新生兒低血糖癥研究進展

楊 梅，朱曉靜

(河北省保定市第一中心醫(yī)院新生兒科，保定 071000 )

新生兒低血糖癥是臨床較常見的糖代謝問題，頑固性低血糖患兒可引起較嚴重、不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷［1］，甚至猝死。研究認為圍生期孕婦、胎兒的各種病理生理狀況及新生兒疾病等諸多因素均會影響糖代謝。高危新生兒如早產(chǎn)兒、低出生體質量兒、巨大兒、糖尿病母親新生兒生后都易發(fā)生低血糖狀況［2］。近年來對新生兒低血糖的研究更加關注與高胰島素血癥的關系。臨床更應對新生兒低血糖癥有預見性，及時發(fā)現(xiàn)、識別有癥狀和無癥狀低血糖，及時治療，避免對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，對提高全民族素質有積極意義。本文對近年來新生兒低血糖癥研究進行了整理分析和總結，現(xiàn)分述如下。

1 新生兒低血糖的定義

新生兒低血糖的界限值尚存在爭議，過去定為低血糖癥的標準是:足月兒出生3 d 內(nèi)的血糖低于1.7 mmol/L，3 d 后低于2.2 mmol/L ;小于胎齡兒和早產(chǎn)兒生后3 d 內(nèi)血糖低于1.1 mmol/L，3 d 后低于2.2 mmol/L。但目前認為上述低血糖癥的診斷界限值偏低，多主張采用不論胎齡和日齡，低于2. 2 mmol/L 診斷低血糖癥，低于2.6 mmol/L 為臨床需要處理的界限值［3］。

2 新生兒低血糖的危險因素

2.1 早產(chǎn)兒 研究顯示早產(chǎn)兒胰島B 細胞分泌胰島素功能基本成熟，正常血糖組與低血糖組血清胰島素及C 肽水平的差異無統(tǒng)計學意義，表明血清胰島素水平不是早產(chǎn)兒低血糖的主要原因。早產(chǎn)兒由于肝糖原儲備不足，自身調(diào)節(jié)功能不完善，糖異生率低［4］，而且代謝類激素分泌不足，三酰甘油含量低，因此早產(chǎn)兒血糖水平難以維持穩(wěn)態(tài)。

2.2 糖尿病孕婦 妊娠期糖尿病或糖尿病患者妊娠時血糖增高，血中葡萄糖通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，刺激胎兒胰島B 細胞增生，胰島素分泌增多，發(fā)生高胰島素血癥。新生兒出生后葡萄糖來源突然中斷，而胰島素水平仍然較高，易發(fā)生反應性低血糖，在出生數(shù)小時最易發(fā)生。另外，由于高胰島素血癥，糖原異生和糖原分解減少，肝葡萄糖生成減少，使低血糖加重和時間延長［5］，研究結果顯示低血糖糾正時間與首次空腹血糖值呈顯著負相關。

2.3 小于胎齡兒 此類胎兒由于在宮內(nèi)長期營養(yǎng)供給不足，出生后糖原、蛋白質、脂肪等能量物質的先天欠缺，而腦細胞代謝需糖量較大，肝糖原轉化糖機制和其他轉化糖的功能發(fā)育不成熟［6］，攝入能量遠低于代謝所需，故易導致新生兒低血糖的發(fā)生。

2.4 圍生期窒息缺氧 因氨基酸轉化成葡萄糖必須依賴氧氣的參與，才能完成能量的合成，窒息缺氧可降低糖異生酶活性，限制氨基酸轉化為葡萄糖，所以缺氧窒息易使儲存的糖原迅速耗竭導致新生兒出現(xiàn)低血糖反應［6］。

2.5 感染和低體溫 感染或低體溫時，耗竭產(chǎn)熱的棕色脂肪，血糖來源中斷;感染使糖異生缺陷可導致肝糖原減少，細菌內(nèi)毒素也可導致糖利用增加，消耗增多;此外感染的患兒的攝入減少，消化、吸收功能均減弱，易導致低血糖癥［7］。

2.6 溶血病患兒 嚴重溶血病患兒由于細胞被破壞，紅細胞內(nèi)谷胱甘肽游離于血漿中，不僅產(chǎn)生對抗胰島素的作用，而且使患兒胰島細胞代謝性增生，發(fā)生高胰島素血癥，導致低血糖發(fā)生［8］。

2.7 先天性疾病 多由先天性內(nèi)分泌或代謝性疾病引起，患兒出現(xiàn)嚴重反復發(fā)作性低血糖，可伴有原發(fā)病如腦垂體發(fā)育不良、胰島腺瘤、甲狀腺功能亢進、亮氨酸過敏、半乳糖血癥、糖原貯積癥等。先天性高胰島素血癥是一組具有遺傳異質性和臨床表現(xiàn)異質性的綜合征，此類患兒具有輕微的特殊面容如前額突出、小鼻梁、四方臉等，特殊面容的原因尚不清楚。其他高危因素尚包括孕母高血壓、胎膜早破、喂養(yǎng)不耐受、喂養(yǎng)不當、巨大兒、宮內(nèi)窘迫、嚴重全身性疾病等。

3 新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)

新生兒低血糖癥不具有特異性，可分為有癥狀型和無癥狀型。有癥狀患兒常出現(xiàn)吸吮無力、喂養(yǎng)困難、嗜睡、震顫、體溫波動、心率不齊、抽搐、呼吸不規(guī)則或暫停等。王樂等［9］對26 例新生兒低血糖癥進行了分析，新生兒低血糖無癥狀者多于有癥狀者，無癥狀者63.29%，有癥狀者36.71%。臨床表現(xiàn)為嗜睡14.98%，吸吮無力26.97%，震顫22.47%，尖叫8.32%，發(fā)紺4.94%，抽搐3.75%。多項研究顯示有癥狀組低血糖初發(fā)水平低于無癥狀組，無癥狀性低血糖較癥狀性低血糖發(fā)生更多，其臨床表現(xiàn)不典型，不易被發(fā)現(xiàn)，后果較嚴重。

嚴重低血糖的細胞代謝紊亂，可導致神經(jīng)細胞的水腫或壞死，易發(fā)生新生兒低血糖腦損傷，造成兒童認知障礙、視覺障礙、枕葉癲癇、腦癱等嚴重后遺癥，因此早期診斷、及時治療和進行臨床干預尤為重要。相關文獻報道低血糖的程度、持續(xù)時間與低血糖腦損傷發(fā)生有關［10］。目前常規(guī)核磁共振成像是監(jiān)測新生兒低血糖腦損傷較敏感的手段，磁共振彌散加權成像技術可能為早期低血糖腦損傷提供相關的客觀依據(jù)。

4 新生兒低血糖的治療

對可能發(fā)生低血糖的新生兒從出生后1 h 開始口服(或鼻飼)10%葡萄糖，每次5 ～10 ml/kg，1 次/h，連續(xù)3 ～4 次;2 ～3 h 后開始喂奶，盡早給予5%～10%葡萄糖靜脈滴注，出現(xiàn)癥狀應立即靜推10%葡萄糖1 ml/kg，糖濃度最高不得超過12.5%。用上述方法補充葡萄糖仍不能維持血糖水平者，加用氫化可的松5 ～10 mg(kg·d)或強的松1 mg(kg·d)，直至癥狀消失，血糖恢復24 ～48 h 后停止。激素治療可持續(xù)數(shù)日至1 周，高血糖素、尼莫地平、二氮嗪和奧曲肽僅用于治療慢性難處理的低血糖癥［11］。

新生兒低血糖的病因錯綜復雜，治療時應重視新生兒低血糖的相關高危因素，對可能新生兒低血糖癥出生后早期正規(guī)監(jiān)測血糖值，積極控制血糖水平，避免低血糖的持續(xù)存在，是減少后期神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要措施［12］。對新生兒低血糖癥治療仍有很多熱點問題，如成人胰島素與C 肽成同比增高，新生兒胰島素與C 肽關系如何?低血糖發(fā)生后快速輸注葡萄糖是否引發(fā)胰島素快速反彈升高?是否有一個特定的血糖濃度和低血糖癥持續(xù)時間，能夠預測高危兒是否發(fā)生永久性神經(jīng)損傷?這些問題有待進一步研究論證。

5 小 結

新生兒低血糖癥是臨床中常見疾病，隨著對新生兒出生質量要求的不斷提高，低血糖性腦損傷被廣泛關注，引起了廣大新生兒醫(yī)務人員的重視。綜上所述，新生兒低血糖的危險因素包括:早產(chǎn)兒、糖尿病母親嬰兒、小于胎齡兒、圍生期窒息缺氧患兒、感染和低體溫患兒、嚴重溶血病患兒、某些先天性內(nèi)分泌或代謝性疾病患兒、孕母高血壓、胎膜早破、喂養(yǎng)不耐受、喂養(yǎng)不當、等。新生兒低血糖的最嚴重危害是造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。無癥狀性低血糖、新生兒一過性低血糖，預后較好，積極干預一般不遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。丁明明等［10］研究表明持續(xù)性低血糖患兒若及時有效治療，雖早期可有影像學或功能學異常，后期檢查發(fā)現(xiàn)可恢復正常，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。故對高危新生兒進行常規(guī)血糖監(jiān)測，及時、積極進行治療至關重要。Volpe［13］研究總結易導致腦損傷的低血糖臨界值足月兒為＜1.7 mmol/L，早產(chǎn)兒＜1.1 mmol/L。毛健等［14］統(tǒng)計16 例低血糖性腦損傷新生兒，血糖均低于1.7 mmol/L，且均出現(xiàn)驚厥現(xiàn)象。近期亦有學者認為血糖值低于1.7 mmol/L時，頭顱MRI 神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)更加明顯［15］。Per等［16］研究發(fā)現(xiàn)，血糖低于2.2 mmol/L 時腦損傷發(fā)生率顯著增高，影像學表現(xiàn)為腦室旁白質T 2 相高信號，頂枕葉皮層萎縮及皮層丟失，頂枕葉信號異常，多囊腦軟化等。亦有研究顯示，足月新生兒血糖低于2.6 mmol/L 時腦干誘發(fā)電位潛伏期比基礎值延長。而且許多學者研究認為低血糖持續(xù)時間與低血糖腦損傷有明確正相關性，低血糖持續(xù)的時間越久，腦損傷程度越重。故對高危新生兒應該常規(guī)監(jiān)測血糖，當血糖低于2.6 mmol/L 時開始喂奶或糖水進行干預。對于有癥狀的低血糖患兒，應該積極采取措施，及時糾正低血糖，防止低血糖性腦損傷的發(fā)生，避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。高胰島素血癥患兒常出現(xiàn)反復、持續(xù)性低血糖，且高血糖也會造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，故在治療高胰島素引起的低血糖時葡萄糖的輸注速度不可變化過快，以免血糖的波動加重胰島素分泌的紊亂。目前對新生兒頑固性低血糖藥物治療的安全性及療效尚需進一步研究。

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