集束干預(yù)對慢性阻塞性肺疾病患者生存質(zhì)量的影響

蔣 艷 周 燁 高 燕

蔣艷:女，大專，主管護師，護士長

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以不完全可逆性氣流受限為特點的疾?。?］，且氣流受限逐漸加重，患者心肺功能下降，活動受限，不能完成以往身體健康時所能完成的工作和活動，生活質(zhì)量下降。最新數(shù)據(jù)顯示，到2030年COPD 將成為全世界第3大致死性疾病，死亡人數(shù)將接近全球死亡總數(shù)的8.5%［2］。集束干預(yù)策略是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患。我科2010年7月～2011年7月對200 例COPD 患者分別進行了常規(guī)護理和集束干預(yù)，觀察兩組患者半年后的干預(yù)效果，為提高生活質(zhì)量，制定科學(xué)、符合臨床要求的護理行為提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組COPD 患者200 例，其中男146 例，女54例。所有入選患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［3］。患者意識清楚，排除肝、腦、腎、精神、內(nèi)分泌等方面的疾病，排除慢性呼吸衰竭、肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)入院后肺功能檢查時間按隨機數(shù)字表法分成干預(yù)組和對照組各100 例。干預(yù)組男72 例，女28 例。平均年齡(67.87 ±14.1)歲。病程4～24年，中位病程12年。對照組男74 例，女26 例。平均年齡(64.91 ±14.0)歲。病程4～25年，中位病程14年。兩組患者性別、年齡、病程無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組予以常規(guī)治療，即按醫(yī)院治療、護理常規(guī)。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進行集束化護理干預(yù)。選擇4 名經(jīng)驗豐富、專業(yè)知識扎實、交流技巧嫻熟及語言表達能力強的責(zé)任護士組成干預(yù)小組，進行培訓(xùn)后實施如下集束干預(yù)措施:

1.2.1 舉辦COPD 健康教育講座進行宣教 向家屬及患者講解COPD 相關(guān)知識(概念、病因、機制、臨床表現(xiàn));良好的生活方式與COPD 關(guān)系;戒煙的重要性;調(diào)整良好的心態(tài)與排除煩惱的方法。每周1 次。講座后電話隨訪，了解患者掌握情況，指導(dǎo)并督促實踐。

1.2.2 呼吸功能鍛煉 呼吸功能鍛煉可使患者用較小的消耗達到較大的通氣效果，改善缺氧。其方式有腹式呼吸、縮唇呼吸、吹蠟燭等。(1)腹式呼吸(膈肌訓(xùn)練)。可在臥位、坐位、站立及行走時隨時隨地進行鍛煉，用鼻緩慢吸氣時，腹肌松弛，腹部凸起;呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛。(2)縮唇呼吸。通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷?；颊唛]嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇(吹口哨樣)緩慢呼氣，同時收縮腹部，以不感費力為適度，吸氣2 s，呼氣以逐漸延長至10 s 或更長［4］。(3)呼吸操。包括深呼吸與擴胸、彎腰、下蹲和四肢活動等相結(jié)合的各種體操運動，分為臥、坐、立位體操，原則先從臥位體操開始鍛煉，熟練掌握后按順序轉(zhuǎn)移到坐位和立位體操［5］。

1.2.3 排痰指導(dǎo) 具體方法:首先進行5～6 次深呼吸，再深吸氣后保持張口，然后試咳一下，將痰咳至咽部，再迅速將痰液咳出［6］。同時，鼓勵患者多飲水，約2000 ml/d，使用祛痰劑或采用超聲霧化吸入濕化氣道，利于排痰。

1.2.4 長期氧療 COPD 穩(wěn)定期進行長期家庭氧療對具有慢性阻塞性呼吸衰竭的患者可提高生存率。長期氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1～2 L/min，持續(xù)時間＞15 h/d［3］。

1.2.5 營養(yǎng)指導(dǎo) 囑患者選擇高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、清談、易消化的食物(如瘦肉、豆腐、蛋、魚、新鮮蔬菜、水果等)，忌辛辣刺激、油膩、易產(chǎn)氣的食物，忌煙、酒等。

1.2.6 避免誘發(fā)因素 注意休息，保持心情愉快，充足睡眠，勞逸結(jié)合。保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)。預(yù)防感冒，天氣變化時應(yīng)及時增減衣物，冬季防寒保暖，避免接觸上呼吸道感染的人群，加強呼吸道的保護。

1.3 評價方法 由干預(yù)小組負(fù)責(zé)在住院第1 d 和干預(yù)半年后發(fā)放問卷并收集肺功能檢測結(jié)果。問卷由受調(diào)查者自行完成，如受調(diào)查者有任何疑問時，調(diào)查員不能做任何有暗示性的提醒。

1.3.1 癥狀與體征評估 觀察患者的咳嗽、咳痰、氣喘情況。

1.3.2 生活質(zhì)量評估 圣喬治呼吸問卷(st george′s respiratory qusetionnaire，SGRQ)是1991年由Jones 設(shè)計提出，常用的問卷共50 個項目，76 個問題，包括呼吸癥狀、活動能力、疾病影響3 部分［7］。問卷的每部分計分從0 分(無損害)到100 分(最大損害)，同時計算出整個問卷的累積分?jǐn)?shù)。分?jǐn)?shù)越低代表生活質(zhì)量水平越高。

1.3.3 肺功能檢測 包括肺活量(FVC)、第1 s 用力呼氣量(FEV1)和FEV1/FVC。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 失訪情況 200 例患者中，失訪16 例，死亡4 例。最終完成180 例，有效病例占90%，其中干預(yù)組92 例，對照組88 例。

2.2 癥狀改善情況 干預(yù)組患者的咳嗽、咳痰、氣短減輕，急性發(fā)作次數(shù)減少，而對照組無明顯改變。

2.3 兩組患者干預(yù)前后圣喬治呼吸問卷評分比較(表1，表2，表3，表4)

表1 兩組患者干預(yù)前后呼吸癥狀評分情況(分，)

表1 兩組患者干預(yù)前后呼吸癥狀評分情況(分，)

注:兩組患者干預(yù)前后呼吸癥狀評分組間、不同時間點、組間與不同時間點交互比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)組均低于對照組，P＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組92 56.34 ±6.22 35.23 ±8.57對照組88 55.86 ±8.25 49.87 ±5.84

表2 兩組患者干預(yù)前后活動能力評分情況(分，)

表2 兩組患者干預(yù)前后活動能力評分情況(分，)

注:兩組患者干預(yù)前后活動能力評分組間、不同時間點、組間與不同時間點交互比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)組均低于對照組，P＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組92 44.22 ±6.95 23.23 ±9.91對照組88 45.98 ±5.38 40.88 ±4.87

表3 兩組患者干預(yù)前后疾病影響評分情況(分，)

表3 兩組患者干預(yù)前后疾病影響評分情況(分，)

注:兩組患者干預(yù)前后疾病影響評分組間、不同時間點、組間與不同時間點交互比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)組均低于對照組，P＜0．05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組92 44.23 ±8.48 19.14 ±9.56對照組88 42.83 ±7.45 36.97 ±1.72

表4 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量總分比較(分，)

表4 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量總分比較(分，)

注:兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評分組間、不同時間點、組間與不同時間點交互比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)組均低于對照組，P＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組92 147.55 ±19.42 121.35 ±13.58對照組88 146.58 ±18.67 136.13.±16.55

2.4 兩組患者干預(yù)前后肺功能變化情況(表5)

表5 兩組患者干預(yù)前后肺功能變化情況()

表5 兩組患者干預(yù)前后肺功能變化情況()

注:兩組患者干預(yù)前后FVC、FEV1、組間、不同時間點、組間與不同時間點交互比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)組均明顯高于對照組，P＜0.05;FEV1/FVC 干預(yù)組低于對照組，P＜0.05

組別 例數(shù) FVC(L)干預(yù)前 干預(yù)后FEV1(L)干預(yù)前 干預(yù)后FEV1/FVC(%)干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 92 1.84 ±0.41 2.24 ±0.36 1.63 ±0.46 1.98 ±0.55 4 5.32 ±8.46 63.23 ±8.52對照組 88 1.80 ±0.44 1.92 ±0.51 1.65 ±0.52 1.67 ±0.56 4 6.36 ±8.58 79.37 ±7.41

3 討 論

本研究在對COPD 患者平穩(wěn)期常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，進行一系列的集束化護理干預(yù)，結(jié)果顯示，患者癥狀和體征有所改善，生存質(zhì)量得到提高。(1)對COPD 患者實施認(rèn)知干預(yù)，使患者獲得了相關(guān)知識，從而使患者的整體生活質(zhì)量明顯提高。(2)COPD 患者呼吸肌常處于疲勞狀態(tài)。通過呼吸操訓(xùn)練可以減少小氣道末端閉塞，減少氣道塌陷，使殘氣量呼出增多;亦可鍛煉和增強患者的體力及活動能力，進一步改善肺功能，提高生活質(zhì)量，延緩疾病進展;腹式縮唇呼吸能有效提高氣道內(nèi)壓力，防止呼氣時氣道過早塌陷，利于減輕二氧化碳潴留而改善換氣功能［8］。(3)COPD 患者常常由于營養(yǎng)攝入不足、消化吸收不良、分解代謝增強而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，同時營養(yǎng)不良又可降低呼吸肌肌力和耐力，直接損害患者的肺功能，增加感染的機會，合理的營養(yǎng)支持可改善COPD 患者營養(yǎng)和呼吸肌生理功能［9］。(4)吸煙是COPD 重要的發(fā)病因素，吸煙可以增高氣道阻力，造成氣道阻塞，使肺通氣功能下降。COPD 患者戒煙仍然是有效地緩解FEV1下降速度的措施，所以即使是已經(jīng)發(fā)生癥狀的COPD 患者進行戒煙，也能延緩病情進展，改善通氣功能及生活質(zhì)量［3］。(5)長期氧療目前被認(rèn)為是COPD 緩解期較為有效的治療手段，通過長期吸氧可促進氧的彌散，增加動脈血氧分壓，改善組織、臟器的缺氧狀態(tài)，并能防止繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，降低血液黏稠度，從而能有效地降低動脈壓力、減輕心臟負(fù)荷;通過糾正低氧狀態(tài)，可提高患者膈肌、吸氣肌等肌群的有氧代謝，從而減輕患者氣促癥狀［6］。(6)COPD 為慢性病程，長期反復(fù)住院、遷延不愈，導(dǎo)致社會活動受限，家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，從而使患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼以及愧疚、失望、抑郁等情緒，不愿與周圍人群溝通，治療依從性差，生活質(zhì)量下降［10］。因此給予COPD 患者適當(dāng)?shù)男睦碇С种陵P(guān)重要。

COPD 患者氣道阻塞，肺和胸廓的順應(yīng)性下降，導(dǎo)致肺泡內(nèi)氣體不能有效排出，采用呼吸操、腹式縮唇呼吸、長期氧療方法可增加支氣管內(nèi)壓，提高呼吸肌肌力，防止氣道過早閉塞，是改善COPD 患者通氣功能及肺功能的有效手段。

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