巨大子宮肌瘤合并多發(fā)大網(wǎng)膜血管破裂一例

呂益中，沈柏儒，高祖標，張映輝，吳妍，楊儀心

(廣東醫(yī)學院附屬佛山禪城醫(yī)院普外科1、婦產(chǎn)科2，廣東佛山528000)

·短篇報道·

巨大子宮肌瘤合并多發(fā)大網(wǎng)膜血管破裂一例

呂益中1，沈柏儒1，高祖標2，張映輝2，吳妍2，楊儀心2

(廣東醫(yī)學院附屬佛山禪城醫(yī)院普外科1、婦產(chǎn)科2，廣東佛山528000)

子宮肌瘤；大網(wǎng)膜；血管

子宮肌瘤(Myoma of uterus)由平滑肌和結締組織所組成，又稱為子宮平滑肌瘤(Leiomyoma ofuterus)，是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，也是導致子宮切除術的主要原因之一[1-2]。子宮肌瘤是婦科常見病、多發(fā)病，好發(fā)于30～50歲女性，發(fā)病率高達20%～30%，占女性生殖器官良性腫瘤的52%，且有不斷升高的趨勢[2，4-5]。子宮肌瘤可分為漿膜下子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤、黏膜下子宮肌瘤，由于生長的位置及大小不同，所產(chǎn)生的癥狀也不盡相同，嚴重威脅著婦女的身心健康。目前國內時有巨大子宮肌瘤的病例報告，但鮮有子宮肌瘤切除術后出現(xiàn)多發(fā)大網(wǎng)膜血管怒張合并血管破裂的病例報告，由于巨大子宮肌瘤在手術方式和術后處理方面與普通子宮肌瘤稍有不同，現(xiàn)將我院收治的一例巨大子宮肌瘤的特殊病例報道如下：

1 病例簡介

患者女性，50歲，以“腹部進行性增大2年，尿頻2 d”于2013年3月5日入院?；颊呓鼉赡曜杂X腹部進行性增大，無明顯腹痛、呼吸困難及消化系統(tǒng)不適，無異常陰道流血及流液。經(jīng)量及經(jīng)期無明顯改變。患者誤為肥胖，未予任何診治。近3個月月經(jīng)期延長，由原4～5 d延長至10余天，每日經(jīng)量無明顯增多。2 d前開始出現(xiàn)尿頻，每天10～15次，無尿痛，大便正常，無其余不適。遂來我院求治，B超檢查提示：子宮內膜厚11 mm，子宮形態(tài)失常，宮內見多個大小不等腫塊，最大約32 mm×31mm，考慮子宮肌瘤(肌壁間、漿膜下)；子宮底部見一巨大腫塊約450 mm×400 mm，考慮巨大漿膜下子宮肌瘤。為進一步診治，收入我科。

患者近日胃納、睡眠、精神可，無發(fā)熱，無伴肛門墜脹感，無頭暈、頭痛、眼花，無心悸、胸悶、氣促，無惡心、嘔吐等不適。大便正常，體重無明顯改變。查體：體溫36.5℃，脈搏85次/min，呼吸20次/min，血壓110/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身有多個散在皮疹，有抓痕及結痂，未見黃染等，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小形態(tài)正常，五官端正無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。外耳道無分泌物，乳突無壓痛。無鼻煽動，鼻腔無溢液溢血，鼻旁竇無壓痛。頸軟無抵抗感，頸靜脈無怒張，未發(fā)現(xiàn)異常頸動脈搏動，甲狀腺不腫大，未捫及結節(jié)，氣管位置居中。雙肺呼吸運動正常，叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左第五肋間鎖骨中線內約2 cm，心濁音界正常，心率80次/min，心律整齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。下腹部增大，宮高×腹圍：32 mm×97 cm，質硬，無壓痛。未見胃腸型及胃腸蠕動波，無腹壁靜脈怒張，腹式呼吸活動不受限，肝區(qū)無壓痛，肝濁音界位置正常，肝脾未觸及，Murphy氏征(-)，無法叩及移動性濁音。雙腎區(qū)無壓痛及叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。外陰發(fā)育正常，陰毛呈女性分布；陰道暢，白帶量中，宮頸光滑，無觸血，無舉擺痛；宮高×腹圍：32 cm×92 cm；質硬，無壓痛，子宮活動受限，因腹部巨大，雙附件區(qū)捫及不清。患者10年前因“甲亢”外院行一側甲狀腺切除術。余既往病史無特殊。入院初步診斷：(1)巨大子宮肌瘤；(2)皮膚濕疹。入院完善檢查，血沉33 mm/h。CA125：47.5 U/ml。肝功生化、TCT、傳染病系類、尿常規(guī)、蛋白黃疸、血糖、凝血常規(guī)、白帶常規(guī)、下肢靜脈B超、胸片、消化系及泌尿系B超未見明顯異常。胃鏡及診刮未見明顯異常。

患者入院后第4天下午在氣管插管全麻聯(lián)合椎管內麻醉下行剖腹探查術。術中見盆腔淡黃色積液20 ml，子宮體增大如孕3個月，外形不規(guī)則，子宮雙側壁各可見一肌壁間肌瘤，左側約5 cm×6 cm大小，右側約4 cm×5 cm大小，另見一巨大漿膜下肌瘤突向腹腔，大小約40 cm×35 cm×25 cm，表面光滑，質硬，肌瘤蒂部位于左前壁，較粗，直徑約3 cm，肌瘤頂部與大網(wǎng)膜大片致密粘連，大網(wǎng)膜血管與肌瘤表面血管融合貫通；雙側卵巢、輸卵管外觀正常。遂行巨大肌瘤剔除術+全子宮切除術。分離子宮與大網(wǎng)膜粘連，大網(wǎng)膜斷端縫扎止血。結扎巨大肌瘤蒂部，切斷，分塊切除部分腫物，腫物減小后全部取出，重達8 kg，未見明顯變性。結果回報：子宮平滑肌瘤(因腫物較大，詳細見病理報告)。遂再行全子宮切除術。探查腹腔，見大網(wǎng)膜血管怒張，創(chuàng)面少許滲血，迅速縫扎出血點止血。使用溫和生理鹽水沖洗腹腔，見沖洗液清，創(chuàng)面無明顯滲血。紗塊蓋住切口，觀察創(chuàng)面滲血情況。30 min后再次探查腹腔創(chuàng)面情況，見滲血嚴重，再次縫合出血創(chuàng)面，邊吸引邊查找出血點，發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜動脈搏動出血，縫扎出血點。同時給予補液、輸血、血小板、冷沉淀等治療。術后再次使用大量生理鹽水沖洗腹腔，沖洗液清。觀察15 min后探查腹腔發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜血管怒張，可見多大網(wǎng)膜血管輕微滲血，遂行大網(wǎng)膜切除術，完整切除大網(wǎng)膜，再次探查腹腔，大量生理鹽水沖洗，見沖洗液清，觀察30 min后未見出血點。關閉腹腔，腹部沙袋加壓處理，留置引流管。留手術室進一步觀察和處理。術中共出血約12 000 ml，尿量2 000 ml，色清，生命體征基本平穩(wěn)，血壓：115/70 mmHg，SaO2100%?；颊咭蚴а^多，轉ICU進一步治療。

患者術后6 d康復出院。腫物病理結果提示：鏡下形態(tài)為平滑肌瘤伴透明變性，灶區(qū)液化變性及囊性變；免疫組化結果：Actin(+)、SMA(+)、Ki-67約1% (+)、CD34血管(+)、MC(-)、CD10(-)、S-100(-)。大網(wǎng)膜病理結果提示：鏡下網(wǎng)膜組織內見血管增生，血管大小不一，形態(tài)不規(guī)則，部分血管粗大，血管壁較厚，血管擴張、充血，灶區(qū)見出血，中性粒細胞浸潤，并見間皮細胞增生，見圖1和圖2。

圖1 大網(wǎng)膜(顯微鏡)

圖2 子宮肌瘤

2 討論

子宮肌瘤可發(fā)生在子宮任何部位，按肌瘤所在部位不同可分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤，前者占子宮肌瘤的90%～96%，后者僅占2.2%～8%，宮頸和官體同時存在肌瘤占1.8%[3]。巨大子宮肌瘤是指肌瘤直徑＞12 cm或如4個月孕大小[1，4-5]，近年來時有巨大子宮肌瘤的報告，本病例子宮肌瘤的大小達到40 cm× 35 cm×25 cm，重達8 kg，屬于巨大子宮肌瘤的范疇。

仔細追問病史，該患者就診時出現(xiàn)尿急，且有輕度的活動后氣促。巨大子宮肌瘤容易產(chǎn)生壓迫癥狀，其中以泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)壓迫表現(xiàn)為主，重者可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)[6]。該患者中年未婚未育，因肌瘤位置均為漿膜下，早期肌瘤較小，未引起月經(jīng)改變及壓迫癥狀，耽誤了就診。患者后期自覺腹部腫物增大明顯，由于未重視該病，仍未及時就診。該子宮肌瘤的另一個特點為腫物近一年來生長迅速，與其血供主要由大網(wǎng)膜提供有關，大網(wǎng)膜與子宮表面接觸并血管植入腫物中，大網(wǎng)膜血供豐富，不斷提供肌瘤快速生長需要的血液，此類肌瘤文獻較少報告，臨床上對于迅速生長的腫物，除考慮惡性腫瘤，需考慮腫物與其他臟器特別是大網(wǎng)膜的關系，應行B超及CT檢查時觀察腫物的血供情況[5-6]，以便為手術提供重要的參考。

巨大子宮肌瘤的治療主要是手術治療，子宮是否保留需根據(jù)患者的具體情況綜合分析。手術治療前應充分估計手術的風險，主要風險如下：(1)由于腫物巨大，手術創(chuàng)面大，出血多，若患者常合并貧血，術前糾正貧血或做好備血工作，必要時需要術中輸血；特別是AB型血的患者，更需要做好備血工作。(2)由于肌瘤過大，易發(fā)生解剖變異，與周圍臟器粘連，術中操作容易導致周圍臟器損傷，特別要注意保護輸尿管；(3)巨大腫瘤取出腹腔后致腹壓驟降，容易引起回心血量劇增，心衰風險明顯增大，術前應充分評估心臟功能情況，術中注意控制液體速度，術后常規(guī)予砂袋加壓，減少回心血量[6]；(4)盆腔空虛，滲液量多，術后盆腔置管充分引流；(5)盆腹腔腸管因受巨大肌瘤長期壓迫，術后因壓迫緩解，可能致腸管擴張水腫，腸道內菌群外移至腹腔引起腹盆腔廣泛感染[7]。術后應加強抗感染治療，注意觀察引流管情況，出現(xiàn)滲血應及時處理。

患者子宮肌瘤主要由大網(wǎng)膜供應血液，術中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜血管嚴重怒張、變性，可見血管搏動，病理結果提示血管病理性擴張，因此術后應加強對該血管的縫扎止血，不斷觀察血管情況。術前患者腹腔腫物生長迅速，造成體內血液重新分配，大網(wǎng)膜嚴重充血，術后切除子宮肌瘤后，血流分配未能及時糾正，導致大網(wǎng)膜持續(xù)性充血，若無沙袋加壓腹腔，容易因腹腔相對負壓，進一步加重大網(wǎng)膜血管擴張，甚至出現(xiàn)多發(fā)性大網(wǎng)膜血管破裂，導致腹腔大出血。若出現(xiàn)大網(wǎng)膜血管破裂，應及時切除大網(wǎng)膜以挽救患者生命[8]。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2005: 2087-2089.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 295-298.

[3]劉亞莉,林虹.巨大子宮肌瘤合并腹膜后中腎管囊腫1例[J].湖北醫(yī)藥學院學報,2012,31(1):74-76.

[4]李莉,宋靜慧.子宮肌瘤治療研究進展[J].內蒙古醫(yī)學雜志, 2012,44(4):441-445.

[5]朱四紅,譚布珍.巨大子宮闊韌帶平滑肌瘤2例[J].廣東醫(yī)學, 2012,33(10):1742-1743.

[6]丁紅臘,陳桂林.巨大子宮肌瘤1例報告[J].福建醫(yī)藥雜志,2012, 2(34):181-183.

[7]Nowak RA.Drug therapies for uterine fibroids:a new approachto an old problem[J].Drug Discovery Today:Therapeutic Strategies, 2004,1(2):237-242.

[8]吳載德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007: 201-205.

R737.33

D

1003—6350（2013）18—2784—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1165

2013-03-14)

呂益中。E-mail：bairushen@yeah.net