17例假性動脈瘤診治研究

陳洪偉，張雷楊，陳 鑫，徐弘錫

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院／南京市第一醫(yī)院心胸血管外科 210006）

假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PA）指動脈管壁受到創(chuàng)傷，血液自動脈傷口流出而被動脈鄰近的組織包裹而形成血腫，以往多見于戰(zhàn)時，常因動脈火器傷、刀刺傷而形成。隨著動脈介入技術(shù)的發(fā)展、血管外傷患者及注射毒品患者的增加，PA的發(fā)病率近來有所上升。為提高對PA的認(rèn)識和處理，現(xiàn)對本院2007年1月至2011年12月收治的17例PA患者進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例患者，其中男10例，女7例；年齡21～80歲，平均（50.8±4.5）歲；其中介入等醫(yī)源性所致患者10例，毒品注射所致患者6例，外傷所致患者1例；肱動脈PA 2例，股動脈PA 15例?；颊呔憩F(xiàn)為局部搏動性包塊，可聞及收縮期雜音，可觸及震顫，周圍組織不同程度腫痛，患肢活動受限，其中6例注射毒品患者局部可見膿性分泌物，周圍紅腫明顯，伴組織壞死。

1.2 診斷 患者入院后經(jīng)詳細(xì)的詢問病史及體格檢查，了解起病原因、局部出現(xiàn)的癥狀情況，一般可初步得到PA的診斷，配合彩色多普勒超聲檢查、CT動脈成像（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等檢查可確診。17例患者中，行彩色多普勒超聲檢查者16例，瘤體直徑2.1～18.0cm，平均（6.7±1.7）cm；主要表現(xiàn)為與動脈搏動一致的交替出現(xiàn)的亮藍(lán)色與亮紅色信號；6例行CTA檢查，主要表現(xiàn)為動脈旁一囊腔，有造影劑流入，囊腔內(nèi)可有血栓形成。1例行DSA檢查，主要表現(xiàn)為造影劑呈噴射狀外溢，于動脈旁形成一囊腔，腔內(nèi)造影劑排空延遲。DSA被認(rèn)為是診斷PA的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其價格昂貴，且屬于有創(chuàng)檢查，所以一般不首選。

圖1 游離并控制瘤體近遠(yuǎn)端動脈

1.3 治療 有1例介入治療后股動脈PA患者瘤體較小，采取超聲引導(dǎo)下壓迫后PA消失，其余16例患者均手術(shù)治療，擇期手術(shù)11例，因瘤體破裂壓迫無效急診手術(shù)5例，手術(shù)先游離并控制瘤體近遠(yuǎn)端動脈，切開瘤壁，清除血塊，找到動脈破口，并對受損動脈進(jìn)行修復(fù)，見圖1。16例患者中直接補(bǔ)片修補(bǔ)3例，人工血管轉(zhuǎn)流7例，自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流2例，自體股淺靜脈分支轉(zhuǎn)流4例，術(shù)后均給予全身和局部抗感染處理。2例吸毒患者因感染嚴(yán)重清創(chuàng)后組織缺損過大，Ⅱ期行植皮治療。

2 結(jié) 果

有1例合并腹膜后血腫患者，術(shù)后因血色素仍在持續(xù)下降，患者家屬放棄治療，自動出院后不久死亡。無其他死亡病例，所有患者癥狀體征均明顯緩解，術(shù)后隨訪3～43個月未發(fā)生肢體嚴(yán)重缺血導(dǎo)致截肢的病例。

3 討 論

近年來醫(yī)源性和毒品注射導(dǎo)致的PA，已成為PA的主要病因［1］，發(fā)生部位以股動脈最多見，與其位置表淺及其較常應(yīng)用于介入治療及毒品注射穿刺有關(guān)［2］，本組中股動脈PA患者有15例，占所有病例的88%。

PA的治療主要分為手術(shù)和非手術(shù)兩種。非手術(shù)治療主要適用于發(fā)現(xiàn)較早，瘤體小，患者無任何癥狀且要求保守治療的情況。1991年Fellmeth等采用超聲引導(dǎo)下壓迫修復(fù)治療介入術(shù)后PA，取得較好的療效。國內(nèi)亦有多組經(jīng)超聲引導(dǎo)下壓迫治療成功的報道［3－4］，本組患者中1例患者瘤體較小，采取超聲引導(dǎo)下直接壓迫治療后成功。但是很多情況下壓迫治療難以奏效，因此有學(xué)者研究采用瘤體內(nèi)注射凝血酶來治療，其治愈率高達(dá)90%以上［5－7］。這些微創(chuàng)治療目前正成為因嚴(yán)重心血管疾病而不能耐受血管重建及出血患者的首要選擇。

PA一旦診斷明確，大多數(shù)學(xué)者仍建議宜早期修復(fù)為佳，特別是瘤體直徑大于4cm或者患者在使用抗凝藥物的情況下［8－9］。手術(shù)方式有動脈瘤結(jié)扎切除術(shù)、動脈瘤切除對端吻合術(shù)、血管移植術(shù)（常取用大隱靜脈作移植血管）及囊內(nèi)血管修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)應(yīng)去除PA，并盡量對創(chuàng)傷動脈進(jìn)行修補(bǔ)。而對非主干動脈所致PA則可予以直接結(jié)扎。動脈破口大，已經(jīng)出現(xiàn)失血性休克，雖有遠(yuǎn)端缺血的表現(xiàn)，為搶救生命仍可以行單純瘤體近遠(yuǎn)段動脈結(jié)扎。對于有明顯缺血癥狀的患者可以考慮行Ⅱ期血管重建。因注射毒品形成靜脈炎或血栓而且局部感染較難控制者，有學(xué)者直接采用股動脈結(jié)扎［10－11］，有學(xué)者主張用自體股深動脈重建，也有學(xué)者采用自體大隱靜脈進(jìn)行修補(bǔ)，認(rèn)為其遠(yuǎn)期效果優(yōu)于單純結(jié)扎［12］。本組手術(shù)患者均采用了血管重建，其中有4例毒品注射患者因毒品注射后大隱靜脈閉塞，取股淺靜脈分支重建血管，取得了較好效果，患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量得到明顯改善。

PA形成原因較多，治療上應(yīng)根據(jù)不同病情采取不同方法處理，以保證患者生命及肢體為原則，術(shù)中血管重建對于患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量能起到明顯的改善作用。

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