超聲內(nèi)鏡在食道黏膜下隆起性病變的診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用

江雪梅，黃曉曦，鄭秀芳，陳正義，呂靜，云小余，文丹，劉英

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院消化內(nèi)科，海南海口570208)

超聲內(nèi)鏡在食道黏膜下隆起性病變的診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用

江雪梅，黃曉曦，鄭秀芳，陳正義，呂靜，云小余，文丹，劉英

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院消化內(nèi)科，海南?？?70208)

目的探討小探頭超聲內(nèi)鏡在食道黏膜下隆起性病變中的臨床診斷價(jià)值。方法收集?？谑腥嗣襻t(yī)院105例經(jīng)小探頭超聲內(nèi)鏡診斷食管黏膜下隆起性病變的患者，結(jié)合內(nèi)鏡下治療及病理結(jié)果，比較小探頭超聲在診斷及鑒別診斷各種食管黏膜下隆起性病變的價(jià)值。結(jié)果小探頭超聲能夠清晰的分辨食管壁各層結(jié)構(gòu)：由內(nèi)向外分別為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、有基層及漿膜層，超聲內(nèi)鏡下依次表現(xiàn)高、低、高、低、高回聲。常見(jiàn)的食道黏膜下隆起性病變?yōu)橄⑷狻⑵交×?、靜脈瘤、脂肪瘤、囊腫。超聲內(nèi)鏡診斷與病理診斷的符合率分別為100%、85.7%、100%、100%、100%，因而能夠指導(dǎo)食道黏膜下病變的治療及判斷預(yù)后。結(jié)論小探頭超聲內(nèi)鏡是診斷及鑒別診斷食管黏膜下隆起性病變病變的有效手段。

超聲內(nèi)鏡；小探頭超聲；食道黏膜下病變

食道黏膜下隆起性病變（Submucosal lesion）包括平滑肌瘤、脂肪瘤、淋巴瘤、顆粒細(xì)胞瘤等黏膜下腫瘤(Submucosal tumor，SMT)，也包括其他一些非腫瘤病變，如食道結(jié)核、食道囊腫等。常規(guī)內(nèi)鏡檢查及黏膜活檢對(duì)于很多食道疾病的診斷很有幫助，但無(wú)法對(duì)食道黏膜深層和黏膜下隆起性病變做出準(zhǔn)確的診斷，而小探頭超聲內(nèi)鏡(Miniprobe sonography，MPS)能進(jìn)行超聲掃描，顯示食道壁的層次結(jié)構(gòu)及病變與食管壁的關(guān)系，明確診斷[1]。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)小探頭超聲內(nèi)鏡在食道黏膜下隆起性病變?cè)\斷中的價(jià)值，筆者回顧分析了經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷的105例食道黏膜下隆起性病變患者的檢查及治療情況，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取海口市人民醫(yī)院2009年9月至2012年9月105例經(jīng)電子胃鏡診斷為食道黏膜下隆起性病變的患者，進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡明確診斷。其中男性66例，女性39例，年齡18～75歲，平均42.5歲。

1.2 超聲內(nèi)鏡檢查應(yīng)用OLYMPUS-GIF-XQ260型電子胃鏡系統(tǒng)(日本奧林巴斯公司)和TM-H150CG微型探頭，探頭頻率15 MHz。檢查前患者需空腹8 h，簽署知情同意書(shū)，常規(guī)口服鹽酸利多卡因膠漿，局部麻醉；取左側(cè)臥位，電子內(nèi)鏡常規(guī)檢查定位病灶；從內(nèi)鏡活檢孔處注水100 ml左右至病灶浸潤(rùn)在水中，停止注水后從活檢孔將微探頭送至病灶處并掃描；觀察到超聲圖片固定圖像；取出微探頭，吸出潴留的水和氣。

1.3 內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療超聲內(nèi)鏡診斷食道黏膜下病變后，對(duì)于來(lái)源黏膜層、黏膜肌層及黏膜下層病變行高頻電凝電切、套扎、黏膜下剝離、穿刺吸出囊液等內(nèi)鏡下治療。來(lái)源固有肌層的病變則推薦常規(guī)手術(shù)治療或隨訪(fǎng)。切除后標(biāo)本行常規(guī)病理檢查，術(shù)后定期內(nèi)鏡隨訪(fǎng)。

1.4 研究方法將食道黏膜下隆起性病變超聲內(nèi)鏡的診斷結(jié)果與其相應(yīng)的病理結(jié)果進(jìn)行比較，了解兩者的符合率。內(nèi)鏡下測(cè)量病變大?。ㄗ铋L(zhǎng)徑），取平均值，了解食道不同病變的大小。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡診斷結(jié)果見(jiàn)表1。其中MPS診斷平滑肌瘤30例，病變大小平均為1.75 cm，超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為低回聲病變，高頻電凝電切除術(shù)治療28例，病理結(jié)果顯示24例為平滑肌瘤，符合率為85.7%。4例為食道間質(zhì)瘤，2例因病變位于固有肌層而未行內(nèi)鏡下治療；診斷脂肪瘤例10例，病變大小平均為2.5 cm，超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為均勻高回聲病變，高頻電切術(shù)治療9例，經(jīng)病理證實(shí)9例，符合率為100%。診斷食管囊腫8例，病變大小平均為2.7 cm，超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為均勻無(wú)回聲區(qū)，行內(nèi)鏡下囊液吸出術(shù)證實(shí)，符合率為100%。另外靜脈瘤10例，病變大小平均為1.8 cm，普通內(nèi)鏡下可見(jiàn)病變表面發(fā)藍(lán)，超聲內(nèi)鏡下顯示為無(wú)回聲區(qū)，未做特殊處理；診斷息肉38例，表現(xiàn)為黏膜層高回聲區(qū)，病變大小平均為1.9 cm，內(nèi)鏡下切除后病理證實(shí)為息肉，符合率為100%。外壓性改變9例，超聲內(nèi)鏡下顯示食管各層完整結(jié)構(gòu)，病變大小平均為1.75 cm。食道囊腫及平滑肌瘤的內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡的表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

表1 MPS診斷食道黏膜下病變的性質(zhì)及大小（n=105）

圖1 各種食道黏膜下病變

3 討論

超聲內(nèi)鏡結(jié)合超聲及內(nèi)鏡的特點(diǎn)，不但能顯示食道壁的層次結(jié)構(gòu)，而且可以通過(guò)分析病變與食道的關(guān)系，根據(jù)病變回聲強(qiáng)弱、均勻與否、準(zhǔn)確判斷食道病變的性質(zhì)。超聲內(nèi)鏡能夠接近病變，提高頻率，增強(qiáng)圖像分辨率，特別對(duì)表淺或細(xì)小病灶的提示，優(yōu)于常規(guī)超聲檢查[2]。

超聲內(nèi)鏡具有普通內(nèi)鏡、體表超聲和CT的優(yōu)越性，已越來(lái)越多的應(yīng)用于消化內(nèi)鏡領(lǐng)域，特別適合消化道黏膜下病變的診斷及鑒別診斷，對(duì)消化道腔外病變壓迫的鑒別診斷也有十分重要的意義。小探頭超聲可直接通過(guò)內(nèi)鏡活檢插入，直視下進(jìn)行超聲掃描；更加接近病灶[3]，更能顯示微小病灶及浸潤(rùn)深度；無(wú)需更換內(nèi)鏡，患者痛苦小，易于接受；MPS頂端無(wú)水囊，避免壓迫在病變表層所致的影像干擾；價(jià)格也相對(duì)便宜[4]。

食管管壁厚度約3 mm，MPS能夠清晰顯示食管壁的解剖層次機(jī)構(gòu)，由內(nèi)向外依次為：高回聲黏膜層、低回聲黏膜肌層、高回聲黏膜下層、低回聲固有肌層及高回聲層的外膜層[5]。食管平滑肌瘤多見(jiàn)于中青年，生長(zhǎng)緩慢，癥狀輕，早期可無(wú)任何臨床癥狀，以食管中下段多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為吞咽困難、異物感、胸骨后不適、疼痛，多在行胃鏡或消化道鋇餐檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，MPS顯示為平黏膜肌層或固有肌層的低回聲，呈橢圓形、半圓形、梭形，多數(shù)小于3 cm，邊界清楚，有較為完整的強(qiáng)回聲包膜，對(duì)周?chē)鸁o(wú)侵襲，內(nèi)部回聲均勻，無(wú)周?chē)馨土馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。與間質(zhì)瘤的鑒別較難，需結(jié)合病理。食管脂肪瘤多位于食管中下段，周?chē)つふ?，多不引起食管狹窄，在MPS下表現(xiàn)為黏膜層或黏膜下層高回聲，病灶較大時(shí)其后方衰減。食管顆粒細(xì)胞瘤常較小，在MPS下表現(xiàn)為黏膜肌層的低回聲，確診多需要病理。食管囊腫多為先天性，食管中下段多見(jiàn)，多發(fā)生在幼兒及兒童，囊腫較大可引起壓迫癥狀，并引發(fā)肺炎、支氣管擴(kuò)張，可并發(fā)潰瘍引起出血或破入氣管、支氣管形成瘺道，在MPS下表現(xiàn)為黏膜下層的無(wú)回聲，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，不侵及食管壁。食管靜脈瘤常孤立存在，多無(wú)癥狀，偶可見(jiàn)消化道大出血，內(nèi)鏡顯示黏膜下藍(lán)色包塊，在MPS下表現(xiàn)黏膜肌層的無(wú)回聲，邊界清楚，與囊腫較難鑒別，但靜脈瘤多見(jiàn)分隔。食道結(jié)核臨床少見(jiàn)，可見(jiàn)食管黏膜光滑隆起，充血破潰，可有白色豆腐渣樣液體流出，在MPS下表現(xiàn)為食管壁內(nèi)顆粒樣低回聲，可穿透外膜。食管息肉起源于上皮細(xì)胞，發(fā)病率居食管良性腫瘤的第二位，40歲以后多見(jiàn)，臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難和胸骨后不適，MPS表現(xiàn)為黏膜層的高回聲，食管壁無(wú)明顯增厚，邊界清楚。食管壁外壓性病變?cè)趦?nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜隆起，但MPS顯示管壁的各層結(jié)構(gòu)清晰完整，其外側(cè)可見(jiàn)壓迫改變，常見(jiàn)食管外壓為主動(dòng)脈弓，中心型肺癌及食管周?chē)卮蟮牧馨徒Y(jié)。

筆者對(duì)105例病變中來(lái)源于黏膜下層的患者行內(nèi)鏡下高頻電凝電切或黏膜下剝離等治療，切除后送檢并與MPS結(jié)果做對(duì)照，而對(duì)于起源于固有肌層患者，由于內(nèi)鏡下治療易于造成穿孔，且不易完全切除，則結(jié)合常規(guī)手術(shù)治療。超聲內(nèi)鏡對(duì)食道黏膜下病變的是一種影像學(xué)診斷，與組織病理學(xué)結(jié)果比較的結(jié)果顯示：食道息肉、平滑肌瘤最常見(jiàn)，超聲內(nèi)鏡對(duì)平滑肌瘤、脂肪瘤、囊腫、息肉及靜脈瘤的診斷特異性高，對(duì)外壓性改變的鑒別亦比較準(zhǔn)確。

MPS檢查可準(zhǔn)確區(qū)分黏膜下各種病變，明確黏膜下病變浸潤(rùn)層次，并有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的治療及判斷預(yù)后，具有操作簡(jiǎn)便、分辨率及準(zhǔn)確性高、安全、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。但MPS對(duì)較大病灶的邊界及回聲顯示較差，對(duì)大于3 cm的病變及其周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移和臨近臟器受累情況常常難以顯示，宜選用常規(guī)超聲內(nèi)鏡檢查[6]。對(duì)于年老體弱、心肺功能差的患者進(jìn)行檢查時(shí)不宜注水過(guò)多，操作時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。因食管蠕動(dòng)，不易貯水，不適合采用無(wú)痛超聲內(nèi)鏡檢查，避免嗆咳及窒息。

綜上所述，小探頭超聲內(nèi)鏡對(duì)于食管黏膜下腫物的準(zhǔn)確定位及鑒別診斷具有重要價(jià)值，同時(shí)也為臨床選擇治療方案提供重要依據(jù)。隨著超聲及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢等新技術(shù)的應(yīng)用，超聲內(nèi)鏡在食管疾病的臨床應(yīng)用將會(huì)發(fā)揮更大的作用。

[1]Aibe T,Fuji T,Okita K,et al.A fundamental study of normal layer structure of the gastrointestinal wall visualized by endoscopic ultrasonography[J].Scand J Gastroenterol Suppl,1986,123:6-15.

[2]金震東,李兆申.消化超聲內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社, 2006:212-218.

[3]周明東,仝巧云,袁晉華,等.小探頭超聲內(nèi)鏡診斷賁門(mén)失弛緩癥12例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(13):102-103.

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Clinical application of miniprobe sonography in esophageal submucosal lesions.

JIANG Xue-mei,HUANG Xiao-xi,ZHENG Xiu-fang,CHENG Zheng-yi,LV Jing,YUN Xiao-yu,WEN Dan,LIU Ying.Department of Gastroenterology,People's Hospital of Haikou,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of miniprobe sonography in the diagnosis and differential diagnosis of esophageal submucosal lesions.MethodsA total of 105 cases of submucosal lesions diagnosed by miniprobe sonography and treated with endoscopic treatment,were analyzed retrospectively.ResultsIn the 105 cases esophageal lesions,esophageal polyp was the most common,followed by esophageal liomyoma,and esophageal cyst and phlebangioma.The consistence of nimiprobe sonography diagnosis and pathologic diagnosis for polyp,liomyoma,cyst,lipomyoma,phlebangioma,and external pressure lesions were 100%,85.7%,100%, 100%and 100%,respectively.ConclusionMiniprobe sonography is a useful method for the diagnosis of esophageal submucosal lesions,which is of great help to guide the treatment.

Ultrasonography;Miniprobe sonography;Esophageal submucosal lesions

R445.1

A

1003—6350（2013）18—2688—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1119

2013-05-12)

劉英。E-mail：443859073@qq.com