機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)后控尿情況的雙中心療效分析

丁強(qiáng) Stefano Ricciardulli 張旭 李宏召 王保軍 楊國(guó)強(qiáng) 馬鑫 瓦斯里江·瓦哈甫

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853 北京

前列腺癌是歐美男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，死亡率僅次于肺癌。我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率也逐年明顯增多。根治性前列腺切除術(shù)（RP）是治療局限性前列腺癌最有效地治療手段之一，自2000年6月實(shí)施全球首例RALP以來，國(guó)外多家中心已經(jīng)將機(jī)器人作為實(shí)施RP的首選術(shù)式［1］。自2007年10月我院開展國(guó)內(nèi)首例RALP以來，獲得滿意療效。為了進(jìn)一步加強(qiáng)國(guó)際協(xié)作，縮小國(guó)內(nèi)外RALP的差距，我院與意大利San Bassiano醫(yī)院合作，回顧性分析兩中心不同術(shù)者施行RALP后平均隨訪12個(gè)月控尿恢復(fù)情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月～2013年1月在我院（A 組）實(shí)施RALP 95例患者，在意大利San Bassiano醫(yī)院（B組）實(shí)施RALP 107例患者，術(shù)前均經(jīng)前列腺穿刺活檢診斷為前列腺腺癌，隨訪時(shí)間6～22個(gè)月，平均12個(gè)月。嚴(yán)格按照歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（EAU）指南標(biāo)準(zhǔn)，排除術(shù)前進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療、化療或放療，以及資料不全無法統(tǒng)計(jì)分析的病例。一般資料包括年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、麻醉評(píng)分（ASA）、D＇Amico風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)等；術(shù)中和術(shù)后資料包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴清掃、保留性神經(jīng)情況、Clavien－Dindo并發(fā)癥分級(jí)、住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間、拔除尿管時(shí)間和病理分期等；隨訪內(nèi)容為術(shù)后3、6以及12個(gè)月恢復(fù)尿控情況。

1.2 手術(shù)方法

兩中心RALP手術(shù)方法基本相同。簡(jiǎn)而言之，氣管插管全身麻醉，患者采取截石位頭低腳高30°，留置F16尿管，采用5孔經(jīng)腹前入路順行切除法［2］。首先切開臍正中韌帶，進(jìn)入Retzius間隙，清理前列腺表面脂肪，根據(jù)臨床分期及術(shù)中情況決定是否行淋巴結(jié)清掃。切開兩側(cè)盆內(nèi)筋膜，部分切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，離斷膀胱頸，游離并切斷輸精管，進(jìn)一步分離精囊腺。切開Denonvilliers筋膜，分離前列腺背側(cè)，處理前列腺兩側(cè)血管蒂，根據(jù)術(shù)中情況決定是否保留神經(jīng)血管束；離斷前列腺尖部及尿道，完整切除前列腺，放入標(biāo)本袋；單針連續(xù)縫合法吻合膀胱尿道，經(jīng)擴(kuò)大的臍周切口取出標(biāo)本，引流管置于盆底最低位，尿道留置F20雙腔尿管，完成手術(shù)。

1.3 隨訪

采用電話問卷隨訪。所有患者術(shù)后第3、6、9個(gè)月以及隨后每半年復(fù)查血清PSA。對(duì)病理標(biāo)本切緣陽性患者推薦進(jìn)行放療或內(nèi)分泌輔助治療1～3個(gè)療程。將PSA 水平連續(xù)2次≥0.2μg／L 定義為生化復(fù)發(fā)?？啬驑?biāo)準(zhǔn)為站立或行走無遺尿，全天使用尿墊不超過1塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件收集整理數(shù)據(jù)，連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，無序分類變量采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

202例均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開放或圍手術(shù)期死亡病例。對(duì)比術(shù)前資料：B 組BMI明顯高于A 組（P＜0.001）。D'Amico 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)兩組存在明顯差異（P＜0.001）：低?；颊連組明顯多于A 組，而高?；颊呙黠@低于A 組。對(duì)比術(shù)中資料：A 組手術(shù)時(shí)間明顯少于B組（P＜0.001），術(shù)中淋巴清掃（P＝0.016）以及保留性神經(jīng)A 組明顯多于B 組（P＜0.001）。對(duì)比術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后切緣陽性率、淋巴結(jié)陽性率以及術(shù)后恢復(fù)尿控情況兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。平均隨訪12個(gè)月期間兩組均無生化復(fù)發(fā)。

表1 兩組參數(shù)比較

3 討論

RALP在歐美國(guó)家目前已經(jīng)成為治療前列腺癌的首選方法，因其可以在盆腔有限的空間進(jìn)行仔細(xì)的組織解剖、分離和精細(xì)縫合而受到越來越多的關(guān)注［3］。

我國(guó)機(jī)器人操作系統(tǒng)數(shù)量較少，國(guó)內(nèi)報(bào)道不多，在此方面與歐美國(guó)家存在很大差距。我院自2007年在國(guó)內(nèi)率先開展da Vinci S機(jī)器人手術(shù)以來，采用5孔經(jīng)腹腔途徑完成RALP手術(shù)，隨著經(jīng)驗(yàn)積累技術(shù)逐漸成熟，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血等明顯下降，腫瘤控制、性功能恢復(fù)以及尿控率方面顯著提高。

為了加速學(xué)術(shù)交流，盡快縮小RALP與國(guó)外的差距，我院今年同意大利San Bassiano醫(yī)院合作，嚴(yán)格按照EAU 指南標(biāo)準(zhǔn)篩選入組，對(duì)比分析近一年內(nèi)兩中心完成的RALP患者術(shù)后尿控恢復(fù)情況。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組之間術(shù)前年齡、ASA和前列腺體積沒有明顯差異，BMI存在明顯種族差異。D＇Amico風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)方面存在明顯差異，低?；颊連組明顯多于A 組，而高?；颊呙黠@少于A 組（P＜0.001）。分析原因，我們發(fā)現(xiàn)由于我國(guó)前列腺癌發(fā)病率低于歐美，同時(shí)我國(guó)在前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷方面普查欠缺，導(dǎo)致A 組高?；颊呙黠@多于B組。國(guó)外基于前列腺癌的高發(fā)病率而非常重視PSA的監(jiān)測(cè)［4］，并且在超過50歲或者存在高危風(fēng)險(xiǎn)人群方面更側(cè)重PSA的篩查以及可疑患者前列腺穿刺活檢，因此歐美國(guó)家能夠早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，采取相應(yīng)治療措施［5］。結(jié)合術(shù)后病理分期之間的明顯差異（P＜0.001），更說明我國(guó)對(duì)前列腺癌篩查的重視程度不夠，并且極大地影響了男性的健康和生存率，因此普及前列腺癌知識(shí)，重視PSA 普查具有重要意義。

對(duì)比術(shù)中資料發(fā)現(xiàn)，A 組手術(shù)時(shí)間明顯少于B組，而術(shù)中出血以及圍手術(shù)期并發(fā)癥沒有差別，A組術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)清掃以及神經(jīng)保留方面明顯多于B 組。分析原因，我們發(fā)現(xiàn)因?yàn)锳 組術(shù)前高危患者多，所以我們進(jìn)行更多的淋巴結(jié)清掃，了解病理分期，以便更好地指導(dǎo)患者術(shù)后綜合治療。在性神經(jīng)保留方面，歐美國(guó)家對(duì)高危患者，如cT2c、cT3、穿刺活檢Glean評(píng)分＞7，或同側(cè)腺體活檢兩處以上Gleason評(píng)分＞6時(shí)，趨向于保守［6］，并認(rèn)為術(shù)中冷凍切片有助于評(píng)估是否保留性神經(jīng)［7］。本研究表明，盡管A 組更多地保留了性神經(jīng)，但是術(shù)后切緣陽性率沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。保留性神經(jīng)對(duì)于術(shù)后性功能恢復(fù)具有明確益處［8］，A 組患者可能因此而受益，但是由于本研究病例較少，隨訪時(shí)間較短，因此對(duì)術(shù)后性功能恢復(fù)情況沒有進(jìn)行進(jìn)一步對(duì)比分析。兩組患者在住院時(shí)間和術(shù)后拔除尿管時(shí)間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與不同醫(yī)療體制以及治療經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

對(duì)比術(shù)后3、6 以及12個(gè)月的尿控恢復(fù)情況，兩者沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。總體恢復(fù)情況與國(guó)外大宗報(bào)道相當(dāng)［9］，同開放［10］和腹腔鏡前列腺根治術(shù)相比［11］，機(jī)器人的精細(xì)操作能夠更好地處理顯微結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)地保留神經(jīng)和盆底肌肉，從而更加迅速地恢復(fù)控尿功能［12］。

本研究存在局限，首先為了排除術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療、放療和化療的影響，我們剔除了類似患者，導(dǎo)致病例數(shù)較少。在我國(guó)，有相當(dāng)一部分患者接受了術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療。有研究稱新輔助內(nèi)分泌治療可以縮小腺體、降低臨床分期、降低切緣陽性率，進(jìn)而提高生存率［13］，但是有作者提出不同意見，Shepard等［14］認(rèn)為新輔助內(nèi)分泌治療增加了治療費(fèi)用，而患者受益率并不明顯。關(guān)于這方面需要進(jìn)一步深入研究。此外，本研究為回顧性分析，排除了部分臨床資料和隨訪資料不全的患者，沒有更好的反映連續(xù)性患者的情況。另外，由于是兩中心同期對(duì)比，隨訪時(shí)間較短，所以本研究沒有對(duì)性功能恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)比，需要進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪，獲得確切資料。

總之，我們通過對(duì)比兩中心術(shù)后控尿恢復(fù)率發(fā)現(xiàn)，RALP具有明顯的優(yōu)越性，能夠更好地處理微細(xì)結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)地保留神經(jīng)和盆底肌肉，從而更加迅速地恢復(fù)控尿功能，值得進(jìn)一步推廣。

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