超聲造影在肝硬化背景下鑒別肝內(nèi)結(jié)節(jié)樣病灶的應(yīng)用價(jià)值

蔣映豐，陳列，朱才義

（中南大學(xué)附屬海口市人民醫(yī)院超聲科，海南?？?70208）

超聲造影在肝硬化背景下鑒別肝內(nèi)結(jié)節(jié)樣病灶的應(yīng)用價(jià)值

蔣映豐，陳列，朱才義

（中南大學(xué)附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院超聲科，海南?？?70208）

目的探討超聲造影在肝硬化背景下鑒別肝內(nèi)結(jié)節(jié)樣病灶的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)64例肝硬化合并83個(gè)肝內(nèi)結(jié)節(jié)樣病灶患者進(jìn)行超聲造影，并比較不同病變的肝臟超聲造影特點(diǎn)。結(jié)果51個(gè)惡性結(jié)節(jié)樣病灶中，1個(gè)病灶病理結(jié)果顯示為ICC，造影表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”(2%)，2個(gè)病灶病理結(jié)果顯示為HCC，造影表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”（4%），2個(gè)病灶病理結(jié)果顯示為HCC，造影表現(xiàn)為“慢進(jìn)快出”(4%)，其余46個(gè)HCC造影后均在動(dòng)脈期增強(qiáng)而在門脈期消退，呈“快進(jìn)快出”模式(90%)。32個(gè)肝臟良性結(jié)節(jié)樣病灶中，7個(gè)超聲造影表現(xiàn)動(dòng)脈期快速增強(qiáng)，延遲期緩慢消退，為“快進(jìn)慢出”(22%)，24個(gè)超聲造影表現(xiàn)為“同進(jìn)同出”(75%)，還有1個(gè)表現(xiàn)為動(dòng)脈期緩慢增強(qiáng)，延遲期緩慢消退，即“慢進(jìn)慢出”(3%)。結(jié)論超聲造影在肝硬化背景下對(duì)鑒別肝內(nèi)結(jié)節(jié)樣病灶具有重要的臨床意義和應(yīng)用價(jià)值。

超聲造影；肝硬化；癌；結(jié)節(jié)

原發(fā)性肝癌是最常見的消化系統(tǒng)的腫瘤之一，可分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌等，其中以肝細(xì)胞癌最為常見。肝細(xì)胞癌常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，在致癌因子的作用下，經(jīng)過大再生結(jié)節(jié)、低度和高度增生不良結(jié)節(jié)的過渡步驟，逐漸演變?yōu)楦渭?xì)胞癌[1-2]。因此，對(duì)在肝硬化背景下，當(dāng)肝內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣病灶的診斷和鑒別診斷顯得尤為重要。近年來隨著新型造影劑的應(yīng)用和造影技術(shù)的進(jìn)步，可明顯提高肝臟局灶性疾病檢出及確定病變的性質(zhì)[3]。本研究就超聲造影在肝硬化背景下對(duì)肝內(nèi)結(jié)節(jié)樣病灶鑒別診斷進(jìn)行小結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2006年3月至2010年6月間在我院接受超聲造影檢查的64例肝硬化合并83個(gè)肝內(nèi)結(jié)節(jié)樣病灶患者為研究對(duì)象，其中男性42例，女性22例，年齡39～72歲(中位年齡53.6歲)。病灶直徑1～5 cm，平均2.26 cm。經(jīng)增強(qiáng)CT或MRI及手術(shù)或穿刺病理確診惡性病灶51個(gè)，其中肝細(xì)胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)50個(gè)，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)1個(gè)；良性病灶32個(gè)，其中肝硬化再生結(jié)節(jié)21個(gè)，肝血管瘤6個(gè)，局灶性炎癥灶5個(gè)。惡性病例結(jié)果中31個(gè)病灶(包括其中不能明確診斷的3個(gè)病例)均經(jīng)過手術(shù)或穿刺病理確診，32個(gè)良性病例及另外20個(gè)惡性病灶均經(jīng)增強(qiáng)CT或MRI證實(shí)。

1.2 儀器與方法應(yīng)用Aloka 5500彩色多普勒診斷儀，配備超聲造影成像軟件，UST 9120腹部凸陣探頭，頻率2.0～4.0 MHz，機(jī)械指數(shù)(MI)0.1～0.2。造影劑選用聲諾維(SonoVue)，為意大利Bracco公司生產(chǎn)脂類外膜包裹的六氟化硫(SF6)微泡，直徑范圍2.0～8.0μm(平均為2.5μm)。使用前注入0.9%氯化鈉注射液5 ml后振蕩成混懸液備用，每次用量1.2 ml或2.4 ml。造影前先對(duì)常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)的可疑病灶進(jìn)行位置、大小、數(shù)目、特征以及檢查體位的記錄，固定探頭位置，切換成造影模式，也可選用雙幅模式，以免感興趣區(qū)偏移，以20G套管針穿刺肘部淺靜脈團(tuán)注，隨之以5 ml生理鹽水沖管。注入后5 s囑患者屏氣，然后觀察病灶在動(dòng)脈期(10～30 s)、門脈期(31～120 s)及實(shí)質(zhì)期(121～360 s)增強(qiáng)特點(diǎn)，并將圖像存于機(jī)器硬盤中，造影完后由兩名以上的醫(yī)師共同綜合分析病灶的灌注過程和特點(diǎn)，包括增強(qiáng)快慢、增強(qiáng)強(qiáng)度以及消退快慢等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料做組間χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有83個(gè)肝內(nèi)結(jié)節(jié)樣病灶中的75個(gè)病灶超聲造影取得滿意結(jié)果。51個(gè)惡性病灶中，1個(gè)病灶病理結(jié)果顯示為ICC，造影表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”（2%），2個(gè)病灶病理結(jié)果顯示為HCC，造影表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”（4%），2個(gè)病灶病理結(jié)果顯示為HCC，造影表現(xiàn)為“慢進(jìn)快出”（4%），其余46個(gè)HCC造影后均在動(dòng)脈期增強(qiáng)而在門脈期消退，呈“快進(jìn)快出”模式（90%）。32個(gè)良性病灶中，7個(gè)造影表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”（22%），其中5個(gè)病理結(jié)果顯示為“血管瘤”，1個(gè)病理結(jié)果顯示分為“局灶性炎癥灶”，1個(gè)病理結(jié)果顯示為“肝硬化結(jié)節(jié)”的。另外24個(gè)良性病灶造影均表現(xiàn)為“同進(jìn)同出”(75%)，其中，20個(gè)病理結(jié)果顯示為“肝硬化結(jié)節(jié)”，4個(gè)病理結(jié)果顯示為“局灶性炎癥灶”。還有1個(gè)病理結(jié)果顯示為“血管瘤”，造影表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”（3%）。

值得一提的是，有2個(gè)“肝硬化結(jié)節(jié)”，隨訪半年后，造影由原來的“同進(jìn)同出”模式變成了“快進(jìn)快出”模式，病理結(jié)果也顯示為HCC。肝臟良性結(jié)節(jié)樣病灶與惡性結(jié)節(jié)樣病灶造影增強(qiáng)快慢、增強(qiáng)強(qiáng)度以及消退快慢方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 肝臟良性結(jié)節(jié)樣病灶與惡性結(jié)節(jié)樣病灶超聲造影特點(diǎn)比較(個(gè))

3 討論

我國(guó)目前肝病發(fā)病率持續(xù)升高，肝硬化與原發(fā)性肝癌兩者關(guān)系十分密切，肝臟腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)是決定患者治療方案和預(yù)后的關(guān)鍵，因此如何在肝硬化患者中早期檢出肝癌，以及對(duì)肝硬化非癌性結(jié)節(jié)與肝癌的早期鑒別顯得非常重要。超聲對(duì)于肝細(xì)胞癌的診斷價(jià)值已得到公認(rèn)，但是對(duì)于發(fā)生在肝硬化背景下的結(jié)節(jié)樣病灶，常規(guī)超聲檢查的聲像圖常常表現(xiàn)不典型，容易發(fā)生漏診、誤診。隨著超聲造影技術(shù)的臨床應(yīng)用，提供了與增強(qiáng)CT相類似的方法，同時(shí)具有CT、MRI等無法比擬的簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，從而為病灶定性提供了可能[4-5]。

大部分HCC常在肝硬化或慢性肝病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，常伴隨著肝竇毛細(xì)血管化和新生血管生成，其血供直接來源于肝動(dòng)脈分支，并具有明顯的動(dòng)靜脈瘺形成，增強(qiáng)模式即表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，本研究90%的病灶有此表現(xiàn)。但也一部分HCC表現(xiàn)不典型，本研究有2例病理顯示為HCC的造影表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，林振湖等[6]學(xué)者認(rèn)為，不同程度的肝硬化背景與不同增值狀態(tài)肝癌的增值持續(xù)時(shí)間不同，在肝功能失代償性期的情況下，由于門體的分流，使得肝臟造影增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間大大縮短，而處在低增值狀態(tài)下的肝癌其增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因此，可使得失代償性肝硬化背景下低增值狀態(tài)肝癌延遲相表現(xiàn)不典型，從而出現(xiàn)“慢出”的增強(qiáng)模式。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)2個(gè)病理顯示為HCC表現(xiàn)為“慢進(jìn)快出”，可能是由于腫瘤細(xì)胞分化好，新生的動(dòng)脈血管尚未充分形成所致。肝硬化增生結(jié)節(jié)是肝細(xì)胞的變性壞死，炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，繼而出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生以及纖維組織的增生，從而導(dǎo)致假小葉的形成和血液循環(huán)途徑的破壞和改建。由于原有的肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)被破壞，導(dǎo)致一些血管變細(xì)，阻力增加，但其仍然以門靜脈為供血的主要方式，從而以此區(qū)別于肝臟惡性腫瘤。肝硬化增生結(jié)節(jié)通常在動(dòng)脈相表現(xiàn)為低增強(qiáng)，而在門脈相及延遲相表現(xiàn)為均勻的等增強(qiáng)，也有一些文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為肝硬化增生結(jié)節(jié)動(dòng)脈期無增強(qiáng)，門脈期、實(shí)質(zhì)期與周圍肝實(shí)質(zhì)相同[7]，本研究顯示大部分肝硬化增生結(jié)節(jié)造影均表現(xiàn)為“同進(jìn)同出”。但有1例誤診為HCC，病理顯示為高度增生不良結(jié)節(jié)，可能是由于高度增生不良結(jié)節(jié)是一種癌前期病變[8]，隨著結(jié)節(jié)異型性增加，結(jié)節(jié)內(nèi)由以門靜脈供血為主逐漸向以肝動(dòng)脈供血轉(zhuǎn)化，動(dòng)靜脈瘺逐漸增多，因此，其造影模式與高分化肝癌也變得難以分辨。本研究顯示有2個(gè)“肝硬化結(jié)節(jié)”，隨訪半年后，造影由原來的“同進(jìn)同出”模式也變成了“快進(jìn)快出”模式，病理結(jié)果也顯示為HCC，可能是在致癌因子的作用下，經(jīng)過大再生結(jié)節(jié)、低度和高度增生不良結(jié)節(jié)的過渡步驟，逐漸演變?yōu)楦渭?xì)胞癌[1-2]，表明在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生癌變是一個(gè)多階段的漸進(jìn)過程。5個(gè)病理顯示為局灶性炎癥灶，其中有1個(gè)病灶表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”模式，可能是由于炎細(xì)胞的浸潤(rùn)使得病灶部位的血供較周圍肝組織增加所致。但總的來說，炎癥灶的造影增強(qiáng)方式特異性相對(duì)較低，其血供情況與良惡性腫瘤均有一定重疊，由于病例少，還有待進(jìn)一步研究。超聲造影對(duì)肝臟血管瘤的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，典型表現(xiàn)為早期周邊呈團(tuán)狀或環(huán)狀增強(qiáng)，門脈期及實(shí)質(zhì)期呈向心性增強(qiáng)，即表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，這與惡性腫瘤早期快速的整體高增強(qiáng)有所不同，但也有在動(dòng)脈期即表現(xiàn)為快速整體增強(qiáng)而與肝惡性腫瘤相似，但是病灶內(nèi)造影劑消退緩慢，從而區(qū)別于惡性腫瘤。另外本研究有1例病理顯示為血管瘤，而造影表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”模式，考慮可能為少血供性血管瘤。因此，對(duì)超聲造影后仍然難以定性診斷的病灶，穿刺活檢仍然是必要的診斷手段。

綜上所述，超聲造影對(duì)于在肝硬化背景下發(fā)現(xiàn)及鑒別結(jié)節(jié)樣病灶具有重要臨床意義和應(yīng)用價(jià)值。但是，對(duì)于一些不典型病例，必要時(shí)可結(jié)合穿刺活檢，進(jìn)一步提高病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)，追蹤隨訪仍是必須的。

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Value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of hepatic nodules in patients with cirrhosis.

JIANG Ying-feng,CHEN Lie,ZHU Cai-yi.Department of Ultrasound,Haikou Hospital Affiliated to Xiangya School of Medicine,Central South University,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo study the value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of hepatic nodules in patients with cirrhosis.MethodsSixty-four patients with 83 hepatic nodules underwent contrast-enhanced ultrasound(CEUS)examination.The contrast-enhanced ultrasound characterizations of FLLs were compared.ResultsOf the 51 malignance nodules,47(92%,including 46 HCC and one ICC)nodules improved quickly in the arterial phase and washed out during the late phase,2(4%)nodules had an enhancement pattern of“fast-in and slow-out”,2(4%)had an enhancement pattern of“slow-in and fast-out”.Of the 32 benign nodules,7(22%)noduleshad an enhancement pattern of“fast-in and slow-out”,24(75%)nodules had an enhancement pattern same as liver, and 1(3%)had an enhancement pattern of“slow-in and slow-out”.ConclusionContrast-enhanced ultrasound has great significant in the diagnosis of hepatic nodules in patients with cirrhosis.

Contrast-enhanced ultrasound;Liver cirrhosis;Carcinoma;Nodule

R445.1

A

1003—6350（2013）18—2685—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1118

2013-06-26)

朱才義。E-mail：zhucaiyi56@163.com