duì)較重。徐會(huì)吾等［17－18］認(rèn)為，中經(jīng)絡(luò)者以小面積梗死為主，中臟腑者以大面積梗死為主。同時(shí)將大片腦梗死作為風(fēng)痰阻絡(luò)型辨證的客觀參考指標(biāo)，將腔隙性腦梗死作為肝陽暴亢型辨證的客觀參考指標(biāo)。中臟腑者多發(fā)病灶數(shù)目明顯多于中經(jīng)絡(luò)者。中經(jīng)絡(luò)者以氣虛血瘀型為主，中臟腑者以痰濕蒙塞心神證多發(fā)病灶為主。表明病灶越大、越多，對(duì)腦部的損害就越大，容易表現(xiàn)為中臟腑。姚毅等［19］研究，中經(jīng)絡(luò)證腦梗死病變部位主要在基底節(jié)區(qū)和其他腦葉，且以小病變?yōu)橹?，發(fā)生在基底節(jié)區(qū)的均為小病變。胡浩宇等［20］對(duì)83例中風(fēng)患者的顱腦MRI與其中醫(yī)辨證分型進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，中經(jīng)絡(luò)組以腦梗死為主，與中臟腑組對(duì)照差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。崔慧等［21］將中經(jīng)絡(luò)分為風(fēng)痰入絡(luò)、風(fēng)陽上擾、陰虛風(fēng)動(dòng)3型，并對(duì)該3型與DWI表現(xiàn)為高信號(hào)的病灶的大小及部位進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明中經(jīng)絡(luò)各具體辨證分型與病灶的部位存在相關(guān)性，而與病灶的大小無相關(guān)性，而且各證型的病變部位以基底節(jié)或腦葉為主，其次為腦干或小腦，以腦白質(zhì)病變?yōu)橹髡邷p少。腦干或小腦病變多較?。ㄖ睆剑? c m），發(fā)生在腦葉的較大面積缺血灶均未累積主要功能區(qū)，且占位效應(yīng)較輕。周夏佳等［22］研究中醫(yī)辨證為中經(jīng)絡(luò)肝腎陰虛的患者M(jìn)RI以單發(fā)病灶、局灶性或腔隙性梗死為主要表現(xiàn)，其中以基底節(jié)區(qū)多，無昏迷的患者其發(fā)病原因考慮是顱內(nèi)主干動(dòng)脈的皮層支或深穿支等小動(dòng)脈的梗死，故為局灶性及單發(fā)病灶，引起患者較輕的臨床癥狀。另外，Lara等［23］研究表明，Cho、Cr的含量還與梗死灶的大小、部位、年齡等有關(guān)。

4 小結(jié)與展望

缺血性中風(fēng)辨證分型與影像學(xué)可視化指標(biāo)的研究工作取得了較好的成果，為缺血性中風(fēng)中醫(yī)辨證分型提供了一定的客觀依據(jù)，對(duì)指導(dǎo)臨床施治具有非常重要的意義，但仍存在不足之處。例如，缺血性中風(fēng)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，目前只停留在小樣本的觀察研究，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的大樣本研究，可視化指標(biāo)也缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。今后應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)，開展大樣本的觀察；并從動(dòng)態(tài)角度出發(fā)，采用更先進(jìn)的檢測方法，進(jìn)一步深入、多層次研究，以揭示缺血性中風(fēng)辨證分型與影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系，從微觀方面闡明疾病發(fā)病機(jī)制，為中醫(yī)分型研究和干預(yù)治療提供理論依據(jù)。

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