同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植和心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)管理

李美霞，田毅，林巍，盧偉

(海口市人民醫(yī)院麻醉科1、心胸外科2，海南?？?70208)

同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植和心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)管理

李美霞1，田毅1，林巍2，盧偉2

(海口市人民醫(yī)院麻醉科1、心胸外科2，海南?？?70208)

目的評價(jià)冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)同期行心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)(ECC)管理效果。方法回顧性分析28例CABG同期行瓣膜置換術(shù)患者的ECC時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、開放升主動(dòng)脈后心臟自動(dòng)復(fù)跳、術(shù)后恢復(fù)等情況，用美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后心臟功能療效。結(jié)果患者ECC轉(zhuǎn)流時(shí)間平均為(121±67)分，阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間平均為(102±46)分，心臟自動(dòng)復(fù)跳率為89.2%(25/28)，術(shù)后治愈率為89.2%(25/28)，21例隨訪15個(gè)月，心臟功能改善總有效率為90.5%，術(shù)后心絞痛持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率分別比術(shù)前減少了72.8%和76.3%(P＜0.01)，超聲心動(dòng)圖復(fù)查左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室短軸縮短分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)分別比術(shù)前增加16.7%、24.1%、30.2%(P＜0.05)。結(jié)論手術(shù)治療效果很好，術(shù)前改善心功能，術(shù)中體外循環(huán)管理和術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)是關(guān)鍵。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；心臟瓣膜置換術(shù)；體外循環(huán)；管理

隨著老齡化社會(huì)的到來，冠心病發(fā)病率逐漸增加，少數(shù)患者同時(shí)合并心臟瓣膜病，外科治療冠狀動(dòng)脈旁路移植(Coronary artery bypass grafting，CABG)時(shí)同期行瓣膜置換手術(shù)，手術(shù)的危險(xiǎn)性明顯高于單純行冠狀動(dòng)脈旁路移植或單純行心臟瓣膜置換手術(shù)[1]。因此，對體外循環(huán)(Extracorporeal circulation，ECC)管理的要求更高。我院2008年7月至2011年7月期間共有28例行CABG和心臟瓣膜置換手術(shù)，現(xiàn)將體外循環(huán)管理報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料28例患者中，男性19例，女性9例；年齡51～75歲；體重45～75 kg。28例患者于手術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病，其中單支血管病變?yōu)?例；2支血管病變?yōu)?4例；3支或3支以上血管病變?yōu)?1例。患者手術(shù)前均行心臟超聲心動(dòng)圖檢查，風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者8例；缺血性心瓣膜病患者7例；退行性心瓣膜病患者12例；感染性心內(nèi)膜炎1例。術(shù)前心功能分級(NYHA)Ⅱ級6例；Ⅲ級17例；Ⅳ級5例。心胸比0.47～0.85。合并原發(fā)性高血壓病21例；糖尿病9例；慢性腎功能不全1例；急性心肌梗死1例；陳舊性心肌梗死2例；陳舊性腦梗死1例。

1.2 麻醉和ECC方法全部患者均采用全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定、舒芬太尼、羅庫溴銨、依托咪酯，氣管插管，術(shù)中給予丙泊酚、舒芬太尼、羅庫嗅銨和吸入七氟醚維持麻醉。ECC使用JOSTRA-HL 20型人工心肺機(jī)，日本泰爾茂(Terumo)膜式氧合器，預(yù)充液為乳酸林格液、代血漿、甘露醇、甲強(qiáng)龍，白蛋白或血漿，氨甲苯酸、烏司他丁等。采用中度低溫(25℃～30℃)，中～高流量2.0～2.6 L/(m2·min)，維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在60～80 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，紅細(xì)胞比積(Hct)25%～28%。心臟停搏液為4:1(血:晶)冷血停搏液，間斷灌注，灌注方法為經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注、經(jīng)冠狀動(dòng)脈口左右灌注或經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注等聯(lián)合灌注。主動(dòng)脈開放前使用利多卡因2 mg/kg，硫酸鎂1.0～2.0 g，調(diào)節(jié)血鉀維持在4.5～5.0 mmol/L，心臟復(fù)跳后5～10 min，給予氯化鈣1.0～2.0 g，使用血管活性藥維持MAP在70 mmHg以上，適當(dāng)應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉擴(kuò)張血管，降低心肌張力，防止心臟過脹，輔助時(shí)間為阻斷時(shí)間的1/4～1/3，重癥患者可適當(dāng)延長時(shí)間。

1.3 術(shù)后隨訪對21例患者進(jìn)行術(shù)后15個(gè)月隨診，用美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)[2]評價(jià)心臟功能療效，顯效為手術(shù)后心臟功能改善2級，有效為手術(shù)后心臟功能改善1級，無效為末達(dá)到上述指標(biāo)。比較心絞痛持續(xù)時(shí)間(min/次)和發(fā)作頻率(次/周)；復(fù)查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，標(biāo)準(zhǔn)為人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后口服抗凝藥的抗凝治療強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)[3]；術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖以評價(jià)心臟功能。包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF%)、縮短分?jǐn)?shù)(FS%)、心臟指數(shù)[CI，L/(min·m2)]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法臨床療效以百分率表示，采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，結(jié)果中計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況28例患者ECC時(shí)間為84～296 min，平均(121±67)min；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為52～169 min，平均(102±46)min，開放升主動(dòng)脈后心臟自動(dòng)復(fù)跳25例，占89%，其中3例經(jīng)電擊除顫后復(fù)跳。術(shù)后早期死亡3例，占10.7%，其中1例因術(shù)后低心排血量綜合征致多臟器功能衰竭死亡，1例因術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸功能不全死亡，1例因術(shù)后低心排血量引起急性腎功能衰竭死亡。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況術(shù)后并發(fā)癥包括腦栓塞2例，二次開胸止血1例，嚴(yán)重室性心律失常1例，切口感染1例，均經(jīng)相應(yīng)的處理治愈出院。21例患者術(shù)后心臟功能(NYHA)分級：Ⅰ級4例(19.1%)，Ⅱ級12例(57.1%)，Ⅲ級5例(23.8%)，總有效率達(dá)到90.5%(19/21)，其中11例顯效(52.4%)；8例有效(38.1%)；2例無效(9.5%)。術(shù)后心絞痛持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率分別為4.1 min/次，3.2次/周，與術(shù)前(15.1 min/次，13.5次/周)分別降低了72.8%和76.3%(P＜0.01)，見表1。術(shù)后要求抗凝強(qiáng)度維持在INR1.3～2.3范圍(AVR:1.3～1.8，MVR、DVR：1.8～2.3)。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后心絞痛持續(xù)時(shí)間及發(fā)作頻率的比較

表1 患者術(shù)前和術(shù)后心絞痛持續(xù)時(shí)間及發(fā)作頻率的比較

手術(shù)前手術(shù)后t值P值28 21 15.1±2.3 4.1±0.7 38.687＜0.01 13.5±1.2 3.2±1.5 40.893＜0.01

2.3 心臟功能變化術(shù)后心臟超聲心動(dòng)圖檢測左心室射血分?jǐn)?shù)63%、縮短分?jǐn)?shù)36%及心臟指數(shù)2.84 L/(min·m2)分別比術(shù)前(54%、29%、2.18)增加16.7%、24.1%、30.2.8%(P＜0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)前和術(shù)后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)檢查結(jié)果的比較

表2 患者術(shù)前和術(shù)后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)檢查結(jié)果的比較

手術(shù)前手術(shù)后t值P值28 21 54±15 63±12 5.611＜0.05 29±7 36±9 8.146＜0.05 2.18±0.46 2.84±0.49 9.792＜0.05

3 討論

同期處理冠狀動(dòng)脈和心瓣膜病變，手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)和心肌缺血時(shí)間延長，手術(shù)死亡率高。國內(nèi)報(bào)道冠狀動(dòng)脈旁路移植同期行瓣膜置換手術(shù)死亡率為12.5%[4]。國外文獻(xiàn)報(bào)道，該類手術(shù)的總死亡率為9.7%[5]，我院同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植和瓣膜置換手術(shù)后早期死亡率為10.7%，高于國外水平而接近國內(nèi)水平。聯(lián)合手術(shù)的體外循環(huán)管理不同于單純手術(shù)，良好的體外循環(huán)管理對手術(shù)患者的早期恢復(fù)和降低死亡率起到關(guān)鍵性的作用。本組28例患者的ECC時(shí)間為84～296 min，平均(121±67)min；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為52～169 min，平均(102±46)min，明顯縮短國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的體外循環(huán)時(shí)間52～429 min，平均(166±67)min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間28～221min，平均(114±41)min[4]。

冠心病合并心瓣膜病患者術(shù)中心肌缺血、缺氧及較長時(shí)間的升主動(dòng)脈阻斷，術(shù)后極易出現(xiàn)低心排血量綜合征。術(shù)前給予7～10 d極化液增加心肌糖原貯備，能改善內(nèi)環(huán)境，減少心肌氧耗、增加心肌對缺氧的耐受性[6]。術(shù)中采用4:1含血停搏液聯(lián)合灌注，升主動(dòng)脈根部灌注、冠狀動(dòng)脈直視灌注、血管橋灌注和冠狀靜脈竇逆行灌注。通過4:1含血停搏液28 mmol/L左右的鉀離子濃度，為缺血心肌提供有氧環(huán)境和能量底物，達(dá)到一定的心肌保護(hù)作用[7]，且放置左心引流管，可有效避免左心室膨脹而引起的心肌損傷和心內(nèi)膜下出血[8]。開放升主動(dòng)脈前應(yīng)用硫酸鎂及利多卡因控制室顫，提高自動(dòng)復(fù)跳率，復(fù)跳后5～10 min給以鈣劑，以增加心肌的收縮功能。體外循環(huán)過程可引起系統(tǒng)性炎性反應(yīng)并產(chǎn)生多種有害炎性介質(zhì)，導(dǎo)致肺損害及呼吸衰竭的發(fā)生[9]。因此，首選膜式氧合器，可減少微氣泡對血液細(xì)胞和蛋白質(zhì)的破壞、降低微栓塞、溶血、白細(xì)胞激活、血小板激活，對體外循環(huán)相關(guān)肺并發(fā)癥有一定的預(yù)防作用。

本組隨訪21例術(shù)后患者術(shù)前癥狀明顯改善，心臟功能改善總有效率為90.5%，心絞痛持續(xù)時(shí)間及發(fā)作頻率較術(shù)前顯著減輕。左心室射血分?jǐn)?shù)和縮短分?jǐn)?shù)是目前臨床上最常用的心臟功能指標(biāo)，主要反映心肌的收縮力，對判斷心功能狀態(tài)、指導(dǎo)臨床治療、觀察藥物與病情預(yù)后有重要意義；心臟指數(shù)是反映泵功能的重要指標(biāo)之一，是患者能否順利康復(fù)的重要標(biāo)志。21例患者術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)和縮短分?jǐn)?shù)及心臟指數(shù)較術(shù)前明顯提高。

綜上所述，術(shù)前改善心功能，術(shù)中縮短升主動(dòng)脈阻斷和體外循環(huán)時(shí)間，加強(qiáng)重要器官的保護(hù)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)處理，能有效提高手術(shù)成功率。

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Management of extracorporeal circulation on patient received the coronary artery bypass grafting and cardiac valve replacement surgery simultaneously.

LI Mei-xia1,TIAN Yi1,LIN Wei2,LU Wei2.Department of Anesthesiology1,Department of Cardiothoracic Surgery2,Haikou People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo assess the management experiences of extracorporeal circulation(ECC)on patients who had received coronary artery bypass grafting(CABG)and cardiac valve replacement surgery simultaneously.MethodsFrom July 2008 to July 2011,the clinical data,including duration of extracorporeal circulation, cross-clamping time of ascending aorta,results after opening the aorta clamp hearts automatic rebeated and postoperative recovery,were analyzed in all the 28 patients treated by CABG and cardiac valve replacement surgery simultaneously in our hospital.The postoperative heart function was evaluated with grading standards of United States New York Heart Association(NYHA).ResultsThe mean bypass time of ECC was(121±67)minutes,and the mean time of blocking the ascending aorta was(102±46)minutes.The rate of spontaneous return of heartbeat was 89.2%(25/28), and the postoperative cure rate was 89.2%(25/28).Twenty-one patients were followed up for 15 months,and the total effective rate of improved cardiac function was 90.5%.Duration and the seizure frequency of the postoperative clinical symptoms of angina pectoris were 72.8%and 76.3%lower than preoperative(P＜0.01).Echocardiography showed that the ejection fraction,minor axis shortening fraction,cardiac index of left ventricular after surgery were 16.7%, 24.1%,30.2%more than before surgery,respectively(P＜0.05).ConclusionCoronary artery bypass grafting and cardiac valve replacement surgery have good treatment results.Improving function before operation,managing extracorporeal circulation and monitoring closely postoperatively can improve the success rate of surgery.

Coronary artery bypass grafting;Cardiac valve replacement;Extracorporeal circulation;Management

R654.2

A

1003—6350（2013）18—2676—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1114

2013-03-07)

李美霞。E-mail:limeixia20092009@sina.com