3．0T磁共振自由呼吸背景抑制彌散加權(quán)成像對(duì)胰腺腫塊的診斷價(jià)值

姚秀忠 劉豪 陳文芳 曾蒙蘇

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032）

胰腺癌、腫塊型胰腺炎、實(shí)性假乳頭狀瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是臨床工作中比較多見的胰腺病變。通常情況下，當(dāng)自身免疫性胰腺炎和慢性胰腺炎形成腫塊型胰腺炎時(shí)，很難將其與胰腺癌鑒別。此外，實(shí)性假乳頭狀瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的鑒別以及小胰腺癌與無囊變出血壞死的實(shí)性假乳頭狀瘤和神經(jīng)內(nèi)分

泌腫瘤的鑒別都比較困難。本研究旨在探討3．0T磁共振自由呼吸背景抑制彌散加權(quán)成像對(duì)胰腺腫塊性病變的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年5月—2012年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科就診的胰腺腫塊患者58例，其中胰腺癌30例，腫塊型胰腺炎9例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤10例，實(shí)性假乳頭狀瘤9例。30例胰腺癌患者，年齡39～72歲，平均年齡57．6歲；其中男性17例，女性13例；均經(jīng)手術(shù)病理確診且行磁共振檢查前未經(jīng)治療；其中位于胰頭者22例，胰體者3例，胰尾者5例。9例腫塊型胰腺炎患者，年齡45～67歲，平均年齡57．3歲；其中男性8例，女性1例；4例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，5例經(jīng)治療后隨訪證實(shí)；4例患者由慢性胰腺炎發(fā)展而成，5例為自身免疫性胰腺炎。10例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，年齡17～68歲，平均年齡46．3歲；男性3例，女性7例；均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。9例實(shí)性假乳頭狀瘤患者，年齡15～41歲，平均年齡24．7歲；其中男性2例，女性7例；均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。另選15例健康志愿者作為對(duì)照組，年齡35～70歲，平均年齡54．3歲；其中男性8例，女性7例。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1．2 掃描技術(shù) 對(duì)照組及所有患者行磁共振檢查前禁飲食6h，受檢者仰臥位，憋氣方式采用呼氣末憋氣。

1．2．1 常規(guī)磁共振：應(yīng) 用 3．0TMR 儀 （Signa HDX，GE Medical Systems，Milwaukee，Wisconsin，USA），8通道相控陣表面線圈。三平面定位后，先后行常規(guī)憋氣橫軸位T1WI（FSPGR，TR／TE：285／2．1ms，翻轉(zhuǎn)角60°，5mm 層厚，2mm 間隔，F(xiàn)OV40cm）、呼吸門控脂肪抑制橫軸位T2WI（FRFSE，TR／TE：4500／88～7100／88ms，ETL：21．5mm 層厚，2mm 間隔，F(xiàn)OV40cm）、二維憋氣斜冠狀位 MRCP（SSFSE，TR／TE＝7000／1228 ms，層厚50mm，F(xiàn)OV30cm）、自由呼吸背景抑制DWI及三維脂肪抑制T1WI平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（LAVA，TR／TE：2．9／1．3ms，翻轉(zhuǎn)角12°，并行采集因子2．5，F(xiàn)OV420mm×420mm，體素由2．6 mm×1．8mm×1．8mm重建為1．3mm×0．8mm×0．8mm，覆蓋范圍包括肝臟及胰腺），對(duì)照組不行增強(qiáng)掃描；造影劑為釓噴酸葡胺（gadopentetate dimeglumine，Magnevist；Bayer Healthcare，Berlin，Germany）0．2mmoL／kg，流速3mL／s，注射造影劑后用20mL 0．9%氯化鈉液以同樣流速?zèng)_洗；掃描包括動(dòng)脈期（12～15s）、胰腺期（40～45s）及肝臟實(shí)質(zhì)期（75～80s）。

1．2．2 自由呼吸背景抑制 DWI掃描：TR／TE：7500／6ms，并行采集因子為2，Nex 6，層厚5mm，層距2mm，帶寬250kHz，F(xiàn)OV400mm×280mm，矩陣130×96，并應(yīng)用翻轉(zhuǎn)時(shí)間（inversion time，TI）為220ms的脂肪抑制（本研究中曾應(yīng)用頻率飽和作為脂肪抑制的方法，但是由于皮下脂肪不能完全抑制，導(dǎo)致相位方向的偽影與腹部臟器甚至胰腺重疊，圖像質(zhì)量明顯下降，因此放棄頻率飽和方法），b值為0s／mm2和600s／mm2。

1．3 數(shù)據(jù)采集與分析 在GE Advantage Workstation 4．3工作站上，分別測(cè)量正常胰腺的平均表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值（胰頭、胰體及胰尾的平均值）以及胰腺病灶實(shí)性區(qū)的平均ADC值，根據(jù)需要選取圓形或橢圓形興趣區(qū)（region of interest，ROI），使 ROI的范圍盡量大并在目標(biāo)組織內(nèi)，避開偽影、胰腺或病灶邊緣及病灶囊變壞死出血區(qū)（參照常規(guī)T1WI、T2WI及增強(qiáng)LAVA圖像）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16．0軟件分析正常胰腺和病灶的ADC值，正態(tài)分布或經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用單因素方差分析和LSD兩兩比較；偏態(tài)數(shù)據(jù)采用非參數(shù)Kruskal－Wallis檢驗(yàn)，應(yīng)用ROC曲線分析ADC值對(duì)各種病變的鑒別診斷效能，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在自由呼吸背景抑制脂肪抑制DWI序列上，正常胰腺表現(xiàn)為均勻低信號(hào)，胰腺輪廓較清晰；胰腺癌、腫塊型胰腺炎、實(shí)性假乳頭狀瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均表現(xiàn)為明顯的高信號(hào)，其中神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和實(shí)性假乳頭狀瘤的信號(hào)最高。

在自由呼吸背景抑制DWI序列上，不同組織ADC值（10－3mm2／s）由高到低依次為正常胰腺（1．89±0．27）、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（1．64±0．31）、胰腺癌（1．48±0．26）、腫塊型胰腺炎（1．12±0．15）及實(shí)性假乳頭狀瘤（1．01±0．15），單因素方差分析顯示，不同組織的ADC值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝22．573，P＜0．001）。LSD兩兩檢驗(yàn)顯示，胰腺癌與腫塊型胰腺炎（P＝0．000495）、胰腺癌與正常胰腺（P＝0．000003）、胰腺癌與實(shí)性假乳頭狀瘤（P＝0．000120）、腫 塊 型 胰 腺 炎 與 正 常 胰 腺 （P ＝0．000000）、腫塊型胰腺炎與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（P＝0．000930）及實(shí)性假乳頭狀瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（P＝0．000018）兩兩之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而胰腺癌與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（P＝0．586）及腫塊型胰腺炎與實(shí)性假乳頭狀瘤（P＝0．288）的ADC值兩兩之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用ADC值鑒別腫塊型胰腺炎與胰腺癌的ROC曲線中，曲線下面積為89．4%，P＜0．001，95%置信區(qū)間為79%～99．9%；以 ADC值≥0．00133 mm2／s作為診斷胰腺癌的臨界點(diǎn)，靈敏度和特異度分別為86．7%和88．9%，假陽(yáng)性率和假陰性率分別為11．1%和13．3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為96．3%和66．7%，見圖1。ADC值鑒別實(shí)性假乳頭狀瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的ROC曲線中，曲線下面積為87．8%，P＝0．006，95%置信區(qū)間為70．6%～100%；以ADC值≤0．00125mm2／s作為診斷實(shí)性假乳頭狀瘤的臨界點(diǎn)，靈敏度和特異度分別為77．8%和100%，假陽(yáng)性率和假陰性率分別為0．0%和22．2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%和83．3%，見圖2。

圖1 ADC值鑒別腫塊型胰腺炎與胰腺癌的ROC曲線

圖2 ADC值鑒別實(shí)性假乳頭狀瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的ROC曲線

3 討 論

磁共振DWI是基于水分子布朗運(yùn)動(dòng)的不同而對(duì)組織病理特征進(jìn)行評(píng)價(jià)的影像學(xué)方法，被應(yīng)用于腫瘤的篩查、診斷及惡性腫瘤療效隨訪。ADC值的大小通常受單位組織內(nèi)細(xì)胞密度、纖維含量、血供程度及生理運(yùn)動(dòng)的影響。ADC值的測(cè)量有助于對(duì)胰腺囊實(shí)性占位病變的鑒別診斷［1－2］。通常情況下，胰腺癌的ADC值低于正常胰腺組織，而對(duì)于慢性胰腺炎與胰腺癌ADC值的差異性，報(bào)告各不一致［2－5］。在3．0T磁共振圖像上，憋氣DWI顯示的正常胰腺的信號(hào)強(qiáng)度常常高低不等，胰腺癌與正常胰腺的對(duì)比及ADC值的測(cè)量容易受到偽影的干擾。而自由呼吸背景抑制DWI序列的胰腺信號(hào)均勻一致，偽影較少，胰腺輪廓清晰。

本研究中，正常胰腺的ADC值最高，與其他病變組織ADC值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腫塊型胰腺炎、胰腺癌及正常胰腺的ADC值兩兩之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中腫塊型胰腺炎的ADC值顯著低于后兩者。不同研究中慢性胰腺炎與胰腺癌的ADC值的結(jié)果不一致，其主要原因可能是不同研究中慢性胰腺炎病例的炎性過程不一致，如炎性滲出相對(duì)較多的病例ADC值高于纖維聚集較多的病例［5］。本研究中 ROC曲線顯示，以 ADC值 ≥0．00133mm2／s作為鑒別診斷胰腺癌與腫塊型胰腺炎的臨界點(diǎn)，靈敏度和特異度分別為86．7%和88．9%，雖然該診斷效能與CT（靈敏度73%～94%，特異度95%）、磁共振（靈敏度85%，特異度96%）和血清CA19－9（靈敏度81%，特異度81%～89%）沒有顯著差異［6－7］，但其有助于腫塊的鑒別診斷，可作為常規(guī)檢查的重要補(bǔ)充。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤含有同樣豐富的腫瘤細(xì)胞，而間質(zhì)含量較少，兩者的細(xì)胞密集程度類似，但是后者血供豐富，血流灌注效應(yīng)顯著高于前者，這可能是導(dǎo)致后者ADC值顯著高于前者的原因［2］。本研究中，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病例數(shù)均較少，故結(jié)果有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤中腫瘤細(xì)胞密集程度顯著高于胰腺癌及正常胰腺組織，水分子彌散受限程度顯著高于胰腺癌及正常胰腺，因此其ADC值顯著低于后兩者。盡管胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤與腫塊型胰腺炎在組織病理學(xué)上存在明顯不同，前者細(xì)胞密集程度顯著高于后者、纖維含量顯著低于后者，而豐富的細(xì)胞和大量致密的纖維成分均導(dǎo)致ADC值的降低，致使兩者ADC值之間無差異。

綜上所述，在3．0T磁共振上，自由呼吸背景抑制DWI序列的ADC值能夠較好地反映正常胰腺及胰腺腫塊的組織病理生理特征，有助于胰腺腫塊的鑒別診斷。

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