低鈉血癥對(duì)慢性心力衰竭患者近期臨床預(yù)后的影響＊

潘 波，賈 敏，牟海剛，楊成明，古 平

（1.解放軍324醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400020；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內(nèi)科，重慶 400042）

心力衰竭是各種心臟疾病終末期的主要臨床表現(xiàn)，其年死亡率高達(dá)50%，與惡性腫瘤相似。而低鈉血癥是心力衰竭中最為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在5%～30%，與胃腸淤血食欲下降致飲食攝入不足、限鹽飲食、腎濾過量不足或稀釋功能障礙、使用排鈉利尿劑等密切相關(guān)，往往未引起臨床醫(yī)生足夠的重視。然而低鈉血癥可能與心力衰竭患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層及臨床診療具有重要的臨床意義［1－3］。本研究旨在系統(tǒng)地分析低鈉血癥對(duì)心力衰竭患者臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年2月至2012年8月解放軍324醫(yī)院診療的322例心力衰竭患者。其中男170例，女152例；年齡38～82歲，平均（62.6±8.8）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)101例，Ⅲ級(jí)113例，Ⅳ級(jí)108例；病因：缺血性心肌病156例，高血壓性心臟病107例，擴(kuò)張性心肌病59例；并發(fā)癥情況：心房顫動(dòng)168例，糖尿病87例，肺炎159例，慢性阻塞性肺疾病57例，貧血121例。按照低鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鈉131～135 mmol／L為輕度低鈉血癥，血鈉120～130mmol／L為中度低鈉血癥，血鈉低于120mmol／L為重度低鈉血癥，血鈉135～145 mmol／L為正常血鈉。據(jù)上本組患者一共有161例入院時(shí)存在低鈉血癥的患者（低鈉血癥組）及161例入院時(shí)正常血鈉患者（正常血鈉組），其中輕度低鈉血癥66例，中度低鈉血癥53例，重度低鈉血癥42例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死6個(gè)月內(nèi)患者；（2）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄；（3）嚴(yán)重肥厚性梗阻型心肌病患者；（4）入院時(shí)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的惡性心律失常；（3）惡性腫瘤患者；（4）嚴(yán)重肝腎功能異常患者。

1.2 方法 本研究所有入選者均隨訪3個(gè)月，分析本組患者的一般臨床特點(diǎn)、心功能、腦鈉肽（BNP）水平、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、住院天數(shù)、住院死亡率、再住院率情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床特點(diǎn)比較 兩組患者在年齡、性別、病因等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而低鈉血癥組的心房顫動(dòng)、貧血及肺炎例數(shù)均較正常血鈉組明顯增多（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者心功能、BNP及LVEF情況比較 低鈉血癥組BNP較正常血鈉組同一心功能患者明顯升高（P＜0.05）；在低鈉血癥組，血鈉濃度隨著心功能的降低而降低（P＜0.05），BNP水平隨著心功能的降低而升高（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者的一般臨床特點(diǎn)比較（n＝161）

表2 兩組患者血鈉濃度、BNP及LVEF情況比較（，n＝161）

a：P＜0.05，與正常血鈉組同一心功能級(jí)別患者比較；b：P＜0.05，與組內(nèi)Ⅱ級(jí)心功能患者比較；c：P＜0.05，與組內(nèi)Ⅲ級(jí)心功能患者比較。

組別 心功能 n 血鈉濃度（mmol／L）BNP（ng／L）LVEF（%）正常血鈉組 Ⅱ級(jí)31.7±7.448137.3±2.7201.4±57.843.7±4.9Ⅲ級(jí) 60138.4±2.5260.7±63.8b 36.7±2.2Ⅳ級(jí) 53142.0±2.9bc 411.8±98.5bc 31.0±5.7低鈉血癥組 Ⅱ級(jí) 53130.3±2.3a281.9±81.0a40.6±6.4Ⅲ級(jí) 53127.7±3.2ab 321.2±103.7ab 36.5±6.3Ⅳ級(jí) 55120.5±2.7abc 582.7±135.7abc

2.3 兩組患者住院天數(shù)、住院死亡率、再住院率的比較 低鈉血癥組住院天數(shù)、住院死亡率、再住院率較正常血鈉組同一心功能患者明顯升高（P＜0.05）；在低鈉血癥組，住院天數(shù)及住院死亡率隨著心功能的降低而升高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者住院天數(shù)、住院死亡率、再住院率的比較（n＝161）

2.4 兩組患者死亡原因分析 正常血鈉組11例死亡，低鈉血癥組25例死亡，兩組患者的死亡原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者死亡原因分析［n（%）］

3 討 論

目前研究表明，心力衰竭引起的低鈉血癥多為高血容量性低鈉血癥，主要是由于水的潴留遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了鈉的增加；另一方面，心力衰竭引起腎血流量降低，從而引起腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活、腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的排泄減少以及利鈉肽減少。這些神經(jīng)內(nèi)分泌因子的過度激活，形成惡性循環(huán)，加重心肌的凋亡，從而使得心功能進(jìn)行性惡化［4－5］。劉英明等［6］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于住院心力衰竭患者，血鈉每增加2mmol／L或以上，60d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低14%左右，揭示了低鈉血癥是心力衰竭不良預(yù)后的重要信號(hào)。

目前眾多研究顯示，BNP是心力衰竭患者進(jìn)行危險(xiǎn)分段、診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后的重要臨床指標(biāo)，BNP水平越高提示心力衰竭程度越重，也預(yù)示著其預(yù)后也越差。本研究發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥組BNP較正常血鈉組同一心功能患者明顯升高（P＜0.05）；在低鈉血癥組，隨著血鈉濃度的降低而BNP水平升高（P＜0.05）。提示了BNP與心力衰竭患者低鈉血癥密切相關(guān)，至于其具體機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。

據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，鈉離子是心肌細(xì)胞舒張及收縮功能的重要因子，當(dāng)發(fā)生低鈉血癥時(shí)，心肌細(xì)胞的舒張與收縮功能便會(huì)下降，進(jìn)而加重心力衰竭［7－8］。低鈉血癥可導(dǎo)致惡心嘔吐、非特異性頭痛、嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀、可逆性共濟(jì)失調(diào)、呼吸抑制等一系列臨床表現(xiàn)，同時(shí)，低鈉血癥還可以導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，加重心力衰竭病程進(jìn)展，形成惡性循環(huán)，形成頑固性心力衰竭，從而導(dǎo)致住院天數(shù)、住院死亡率、再住院率升高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［9－12］。有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)入院時(shí)低鈉血癥是增加住院天數(shù)和住院死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，死亡原因分析發(fā)現(xiàn)低鈉血癥組患者猝死發(fā)生率明顯高于非低鈉血癥組，認(rèn)為心力衰竭患者低鈉血癥對(duì)其預(yù)后的影響并非完全依賴于心功能，可能與低鈉血癥本身引起的并發(fā)癥密切相關(guān)［13－14］。本研究發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥組住院天數(shù)、住院死亡率、再住院率分別較正常血鈉組同一心功能患者明顯升高（P＜0.05）；在低鈉血癥組，住院天數(shù)及住院死亡率隨著心功能的降低而升高（P＜0.05）。證實(shí)了低鈉血癥與心力衰竭患者的預(yù)后具有密切聯(lián)系，糾正低鈉血癥可能會(huì)逆轉(zhuǎn)患者的不良預(yù)后。因此，對(duì)于慢性心力衰竭患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈉濃度，盡早干預(yù)，避免低鈉血癥加速心力衰竭的進(jìn)展，為臨床治療心力衰竭提供了一個(gè)新的思路。

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