喉罩聯(lián)合肌肉松弛劑對(duì)閉孔神經(jīng)反射的預(yù)防效果

張紅波，吳建平，彭樂(lè)鋒，樊雄

經(jīng)尿道電切術(shù)是治療淺表性膀胱腫瘤和良性前列腺增生的首選方法。在手術(shù)過(guò)程中，電刀切割時(shí)電流易透過(guò)膀胱壁而刺激閉孔神經(jīng)，引起大腿內(nèi)收肌群的收縮及骨盆移動(dòng)，引起閉孔神經(jīng)反射，導(dǎo)致膀胱穿孔、盆腔大血管損傷、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［1］，甚至危及生命。因此，如何預(yù)防或減弱閉孔神經(jīng)反射已成為圍術(shù)期1 個(gè)不可忽視的問(wèn)題。本研究擬通過(guò)觀察喉罩技術(shù)加用不同劑量肌肉松弛劑預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的臨床效果，旨在尋求經(jīng)尿道電切術(shù)最佳麻醉方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010 年3 月—2012 年10 月淺表性膀胱腫瘤患者90 例，其中男62 例，女28 例;年齡45 ～81歲，平均(63.2 ±13.2)歲。根據(jù)術(shù)中肌肉松弛劑羅庫(kù)溴銨的劑量不同將患者分為高劑量組 (0.6mg/kg)、低劑量組(0.3mg/kg)及對(duì)照組(不使用肌肉松弛劑)，每組30 例。3組性別、年齡及病史具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30min 肌肉注射魯米那0.1g，阿托品0.5 mg。入室后開(kāi)通靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率(HR)、動(dòng)脈血氧飽和度。高劑量組采用瑞芬太尼1μg/kg +丙泊酚1 ～2mg/kg+羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg 誘導(dǎo)，置入標(biāo)準(zhǔn)型喉罩，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，術(shù)中以瑞芬太尼0.2μg·kg－1·min－1+丙泊酚4 ～8mg·kg－1·min－1持續(xù)微泵注射維持麻醉，必要時(shí)追加羅庫(kù)溴銨10mg。低劑量組及對(duì)照組的麻醉方式與高劑量組相同，只是低劑量組的羅庫(kù)溴銨的誘導(dǎo)用量為0.3mg/kg，對(duì)照組全程不使用羅庫(kù)溴銨。手術(shù)結(jié)束后，高劑量組及低劑量組常規(guī)使用新斯的明0.01 mg/kg +阿托品0.01mg/kg 合劑靜脈注射拮抗肌松劑作用，待患者完全清醒后吸引口腔分泌物，拔除喉罩。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別在麻醉前 (T0)、麻醉平穩(wěn)后10min (T1)、膀胱電切時(shí)(T2)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)監(jiān)測(cè)并記錄收縮壓(SBP)、HR 的變化。 (2)記錄術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 SBP 及HR 變化 T2 時(shí)段，高劑量組和低劑量組SBP 及HR 與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義(P ＜0.01)。T3時(shí)段，3 組患者SBP 及HR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01);高劑量組和低劑量組SBP 及HR 與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義(P ＜0.01，見(jiàn)表1)。

2.2 閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率 高劑量組和低劑量組無(wú)1 例患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，對(duì)照組有8 例患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，3 組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=17.56，P ＜0.01)。

表1 3 組各時(shí)點(diǎn)SBP、HR 的比較(±s)Table 1 Comparison of SBP and HR in 3 groups in different time point

表1 3 組各時(shí)點(diǎn)SBP、HR 的比較(±s)Table 1 Comparison of SBP and HR in 3 groups in different time point

組別 例數(shù) SBP (mmHg)HR (次/min)T0 T1 T2 T3高劑量組 30 135.8 ±13.2 119.5 ±11.4 130.4 ±12.1 129.6 ±1 T0 T1 T2 T3 2.2 79.5 ±8.7 81.5 ±7.5 79.1 ±9.2 73.6 ±9.3低劑量組 30 136.2 ±12.1 122.4 ±10.8 129.6 ±11.7 131.6 ±12.4 80.5 ±9.8 75.4 ±7.4 79.3 ±9.4 74.1 ±7.5對(duì)照組 30 131.5 ±12.3 123.6 ±11.2 141.5 ±12.9 130.2 ±1 1.3 80.7 ±9.1 75.3 ±7.5 85.2 ±7.6 75.1 ±7.8

3 討論

閉孔神經(jīng)反射是經(jīng)尿道電切術(shù)較為常見(jiàn)的現(xiàn)象，常導(dǎo)致膀胱穿孔、盆腔大血管損傷、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［1］，甚至危及生命。全身麻醉下行氣管插管是一種臨床常用的預(yù)防方法，但由于插管可能引起的應(yīng)激反應(yīng)、氣道感染等問(wèn)題，且膀胱腫瘤或前列腺增生的患者往往年紀(jì)較大，合并有糖尿病、高血壓及其他心肺腦方面的疾病，全麻插管在一定程度上會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生［2］，使其應(yīng)用受到一定限制。

喉罩是介于氣管導(dǎo)管與面罩之間的通氣工具［3］，與氣管插管比較，喉罩操作簡(jiǎn)便、易掌握，不需要特殊器械。喉罩不插進(jìn)氣管內(nèi)，可減少或避免聲門(mén)和氣管內(nèi)黏膜損傷;麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)減少，患者耐受性高，同時(shí)纖毛活動(dòng)沒(méi)有受到影響，也就避免了術(shù)后肺部感染的機(jī)會(huì)［4］。由于喉罩的特殊性，它對(duì)是否需要復(fù)合使用肌肉松弛劑的要求并不高。以往研究表明，肌肉松弛劑可以預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。因此，喉罩下肌肉松弛劑使用及劑量選擇是臨床值得探討的問(wèn)題。

本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，在膀胱電切時(shí)高劑量組和低劑量SBP 下降、HR 升高;高劑量組和低劑量組無(wú)1 例患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，而對(duì)照組有8 例患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，喉罩通氣全麻下肌肉松弛劑能夠預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，但與其劑量無(wú)關(guān)。喉罩聯(lián)合肌肉松弛劑是經(jīng)尿道電切術(shù)較為理想的麻醉方法。

1 Akata T，Murakami J，Yoshinaga A． Life threatening hemorrhage following obturatorartery injury during transurethral bladder surgery:a sequel of an unsuccessful obturator nerve block ［J］． Acta Anaesthesiol Scand，1999，43 (7):784 －788．

2 So PC． Two case reports of obturator nerve block for transurethral resectin of bladder tumor ［J］． Hong Kong Med J，2004，10 (1):57 －59．

3 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:144 －151．

4 曲智俊，田鳴，毛文紅，等. 雙管喉罩的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］. 山東醫(yī)藥，2008，48 (47):114 －115．