醫(yī)療保險總額預付制運行的系統(tǒng)評析

張曉雨

（上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800）

醫(yī)療保險總額預付制運行的系統(tǒng)評析

張曉雨

（上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800）

目的：本文從其形成背景、自身特點、計算方法、運行路徑等方面分析，探討總額預付制的發(fā)展趨勢，為各醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險管理機構(gòu)推進以“總額預付制”提供理論依據(jù)和研究成果，及時做好應對策略及制度銜接.方法：采用文獻查閱法、政策搜集、專家訪談法，運用“博弈論”“SWOT理論”進行系統(tǒng)分析.結(jié)果：總額預付制為特殊時期利益不平衡的特殊產(chǎn)物，該制度為過渡時期的階段政策.結(jié)論：隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、各項制度完善及各方利益平衡的建立，總額預付制發(fā)展方向為以疾病組為主體，兼顧口結(jié)構(gòu)群、區(qū)域總盤、雙向付費的復合性醫(yī)保費用控制模式.

總額預付制度；發(fā)展方向；醫(yī)?；穑会t(yī)療費用；醫(yī)療保險

總額預付制是控制醫(yī)?；鹗褂玫男Ч顝姷闹贫?隨著地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展、衛(wèi)生保健需求增長，醫(yī)保基金支出迅速增加；部分地區(qū)采取了總額預付制來控制醫(yī)療費用過快增長.作者從國內(nèi)外總額預付制度的形成、發(fā)展的基礎上，總結(jié)其執(zhí)行情況，在歷史中承擔的角色，結(jié)合醫(yī)保、企業(yè)運營的相關(guān)理論基礎，采用科學的分析方法，對“醫(yī)療保險總額預付制”進行全程系統(tǒng)化分析，探索其發(fā)展方向；以便相關(guān)機構(gòu)及時做好銜接性的政策調(diào)整和制度性的應急預案.

1 材料與方法

1.1 理論基礎

本研究圍繞“醫(yī)療保險需求與供給”、“醫(yī)療風險論語疾病風險論”、“控制論”、“策略論”等理論基礎.

1.2 內(nèi)容范圍

本研究主要從世界各國關(guān)于總額預付制的定義、形成基礎、制度的優(yōu)缺點、執(zhí)行路徑、醫(yī)?；鸬念A算方法等方面，并將對結(jié)果進行歸類匯總.

1.3 方法路徑

1.3.1 文獻查閱和特定政策收集

課題組將通過文獻檢索、信息報道及媒體信息查閱專業(yè)期刊雜志、文件、論文集等文字信息及圖形、文字、視頻等多媒體信息，收集國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)保預付制制定、執(zhí)行的文獻資料.

1.3.2 專家訪談法

兩輪專家訪談，研究分目標建立完善，并在前期研究結(jié)果的基礎進一步分析.訪談對象包括行政部門（2名）、衛(wèi)生管理專家（2名）、醫(yī)院管理人員（2名）、臨床專家（4名），主要涉及制度的制定、執(zhí)行，利益的平衡、制約、分配情況.

1.4 分析方法

本研究采用“博弈論”、“SWOT分析”、“系統(tǒng)評估”進行剖析、概括.

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)保總額預付制概論描述

2.1.1 定義詮釋

醫(yī)?？傤~預付制即醫(yī)?；鹂傤~預先支付制度，是由醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)根據(jù)既定的參考指標、計算方式和考核方法，確定并提供給定點醫(yī)療機構(gòu)在一定時期內(nèi)的醫(yī)療服務總費用.其目的保證醫(yī)保基金可持續(xù)運營，避免醫(yī)保基金崩盤，同時也滿足醫(yī)保管理機構(gòu)管理層自身利益的實現(xiàn)和其社會角色的定位；其理論意義為控制醫(yī)療費用非合理增長部分；其社會意義為緩解社會上高額的醫(yī)療費用問題.在實際運行中，醫(yī)療總費用的預算需要從一下兩點詮釋：

①在預付制中醫(yī)?；鹬Ц兜膮⒄諛藴?，主要因計量標準的不同而有所差異；可歸類以醫(yī)療服務機構(gòu)或注冊人員為單位、以就診人數(shù)為單位、以疾病組為單位的三種標準.②醫(yī)?？傎M用的制定是由保方和醫(yī)方兩機構(gòu)協(xié)商而定，并明確相應的時間段、經(jīng)濟效益和社會效益，其中醫(yī)保管理機構(gòu)占主導方，有更多的裁判權(quán).③制定激勵與處罰方案，雙方約定實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用與預算費用差異時處理辦法，風險與收益歸屬，其中醫(yī)保管理機構(gòu)占有政策制定的優(yōu)勢.

2.1.2 總額預付制控制理論控制最優(yōu)解分析

在醫(yī)療保險補償機制中，醫(yī)?？傤~預付最佳支付模式為合理的醫(yī)療費用剛好完全補償，也就是針對疾病、促進健康的醫(yī)療服務最優(yōu)補償率為1，即為總額預付制控制理論控制最優(yōu)解.當保方（醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)）對醫(yī)方（醫(yī)療機構(gòu)或注冊醫(yī)師）的補償比率小于1時，勢必造成買方（享有醫(yī)保服務的人員）所需的醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量下降.反之，則相反.理論上，在總額預付制控制下，醫(yī)療服務提供機構(gòu)的補償比率通常接近于1，保證醫(yī)、保、患三方利益；實際操作上，很難保證補償比率為1.

因此，該制度控制效價的理論最優(yōu)解為三方利益的最大化.

2.2 總額預付制形成基礎

2.2.1 醫(yī)療的需求不斷增長

隨著社會發(fā)展，經(jīng)濟收入的提升，受保人對健康需求越來越高，城市化進程加快，使用醫(yī)保費用的人員增多，且老年化程度日益加劇，醫(yī)療保險范圍、保障程度逐年加大，這便使得醫(yī)療費用支出迅猛增加.

2.2.2 醫(yī)療投入的不足

尤其是經(jīng)濟快速發(fā)展，制度逐漸完善，利益分配總體趨向平衡的基礎下；盡管世界各國對衛(wèi)生有重大投入，但總投入量遠遠低于國民日益增長的健康需求.歐美日等經(jīng)濟高度發(fā)達國家曾在特殊時期使用過總額預付制來環(huán)節(jié)醫(yī)?；馃o限上漲的局面.

以上兩點引出“水龍頭”理論，如果不能控制好水龍頭，將導致可用的水資源枯竭.在特殊時期，人民群眾對醫(yī)療需求不斷釋放，而衛(wèi)生投入增長有限，勢必造成醫(yī)保基金崩盤的可能.因此：醫(yī)?？傤~預付制是特殊時期的特殊產(chǎn)物.

2.3 總額預付制優(yōu)缺點

系統(tǒng)評述國內(nèi)外總額預付制研究案例，整個醫(yī)保體系控制目標設定在提供醫(yī)療服務方；大量的理論研究和實證表明；該制度最能控制醫(yī)療費用的過快增長；在特殊時期中，能讓醫(yī)療服務方在確定預算額度下經(jīng)濟運行.

優(yōu)點：①費用結(jié)算簡單；②控制醫(yī)療費用最有效；③管理較簡單，容易操作，低端人才也可勝任；④提升醫(yī)保管理機構(gòu)的自身影響；⑤降低管理成本.

缺點：①預算的標準難以確定：預算過高，會導致醫(yī)療服務供方提供過多的醫(yī)療服務；預算過低，會侵害醫(yī)療服務提供者和患者的經(jīng)濟利益；②一旦考核制度不完善、執(zhí)行力差情況下，為了醫(yī)療總費用得到控制，可能造成醫(yī)療數(shù)量和醫(yī)療質(zhì)量不均衡，或造成服務量或服務質(zhì)量下降，并造成需方應用的醫(yī)療需求遭受抑制；③為節(jié)約成本，減少了新技術(shù)的應用，阻礙醫(yī)療服務技術(shù)的發(fā)展；④該制度本身屬性，醫(yī)療服務提供方的工作積極性和主動性很難被調(diào)動，并可能會形成長期的低迷局面；⑤費用的控制，以致部分科研項目開展受阻；⑥加重醫(yī)療服務供方的職責，在開展醫(yī)療服務時增加了醫(yī)療費用的風險.

2.4 總額預付制執(zhí)行路徑

歐美日等發(fā)達國家，在快速發(fā)展中均遇到不同程度的醫(yī)療費用快速增長期，部分國家在一定時間段內(nèi)采用過總額預付制，主體為短期內(nèi)總額制定，超額自付，結(jié)余自留，均取得明顯成效；由于各國衛(wèi)生、保險體制不同，執(zhí)行的路徑有一定的差異.執(zhí)行路徑涉及內(nèi)容主要有下：

2.4.1 以醫(yī)療機構(gòu)為主體

在以“醫(yī)療機構(gòu)”為法人并提供醫(yī)療保健服務的單位，醫(yī)療機構(gòu)是被管控的主體，醫(yī)保管理部門將醫(yī)?；鹣掳l(fā)到醫(yī)療單位，醫(yī)療單位根據(jù)自身特點、發(fā)展重點、總體規(guī)劃，再逐層分解，行使各自的責、權(quán)、利；機構(gòu)在醫(yī)?？傤~支配下，追求運營的最大收益.

2.4.2 以醫(yī)務人員為主體

在以“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”為法人并提供醫(yī)療保健服務的單位，執(zhí)業(yè)醫(yī)師為被管控的主體，醫(yī)保管理部門予注冊醫(yī)師下放醫(yī)?；?；執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)?？傤~支配下完成衛(wèi)生服務任務.

2.4.3 獎懲機制

醫(yī)保管理機構(gòu)根據(jù)醫(yī)方提供的服務量和服務質(zhì)量等系列指標；進一步對醫(yī)?？傎M用的發(fā)放進行計算，保證有限的費用產(chǎn)出最大的效益.

2.4.4 附加考核

在少數(shù)國家，醫(yī)療保險機構(gòu)同政府機構(gòu)直接掛鉤，醫(yī)保機構(gòu)同政府利益平衡，同時將患者滿意度、社會效益納入考核，在保證醫(yī)療總費用能得到控制的同時，也能保證政府的利益.

2.5 總額預付制的費用計算方式

在我國關(guān)于總額預付制的測算、定額方式主要有點數(shù)法、按實際計算、按服務量計算、按人頭測算四種方法.例如：臺灣主要采用點算法，江蘇無錫市、湖南株洲、湘潭等地區(qū)采用按實際測算法，甘肅省張掖市、安徽岳西縣、重慶黔江區(qū)、山東濟南市、遼寧大連市、江蘇省鎮(zhèn)江市、陜西臨潼區(qū)、陜西旬邑縣、云南祿豐縣采用按服務量測算法，云南尋甸縣等采用按人頭預算.

在國外醫(yī)保費用的定額計算方法主要有兩類：一類是基于歷年來實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用并參照相關(guān)因素，制定當年的醫(yī)療費用總額度，如英國、德國和加拿大等；另一類則是基于成本的總額測算[1-3]，如法國和荷蘭等.

3 討論

在歸納、匯總總額預付制的內(nèi)涵、外延、形成背景、優(yōu)缺點、執(zhí)行路徑和預算方式基礎上，結(jié)合二次專家訪談，采用“博弈論”、“STOT分析”、“系統(tǒng)分析”進一步對研究結(jié)果討論，探討總額預付制的發(fā)展趨勢，建立總額預付制的發(fā)展模型.

3.1 利益團體博弈

分析各利益集團的自身定位及生存之道，此乃研究總額預付制的基礎.盡管世界各國政體有較大差異，但概括一下，“局中人”牽涉的利益集團主要分為六個方面.

①政府機關(guān)：為國民提供醫(yī)療保健等衛(wèi)生服務為其職能之一，但是衛(wèi)生服務的可及性、公平性是受到經(jīng)濟發(fā)展約束，醫(yī)療保險制度的制定體現(xiàn)其政體性，有效的財政額度分配及適量的衛(wèi)生投入是整個社會和穩(wěn)定發(fā)展的基礎.②醫(yī)療保險管理機構(gòu)：醫(yī)保機構(gòu)職能是合理的制度制定、執(zhí)行以保證醫(yī)?；鹗罩胶?，維持醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運營，同時追求基金的最大結(jié)余、獲取機構(gòu)利益最大化和社會影響力提升；醫(yī)保制度的制定更多體現(xiàn)在機構(gòu)的“決策論”.③醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)療機構(gòu)作為提供衛(wèi)生服務的載體，醫(yī)保費用是其行使醫(yī)療保健等衛(wèi)生服務的經(jīng)濟基礎，也是其運營、生存的生命線，在醫(yī)?？傤~控制下追求最大的受益是必然選擇，同樣獲取最大的醫(yī)保額度是獲取機構(gòu)更多收益的基礎；醫(yī)保制度的執(zhí)行和內(nèi)部分配，更多體現(xiàn)在“控制論”.④醫(yī)務人員：醫(yī)務人員是行使衛(wèi)生服務的主體，也是承擔衛(wèi)生服務風險的主體，提供最優(yōu)質(zhì)的服務，最大程度規(guī)避醫(yī)療風險，同樣在提供醫(yī)療服務時追求最大的醫(yī)保額度是其必然選擇；制度的執(zhí)行更多受到“醫(yī)療風險論”和“疾病風險論”約束.⑤中間產(chǎn)業(yè)：中間產(chǎn)業(yè)涉及醫(yī)藥、器械、試劑、物業(yè)及中轉(zhuǎn)機構(gòu)，其本身皆因利益而生存，其產(chǎn)業(yè)銷售鏈利益來源于醫(yī)療費用；這主要取決于“產(chǎn)業(yè)屬性”和“醫(yī)療保險需求與供給理論”.⑥患者：通過有限的醫(yī)保費用治療疾病、提升健康，有限的保險投入換取無限的健康需求是其醫(yī)療保險自身意義.

因而，隨著各方利益集團利益不平衡，各方博弈隨著各自權(quán)、責、利的滿足，最終達成納什均衡，即：新的醫(yī)療保險制度的誕生.

3.2 總額預付制發(fā)展趨勢

對專家訪談基礎上，對醫(yī)?？傤~預付制進行SWOT分析，從優(yōu)勢、劣勢、機遇與挑戰(zhàn)四方面描述，探討總額預付制的發(fā)展趨勢.優(yōu)勢：控制醫(yī)療費用增長最有效、最簡單，執(zhí)行成本低，操作相對簡單，收益大；劣勢：根據(jù)“醫(yī)療風險與疾病風險理論”，疾病與健康的不確定性，同時帶來了醫(yī)療費用的支出不確定性，這將帶來醫(yī)?？傤~設置的合理性；機遇：發(fā)達、發(fā)展中國家均面臨或曾經(jīng)面臨醫(yī)療費用高速增長，而醫(yī)保費用籌集的局限性使得其它醫(yī)保費用控制制度望而卻步，根據(jù)“控制論”原理，為總額預付制的快速上臺提供了機會；挑戰(zhàn)：醫(yī)院、醫(yī)務人員、患者、中間產(chǎn)業(yè)為了各自利益最大化，直接影響到制度的執(zhí)行和持續(xù)性.

因此，總額預付制是醫(yī)療保險費用控制過程中的特別手段，它的歸宿將是更加合理模式，代表各利益群體，平衡各方利益的產(chǎn)物；將以疾病組為主體、人口結(jié)構(gòu)群、區(qū)域總盤、雙向付費的復合性醫(yī)保費用控制模式——保證各方利益平衡

3.3 總額預付制全程模型

總額預付制是特殊時期的特殊產(chǎn)物，其性價比高于單純的醫(yī)保后付制，在醫(yī)?；鸶咚僭鲩L的背景下而誕生，由于自身的局限性，其持續(xù)的時間是有限的，在經(jīng)濟穩(wěn)步發(fā)展、利益均衡分配、制度趨向完善、各項制度有力執(zhí)行的情況下，該制度最終將被更加優(yōu)化的制定所代替，保證在現(xiàn)行的經(jīng)濟下，各類人群的醫(yī)療得到合理保證.如圖1所示.

圖1

〔1〕Zhao Y,Ash A,Ellis R P,et a1．Disease Burden Profiles:An Emerging Tool for Managing Managed Care[J].Health Care Management Science.2002,5(3):2ll-219．

〔2〕Manchikanti L,Caraway DL,Parr AT,et al. Patient Protection a nd Affordable Care Act of 2010:reforming the health care reform for the new decade[J].Pain Physician.2011,14(1): E35-67.

〔3〕Jean Shaoul.A critical fmancial analysis of the Private Finance Initiative:selecting a financing method or allocating economic wealth[J].Critical Perspectiveson Accounting.2005,16:441—471.

F840.684

A

1673-260 X（2013）12-0049-03