127例腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的危險(xiǎn)因素分析

王加充，趙建農(nóng)，王鵬程，張 茂，陳健龍，彭 浩

（海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，?？?570311）

腦血管畸形是一種胚胎期顱內(nèi)血管發(fā)育異常所導(dǎo)致的腦血管病?；颊叱霈F(xiàn)一系列臨床癥狀與體征，是因?yàn)槟X動(dòng)靜脈之間缺乏毛細(xì)血管連接發(fā)生短路繼而出現(xiàn)顱內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)的紊亂。文獻(xiàn)報(bào)道約60%的腦血管畸形患者會(huì)發(fā)生血管破裂出血，病死率高達(dá)30%以上［1－2］。腦血管畸形破裂出血患者的起病急，病情發(fā)展快，若無(wú)及時(shí)有效的治療，患者的預(yù)后較差。隨著血管造影等影像學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，腦血管畸形的診斷率明顯提高，但在首次就診中，約有一半患者發(fā)生顱內(nèi)出血［3］。為預(yù)測(cè)腦血管畸形患者發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性，并對(duì)合理的治療選擇提供有力的理論依據(jù)，本研究回顧性分析了本院收治的127例腦動(dòng)靜脈畸形患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院于2007年4月至2013年2月收治的127例腦動(dòng)靜脈畸形患者的臨床資料，所有患者均行全腦血管造影，且影像學(xué)資料均完整，出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考首次血管造影前CT檢查的結(jié)果。將71例發(fā)生破裂出血的患者作為出血組，56例未發(fā)生破裂出血的患者作為對(duì)照組。出血組男46例，女25例，平均年齡（37.9±3.5）歲，25例伴發(fā)動(dòng)脈瘤，其中7例伴發(fā)2個(gè)動(dòng)脈瘤；對(duì)照組男35例，女21例，平均年齡（38.4±4.1）歲，6例伴發(fā)動(dòng)脈瘤，其中3例伴發(fā)2個(gè)動(dòng)脈瘤。

1.2 方法 查閱國(guó)內(nèi)外近年來(lái)發(fā)表的有關(guān)腦血管畸形的文獻(xiàn)，將畸形血管團(tuán)的位置、畸形血管團(tuán)的大小、供血?jiǎng)用}的位置、供血?jiǎng)用}的數(shù)目、引流靜脈的數(shù)目、引流靜脈的方向、是否合并動(dòng)脈瘤、所合并動(dòng)脈瘤的數(shù)目與大小、是否合并硬腦膜動(dòng)靜脈瘺作為腦血管畸形破裂出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組數(shù)據(jù)間計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)可疑的因素進(jìn)行非條件logistic回歸分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 出血組與對(duì)照組患者危險(xiǎn)因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，出血組與對(duì)照組畸形血管團(tuán)位置、畸形血管團(tuán)大小、供血?jiǎng)用}位置、引流靜脈的方向、合并動(dòng)脈瘤及所合并動(dòng)脈瘤大小情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；窝芩幬恢蒙畈考辞鹉X、腦室內(nèi)、小腦、腦干或基底核區(qū)；淺部供血血管即大腦前中后動(dòng)脈的皮質(zhì)支，深部血管為后顱窩與脈絡(luò)膜處的穿支；淺部引流：引流方向?yàn)闄M竇、上矢狀竇；深部引流：引流方向?yàn)榇竽X大靜脈及下矢狀竇。

2.2 非條件多因素Logistic回歸分析 血管團(tuán)位置、畸形血管團(tuán)大小、供血?jiǎng)用}位置、引流靜脈的方向、合并動(dòng)脈瘤及所合并動(dòng)脈瘤大小作為因變量，是否發(fā)生破裂出血作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示位于深部的畸形血管團(tuán)、血管團(tuán)小于3cm、深部引流靜脈、合并動(dòng)脈瘤與腦血管畸形患者破裂出血密切相關(guān)，是危險(xiǎn)因素（P＜0.05，OR＞1）。見(jiàn)表2。

表1 腦血管畸形破裂出血的相關(guān)影響因素單因素分析結(jié)果

表2 腦血管畸形破裂出血的相關(guān)因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

雖然顱內(nèi)血管造影使得腦動(dòng)靜脈畸形的診斷率大幅度提高，但由于發(fā)生血管破裂出血而致殘或致死的腦血管畸形患者仍在臨床較為多見(jiàn)［4－6］。如何準(zhǔn)確地對(duì)容易發(fā)生顱內(nèi)出血的患者進(jìn)行評(píng)估，并在早期進(jìn)行預(yù)防性治療，是現(xiàn)階段神經(jīng)外科大夫所追求的目標(biāo)。目前關(guān)于畸形血管團(tuán)形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)能否增加破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)已有報(bào)道，部分理論已經(jīng)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室研究得到論證，但部分理論尚未得到統(tǒng)一的論證［7］。

當(dāng)前的理論普遍認(rèn)為相比于大型的畸形血管團(tuán)，小型的畸形血管團(tuán)由于引流靜脈的數(shù)量少，發(fā)生阻塞的概率高［8］。在此前提下血管團(tuán)的壓力明顯增加，故發(fā)生破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)升高，本研究結(jié)果也基本與此相符。但也有部分文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)靜脈畸形的出血風(fēng)險(xiǎn)與血管團(tuán)的大小無(wú)關(guān)，因?yàn)榇笮筒≡畲蠖辔挥诒頊\位置如皮質(zhì)部，故患者出現(xiàn)癲癇或神經(jīng)功能障礙的時(shí)間較早，容易在早期得到診斷與治療［9－10］。相比之下，小型病灶早期的癥狀與體征較少，往往以破裂出血為首發(fā)癥狀。而畸形血管團(tuán)的位置對(duì)于是否發(fā)生出血也有著較為重要的意義，主要是由于深部病灶的供血?jiǎng)用}主干要明顯比皮質(zhì)部的供血?jiǎng)用}主干短。由于供血?jiǎng)用}的主干較短，故動(dòng)脈的壓力落差相對(duì)小，絕對(duì)壓力則高；另一方面，深部病灶的引流靜脈位置深，血管本身的壓力較大。但深部供血?jiǎng)用}雖然位于深部，但血管的長(zhǎng)短及直徑均對(duì)是否出血造成一定影響，故多因素分析的結(jié)果顯示深部供血?jiǎng)用}并不是病灶出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有觀點(diǎn)認(rèn)為深部病灶經(jīng)中央深靜脈回流后注入Galen靜脈，而Galen靜脈發(fā)生狹窄，引流不暢后導(dǎo)致靜脈壓升高，最終發(fā)生血管破裂出血的情況極為多見(jiàn)［11－12］。臨床上病灶位于后顱窩而發(fā)生出血的病例也較為多見(jiàn)，作者認(rèn)為這可能是因?yàn)槟幌聞?dòng)靜脈畸形的患者出現(xiàn)癲癇或神經(jīng)功能障礙等癥狀的情況較為少見(jiàn)，患者常因出血來(lái)院就診。引流靜脈對(duì)維持腦動(dòng)靜脈畸形病灶中的血流動(dòng)力學(xué)平衡有著極為重要的意義，病灶內(nèi)部的動(dòng)靜脈瘺與回流不暢就足以使得破裂出血發(fā)生，若血管團(tuán)的引流靜脈進(jìn)一步使其內(nèi)部的壓力增大，則病灶發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究表明深部引流靜脈是畸形血管團(tuán)發(fā)生破裂的惟一危險(xiǎn)因素［13］，在本次研究中，作者發(fā)現(xiàn)引流靜脈位置較深的病灶，其本身的位置也相對(duì)深，而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也驗(yàn)證了這一結(jié)論。部分回顧性分析的結(jié)果顯示合并有動(dòng)脈瘤患者的出血率要顯著高于不合并動(dòng)脈瘤的患者，但截至目前，畸形血管團(tuán)破裂出血與是否合并動(dòng)脈瘤的關(guān)系尚未得到確認(rèn)［14］。這主要是因?yàn)椴煌貐^(qū)、不同研究對(duì)于動(dòng)脈瘤定義的限定條件及對(duì)于動(dòng)脈瘤的檢出率各不相同，如部分研究將假性動(dòng)脈瘤當(dāng)做是動(dòng)脈瘤，故研究結(jié)果的客觀性受到較大的影響［15］。此次研究中使用血管造影對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行確診，結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤能夠增加病灶出血的風(fēng)險(xiǎn)，但血管瘤動(dòng)脈瘤的大小并不對(duì)病灶是否出血造成影響，且作者發(fā)現(xiàn)出血患者的動(dòng)脈瘤常位于供血?jiǎng)用}端或靠近畸形血管團(tuán)。

綜上所述，對(duì)于深部的畸形血管團(tuán)、血管團(tuán)小于3cm、深部引流靜脈、合并動(dòng)脈瘤的腦血管畸形患者，應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療以避免顱內(nèi)出血的發(fā)生。

［1］張永力，孫玉明，劉方軍，等.大型腦動(dòng)靜脈畸形的顯微外科手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（9）：896－900.

［2］?ezak A，Su?kowska K，Palczewski P，et al.Embolotherapy of recanalized symptomatic pulmonary arteriovenous malformations in a patient with Rendu－Osler－Weber syndrome：a case report and review of literature［J］.Przegl Lek，2012，69（7）：320－325.

［3］冀勇，丁璇，王志剛.腦動(dòng)靜脈畸形出血相關(guān)因素分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（35）：2488－2490.

［4］陳婷.全腦CT灌注在腦血管疾病中的臨床應(yīng)用和進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（16）：1644－1646.

［5］劉誼.前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤診治體會(huì)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（14）：1438－1439.

［6］付棉，秦超，程道賓，等.全腦血管造影術(shù)前、后血漿ET－1、vWF水平的初步探討［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（23）：2364－2365，2368.

［7］王碩，趙洪洋，趙元立.側(cè)裂區(qū)動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)治療［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（23）：1609－1612.

［8］Choi HJ，Choi SK，Lim YJ.Radiosurgical techniques and clinical outcomes of gamma knife radiosurgery for brainstem arteriovenous malformations［J］.J Korean Neurosurg Soc，2012，52（6）：534－540.

［9］白杰，竇長(zhǎng)武，王雅杰，等.腦動(dòng)靜脈畸形血管構(gòu)筑特征與出血的關(guān)系［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（31）：2202－2204.

［10］爾瑪?shù)?，張恒，余振華，等.腦動(dòng)靜脈畸形顯微手術(shù)治療及血管內(nèi)介入治療分析［J］.中華顯微外科雜志，2010，33（5）：430－432.

［11］胡觀成，鄒安琪，劉小健，等.影響腦動(dòng)靜脈畸形顯微手術(shù)療效的臨床因素分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（9）：899－903.

［12］Bostr?m J，Hadizadeh DR，Block W，et al.Magnetic resonance spectroscopic study of radiogenic changes after radiosurgery of cerebral arteriovenous malformations with implications for the differential diagnosis of radionecrosis［J］.Radiat Oncol，2013，8（1）：54.

［13］Sobh K，Hegazy A.Feasibility and outcomes of endovascular embolization of cerebral arteriovenous malformations at a low－volume centre［J］.J Vasc Interv Neurol，2013，5（2）：4－8.

［14］饒強(qiáng)，段傳志，劉曉平，等.腦動(dòng)靜脈畸形合并出血相關(guān)影響因素分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（4）：397－401.

［15］Takagi Y，Takahashi JC，Yoshida K，et al.Surgical treatment of Spetzler－Martin grade III to V cerebral arteriovenous malformations：10years experience in Kyoto University［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2012，52（12）：852－858.