結(jié)節(jié)性硬化癥合并雙腎血管平滑肌脂肪瘤二例報告并文獻復(fù)習(xí)

趙海巖，楊光天，楊文發(fā)，方毅，溫峰

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院泌尿外科，江蘇連云港222000)

結(jié)節(jié)性硬化癥合并雙腎血管平滑肌脂肪瘤二例報告并文獻復(fù)習(xí)

趙海巖，楊光天，楊文發(fā)，方毅，溫峰

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院泌尿外科，江蘇連云港222000)

目的進一步提高對結(jié)節(jié)性硬化癥合并雙腎血管平滑肌脂肪瘤的診斷和治療水平。方法對2例結(jié)節(jié)性硬化癥合并雙腎血管平滑肌脂肪瘤患者的臨床資料和隨訪情況進行回顧性分析并文獻復(fù)習(xí)。結(jié)果1例結(jié)節(jié)性硬化癥合并雙腎血管平滑肌脂肪瘤患者行高選擇性腎血管栓塞術(shù)治療，術(shù)后定期復(fù)查3年，無發(fā)展；1例行保守治療后效果良好。結(jié)論結(jié)節(jié)性硬化癥合并雙腎血管平滑肌脂肪瘤的患者治療必須考慮腎功能的保留問題，高選擇性腎血管栓塞術(shù)為首選治療。

結(jié)節(jié)性硬化癥；腎血管平滑肌脂肪瘤；高選擇性腎血管栓塞術(shù)

結(jié)節(jié)性硬化癥是一種常染色體顯性遺傳疾病，病變可累及多個系統(tǒng)，其中腎臟病變以腎血管平滑肌脂肪瘤(又稱腎錯構(gòu)瘤)為主，國內(nèi)臨床報道罕見，我院近年收治2例同胞兄妹該病患者，現(xiàn)結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，報道如下：

1 病例簡介

病例一：女，18歲，因面部丘疹就診皮膚科，查彩超提示雙腎血管平滑肌脂肪瘤后于2008年10月18日入住我科?；颊咂剿匕l(fā)育良好，智力正常，間斷左腰部鈍痛不適，無血尿等泌尿系統(tǒng)癥狀。查體：神清合作，兩面頰及鼻唇區(qū)對稱分布紅色丘疹樣結(jié)節(jié)，左上腹可捫及一巨大包塊，質(zhì)中，有壓痛，活動良好。彩超：雙腎探及不規(guī)則強回聲團塊，后方無聲影，左腎腫瘤最大約10 cm×8 cm×6 cm大小，其內(nèi)可見少量血流，右腎最大腫瘤3 cm×3 cm×2 cm，雙側(cè)輸尿管及膀胱未見異常，考慮雙腎血管平滑肌脂肪瘤；雙腎CT平掃加增強見右腎下極直徑約2.5 cm類圓形混和密度影，左腎可見直徑約12 cm×10 cm×6 cm混雜密度影，內(nèi)可見脂肪密度影，呈輕度強化，考慮雙腎血管平滑肌脂肪瘤，肝內(nèi)可見錯構(gòu)瘤影像(圖1)。診斷：結(jié)節(jié)性硬化癥合并雙腎血管平滑肌脂肪瘤。經(jīng)明確診斷后給予左側(cè)腎血管平滑肌脂肪瘤高選擇性血管栓塞治療，術(shù)中血管造影提示左腎腫瘤巨大，血運豐富(圖2)。術(shù)后患者好轉(zhuǎn)出院，三年隨訪一般情況良好。現(xiàn)患者已結(jié)婚，育一女，小孩發(fā)育良好，智力正常。

圖1 例1之CT增強掃描，見左腎巨大混雜密度影，內(nèi)可見脂肪密度影，呈輕度強化。圖2例1之DSA圖像，注射造影劑后豐富血管顯影。

病例二：男，26歲，其同胞兄，因無痛性肉眼血尿3 d于2011年1月10日入院?；颊咦杂锥喟l(fā)癲癇，智力低下，發(fā)育良好。查體：神志不清，查體欠合作，兩面頰及鼻唇區(qū)對稱分布紅色丘疹樣結(jié)節(jié)。腹部CT：雙腎萎縮，雙腎外形明顯增大，結(jié)構(gòu)紊亂，其內(nèi)密度不均勻，考慮雙腎血管平滑肌脂肪瘤破裂出血，膀胱內(nèi)凝血塊(圖3)。診斷：結(jié)節(jié)性硬化癥合并雙腎血管平滑肌脂肪瘤破裂出血。入院后建議行高選擇性腎血管栓塞治療，患者家屬拒絕，予以補液、抗炎、留置導(dǎo)尿、絕對臥床1個月等對癥治療，病情穩(wěn)定后出院。3個月后患者再次出現(xiàn)血尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療好轉(zhuǎn)。隨訪一年，狀態(tài)良好。

圖3 例2之CT平掃，見雙腎結(jié)構(gòu)破壞，散發(fā)低密度影

2 討論

結(jié)節(jié)性硬化癥(Tuberous sclerosis complex，TSC)是一種常染色體顯性遺傳病，以腎、腦、肺、肝、骨骼組織內(nèi)多發(fā)錯構(gòu)瘤及癲癇、智力障礙及面部血管纖維瘤為典型臨床表現(xiàn)的綜合征。TSC目前發(fā)病機理不明，研究表明其病因與抑癌基因TSC1和TSC2突變有關(guān)，人類TSC1定位于染色體9q34.3上，由23個外顯子組成，其中的21個外顯子通過8.6kb的mRNA編碼錯構(gòu)瘤蛋白；人類TSC2定位于染色體16p13.3上，由42個外顯子組成，其中的41個外顯子通過5.4 kb的mRNA編碼馬鈴薯球蛋白[1]；TSC患者有1/3為家族遺傳，2/3為散發(fā)病例，有家族遺傳史的TSC患者中TSCl突變與TSC2突變各占50%，而在占TSC患者2/3的散發(fā)型患者中，TSCl突變約10%，TSC2突變60%～70%[2]。有學(xué)者對TSC患者進行了TSCl基因全長編碼區(qū)的突變檢測，共檢測到4種突變和6種多態(tài)，4種突變僅見于患者，并導(dǎo)致終止密碼子提前出現(xiàn)，而使錯構(gòu)瘤蛋白截短，使其抑制腫瘤功能喪失，導(dǎo)致錯構(gòu)瘤產(chǎn)生[3]。本組2例系同胞兄妹，其母也有典型面部血管纖維瘤，但拒絕進一步檢查而未能明確診斷，說明此病與遺傳有關(guān)。

腎血管平滑肌脂肪瘤(Renal angiomyolipoma，RAML)又稱腎錯構(gòu)瘤，是由無正常彈力組織的血管、平滑肌和成熟脂肪組織構(gòu)成的間葉源性良性腫瘤，可分散發(fā)型和與結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)型。國外文獻報道大約有50%的雙側(cè)多發(fā)性RAML患者合并有TSC[4]，國內(nèi)沈崇星等[5]報道只有33.3%的患者伴有TSC，可能與TSC診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，目前RAML破裂出血是成人TSC最常見的死亡原因。

RAML的診斷率隨著影像學(xué)的發(fā)展明顯提高，目前其診斷以彩超和CT為主，根據(jù)成分比例不同，RAML可以分成三種類型：(1)脂肪型，脂肪為主；(2)血管平滑肌型，血管平滑肌成分為主；(3)混合型，無明顯成分輕重比例，各種組織混合存在。RAML彩超典型聲像圖是高、強回聲或洋蔥片樣回聲；CT因其含有脂肪成分(CT值常為-120～-10)而提示極低密度表現(xiàn)，增強掃描時血管及肌肉組織強化，而脂肪不強化。結(jié)合彩超和CT的典型表現(xiàn)，RAML診斷并不復(fù)雜。當(dāng)RAML患者存在以下情況應(yīng)考慮TSC診斷：(1)青、壯年發(fā)??；(2)RAML累及雙腎、多發(fā)；(3)有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如反復(fù)癲癇發(fā)作、智力低下者；(4)有特征性面部對稱性血管纖維瘤、額部斑塊等；(5)伴有腎外如肝、肺、脾等多臟器病變；(6)有遺傳傾向者。

TSC伴RAML患者的早期腎臟病變不明顯，就診以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)橹?，易漏診。隨著年齡的增長，伴TSC的RAML腫瘤逐漸增大，出現(xiàn)腰腹部疼痛、高血壓、血尿甚至腎功能衰竭等，有相當(dāng)比例的RAML出現(xiàn)自發(fā)破裂出血，嚴(yán)重威脅患者生命，需要積極治療。

TSC伴RAML治療原則為：(1)RAML直徑小于4 cm且無癥狀，可密切隨訪觀察，6個月檢查1次彩超或CT，發(fā)現(xiàn)腫瘤增大或出現(xiàn)癥狀予以治療；(2)腫瘤小于4 cm有癥狀者、無論有無癥狀大于4 cm者、腫瘤位于腎門或周邊部位凸向腎外及血管成分較多者，積極治療[6-7]。(3)TSC伴RAML出現(xiàn)破裂出血者，按醫(yī)療條件急診治療。

高選擇性腎血管栓塞術(shù)和保留腎單位手術(shù)(腫瘤剜除術(shù)或腎部分切除術(shù))是目前治療TSC伴RAML的主要方法。其中高選擇性腎血管栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、高效、長效、安全、可一次治療多處或雙側(cè)病變或多次應(yīng)用、不影響腎組織與功能等優(yōu)點而成為首選治療手段。國外學(xué)者報道高選擇性腎血管栓塞治療16例TSC伴RAML的長期療效，推薦作為TSC伴RAML的首選治療[8]。我院1例患者行高選擇性腎血管栓塞治療后隨訪效果良好。而保留腎單位手術(shù)據(jù)我們以往腎部分切除經(jīng)驗，手術(shù)難度極大，風(fēng)險高，術(shù)中往往被迫切腎，故推薦在有條件的醫(yī)院實施。

TSC伴RAML患者的藥物治療有限，針對TSCl/ TSC2的基因靶向藥物雷帕霉素、可縮小腫瘤的西羅莫司等仍處于研究階段，未大規(guī)模進入臨床[9-10]。

綜上所述，對于TSC伴RAML的患者，根據(jù)病史、體征及彩超或CT的典型征像可明確診斷，應(yīng)對患者密切隨訪，目前高選擇性腎血管栓塞術(shù)為首選治療。但臨床報道相對少見，需要更多病例積累探索該病的診斷，治療。

參考文獻

[1]劉孟國,孫新芬,傅雯雯.結(jié)節(jié)性硬化癥的分子遺傳學(xué)研究進展[J].國際皮膚性病學(xué)雜志,2011,37(6):370-372

[2]Dabora SL,Jozwiak S,Franz DN,et a1.Mutational analysis in a cohort of 224 tuberous sclerosis patients indicates increased severity of TSC2,compared with TSC1,disease in multiple organs [J].Am J Hum Genet,2001,68(1):64-80.

[3]方玲,吳志英,王檸,等.結(jié)節(jié)性硬化癥TSCl基因編碼外顯子全長的突變檢測與分析[J].中華神經(jīng)科雜志,2005,38(2):108-111.

[4]Cook JA,Oliver K,MueIIer RF,et a1.A cross sectional study of renal involvement in tuberous sclerosis[J].J Med Genet,1996,33: 480．

[5]沈崇星,葉剛,方針強,等.57例腎血管平滑肌瘤患者診療分析:單中心臨床經(jīng)驗及文獻綜述[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(27): 3072-3074.

[6]葉烈夫,陳梓甫,何延瑜,等.伴結(jié)節(jié)性硬化癥的雙腎多發(fā)性血管平滑肌脂肪瘤[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(8):520-523.

[7]周駿,梁朝朝,葉元平,等.雙腎多發(fā)性血管平滑肌脂肪瘤合并結(jié)節(jié)性硬化癥的診治分析[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(12): 820-822.

[8]Ewalt DH,Diamond N,Rees C,et al.Long-term outcome of transcatheter eml01ization of renal angiomyolipomas due to tuberous sclerosis complex[J].J Uroz,2005,174:1764-1766.

[9]El-Hashemite N,Zhang H,Henske EP,et al.Mutation in TSC2 and activation of mammalian target of rapamycin signalling pathway in renal angiomyolipoma[J].Lancet,2003,361(9366):1348-1349.

[10]Bissler JJ,McCormack FX,Young LR,et al.Sirolimus for angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex or lymphangioleiomyomatosis[J].N Engl J Med,2008,358:140-151.

Tuberous sclerosis complex associated with renal angiomyolipoma:a report of two cases and review of the literature.

ZHAO Hai-yan,YANG Guang-tian,YANG Wen-fa,FANG Yi,Wen Feng.Department of Urology, Lianyungang Hospital Affiliated to Xuzhou Medical College,Lianyungang 222000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical treatment and diagnosis of tuberous sclerosis complex(TSC)associated with renal angiomyolipoma(RAML).MethodsThe clinical data and follow-up situation of 2 patients with TSC associated with RAML diagnosed and treated in our hospital were analyzed.The relevant literature was reviewed.ResultsOne patient received superselective arterial embolization(SEA)successfully and was followed up for three years.Another patient was treated conservatively and achieved satisfactory results.ConclusionRenal dysfunction of the patients with TSC associatedwithRAMLmustbetakenfullyintoaccount,andSEAisthepreferredtherapy.

Tuberous sclerosis complex(TSC);Renal angiomyolipoma(RAML);Superselective arterial embolization(SEA)

R730.262

D

1003—6350（2013）18—2787—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1166

2013-03-09)

溫峰。E-mail：wenfeng18961326334@126.com