綠激光選擇性汽化術(shù)與傳統(tǒng)電切術(shù)對前列腺增生的治療效果比較

葛沈林 朱建 解呂中

1南通市中醫(yī)院泌尿外科226001江蘇南通

BPH 是引起中老年男性排尿障礙原因中最常見的一種良性疾病，嚴(yán)重影響中老年男性的身心健康及生活質(zhì)量［1］。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）在過去的多年中被公認(rèn)為手術(shù)治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著科技的進(jìn)步，經(jīng)尿道前列腺綠激光選擇性汽化術(shù)（PVP）已逐步成為治療前列腺增生的全新術(shù)式［2］。2012年6月，我院正式引入中國瑞爾通公司生產(chǎn)的綠激光治療系統(tǒng)，至今已成功完成80例，同期進(jìn)行TURP 手術(shù)60例，現(xiàn)將兩種手術(shù)方法的療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究中，PVP組患者80例，TURP組患者60例。兩組患者年齡、病程、前列腺體積、術(shù)前最大尿流率（Qmax）、術(shù)前剩余尿（PVR）及國際前列腺癥狀評分（IPSS）見表1。主要合并癥中PVP 組尿潴留留置導(dǎo)尿者3例，TURP 組5例；伴肉眼血尿者兩組各3例；PVP 組中伴膀胱結(jié)石者4例，TURP組9例；PVP組中伴膀胱腫瘤3例，TURP組1例。所有患者均經(jīng)直腸指檢、直腸前列腺超聲檢查及前列腺特異性抗原（PSA）檢查診斷為前列腺增生，PSA 異常者行穿刺活檢排除前列腺癌。術(shù)后1個月及3個月分別評估Qmax、PVR 及IPSS。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TURP手術(shù)方法 器械采用F26Wolf電切鏡、環(huán)形點切環(huán)、沖洗球，電切液作為灌注液?；颊呷〗厥唬捎糜惭?lián)合麻醉或全身麻醉，電切鏡連接攝像系統(tǒng)及灌注，灌注壓60cm H2O（5.88 kPa），電切功率160 W，電凝功率60 W。直視下置入電切鏡，觀察尿道、精阜、前列腺及膀胱頸口情況。一般自膀胱頸口6點鐘方向為起點，先電切5～7點至精阜建立參考平面，然后分別電切左右側(cè)葉至尖部，均勻電切前列腺組織至包膜。創(chuàng)面仔細(xì)電凝止血，沖洗球沖洗出電切組織，再次置鏡確定無活動出血后退出電切鏡，輕輕按壓恥骨聯(lián)合上方，見尿液呈一條線噴出，留置F22三腔尿管，接沖洗液，標(biāo)本常規(guī)送檢。

1.2.2 PVP手術(shù)方法 器械采用中國瑞爾通公司生產(chǎn)的綠激光治療系統(tǒng)，可持續(xù)沖洗膀胱鏡，等滲液作為灌注液。手術(shù)步驟類似TURP 術(shù)，最初將綠激光系統(tǒng)功率調(diào)至80 W，在瞄準(zhǔn)光指引下，側(cè)射光纖頭距前列腺組織約0.5mm，以膀胱頸6點為起點，均勻汽化中葉至精阜，形成一通道建立參考平面，然后將綠激光系統(tǒng)功率調(diào)至120 W，均勻汽化左右側(cè)葉，最后形成同TURP 術(shù)樣寬敞通道。汽化過程中注意不可長時間汽化一處組織，建議采用左右旋轉(zhuǎn)、前后移動的手法均勻汽化至包膜。最后仔細(xì)檢查汽化創(chuàng)面無活動出血點后退出膀胱鏡，輕輕按壓恥骨聯(lián)合上方，見尿液呈一條線噴出，留置F22三腔尿管，接沖洗液。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 11.0軟件對兩組的術(shù)前一般資料、手術(shù)資料及術(shù)后評估資料進(jìn)行卡方檢驗及t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中PVP組和TURP組患者術(shù)前一般資料組間各值相互比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

兩組患者均成功手術(shù)，兩組各參考值比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。TURP組中有2例高齡患者術(shù)后出現(xiàn)電切綜合征表現(xiàn)，但無死亡發(fā)生，而PVP組患者術(shù)中及術(shù)后均無電切綜合征及死亡發(fā)生。TURP 組術(shù)后3例患者出現(xiàn)繼發(fā)性出血需二次手術(shù)止血處理，其中1例需要輸血來糾正低血容量，PVP 組則無患者需二次手術(shù)止血。TURP組中6例患者術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄，其中4例接受尿道擴(kuò)張術(shù)治愈，2例需行尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)治療，而PVP組中4例患者術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄，均通過尿道擴(kuò)張術(shù)治愈。兩組患者中術(shù)后各有5例出現(xiàn)拔出尿管后尿潴留，其中4例患者再次留置導(dǎo)尿1～2周后拔出成功，1例患者需行膀胱造瘺術(shù)。

兩組患者術(shù)后均密切隨訪，術(shù)后1個月及3個月分別評估Qmax、PVR 及IPSS，發(fā)現(xiàn)較術(shù)前相比均明顯改善，但兩組患者術(shù)后Qmax、PVR 及IPSS 指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

3 討論

良性前列腺增生是中老年男性最常見的疾病之一，在過去的幾十年中，TURP 一直被人們認(rèn)為是治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)［3］。但由于患者年齡往往較高，TURP術(shù)中術(shù)后的電切綜合征及出血等風(fēng)險也較高。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，綠激光的出現(xiàn)逐步改變了這一格局，由于其具有良好的安全性和有效性，綠激光選擇性前列腺汽化術(shù)受到國內(nèi)外泌尿外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注及應(yīng)用。綠激光是一種通過磷酸鈦氧鉀晶體將波長為1 064nm的激光轉(zhuǎn)為波長532nm的可見綠激光。其特點是易被組織中血紅蛋白所吸收，組織穿透較表淺，約0.8mm，可使熱能局限在表淺組織內(nèi)，從而有效發(fā)揮汽化作用［4］。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)資料比較

表3 兩組患者術(shù)后1、3個月Qmax、PVR 及IPSS比較

本研究中，PVP組與TURP組患者在年齡、病程、前列腺體積、術(shù)前Qmax、PVR 及IPSS指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩組患者在術(shù)前一般情況方面具有可比性。

國外研究表明，PVP手術(shù)引起的出血及輸血概率均明顯低于TURP手術(shù)。PVP術(shù)式對接受抗凝治療的患者同樣具有良好的安全性，而接受TURP手術(shù)的患者，即使在術(shù)前停用抗凝劑1 周以上，其術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險也明顯高于PVP手術(shù)患者［5，6］。PVP手術(shù)出血少這一優(yōu)點是由綠激光的自身特性所致，綠激光激光束可在組織上形成一薄約3mm的凝固帶，產(chǎn)生良好的止血效果［7］，因此在實際臨床手術(shù)操作中，PVP 手術(shù)患者幾乎無明顯出血，因出血而需輸血的患者更是微乎其微，這一優(yōu)點是TURP手術(shù)所無法比擬的，這也與本研究統(tǒng)計結(jié)果相符。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)PVP 手術(shù)時間較TURP手術(shù)時間長，這可能與我們剛開展此項技術(shù)，操作上還未達(dá)到頂峰有關(guān)，也可能與術(shù)中激光能量選擇偏低有關(guān)。已有國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，增大綠激光功率可明顯提升汽化效率，縮短手術(shù)時間［8］。盡管PVP手術(shù)時間較TURP手術(shù)長，但PVP手術(shù)發(fā)生電切綜合征的概率卻明顯要低于TURP 手術(shù)［9］。電切綜合征的發(fā)生是由于手術(shù)過程中，血管被切斷后，沖洗液自血管斷端大量吸收所致，而PVP手術(shù)在汽化前列腺組織的過程中，血管斷端也同時被激光所汽化關(guān)閉，因此，其電切綜合征的發(fā)生率明顯較TURP手術(shù)低。同時，我們還發(fā)現(xiàn)，PVP組患者術(shù)后膀胱沖洗時間，尿管留置時間及術(shù)后住院時間均明顯短于TURP 組患者，這也與國內(nèi)外研究結(jié)果相符［6，8，10～12］。

另外，也有研究表明，PVP 手術(shù)過程中的包膜穿孔率也明顯較TURP 手術(shù)為低［9］，這可能由于包膜組織結(jié)構(gòu)與前列腺組織不同，到達(dá)包膜時激光汽化作用明顯減弱，從而有效避免前列腺包膜穿孔的發(fā)生。國外學(xué)者統(tǒng)計表明，PVP手術(shù)患者住院費(fèi)用較TURP患者為低，這與PVP手術(shù)安全性高，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后住院天數(shù)少密不可分［13～15］。由于我國特殊國情，目前PVP 手術(shù)患者住院費(fèi)用仍較TURP手術(shù)高數(shù)千元，隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，這一差距將逐步縮小。

在術(shù)后隨訪過程中，我們發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后Qmax、PVR 及IPSS指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，但術(shù)后兩組上述各指標(biāo)間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，表明PVP手術(shù)與TURP手術(shù)效果是相當(dāng)?shù)摹?/p>

盡管PVP手術(shù)具有上述多種優(yōu)點，然而，PVP手術(shù)具有一個明顯的缺點，就是在手術(shù)過程中，前列腺組織均被汽化，無組織送病理檢查，從而有可能導(dǎo)致偶發(fā)性前列腺癌的漏診，因此，術(shù)前的直腸指檢、PSA 檢查是必不可少的項目，如發(fā)現(xiàn)異常，建議常規(guī)行前列腺穿刺活檢，排除前列腺癌的可能。

綜上所述，PVP手術(shù)是目前治療良性前列腺增生的一種重要手術(shù)手段，其手術(shù)效果與TURP 手術(shù)相當(dāng)，但具有出血等并發(fā)癥少，術(shù)后住院時間短等優(yōu)點。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，PVP手術(shù)必將在全球范圍內(nèi)得到廣泛的推廣與應(yīng)用。

［1］Roehrborn C.Benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptom guidelines.Can Urol Assoc J，2012，6（5Suppl 2）：S130－S132.

［2］Bowen JM，Whelan JP，Hopkins RB，et al.Photoselective vaporiazation for the treatment of benign prostate hyperplasia.Ont Health Technol Assess Ser，2013，3（2）：1－34.

［3］Gordon NS，Hadlow G，Knight E，et al.Transurethral resection of the prostate：still the gold standard.Aust N Z J Surg，1997，67（6）：354－357.

［4］Herrmann TR，Liatsikos EN，Nagele U，et al.EAU guidelines on laser technologies.Eur Urol，2012，61（4）：783－795.

［5］Woo H，Reich O，Bachmann A et al.Outcome of greenlight HPS 120－W laser therapy in specific patient populations：those in retention，on anticoagulants，and with large prostates（≧80ml）.EurUrol，（suppl）7：378－383.

［6］Tugcu V，Tasci AI，Sahin S，et al.Comparison of photoselective vaporization of the prostate and transurethral resection of the prostate：aprospective nonrandomized bicenter trial with 2－year follow－up.J Endourol，2008，22（7）：1519－1525.

［7］Malek RS，Kang HW，Coad JE，et al.Greenlight photoselective 120－watt 532－nm lithium triborate laser vaporization prostatectomy in living canines.J Endourol，2009，23（5）：45.

［8］Chen J，Wang M，Wang S，et al.160－Watt lithium triboride laser vaporization versus transurethral resection of prostate：aprospective nonrandomized twocenter trial.Urology，2012，79（3）：650－654.

［9］Teng J，Zhang D，Li Y，et al.Photoselective vaporization with the green light laser vs transurethral resection of the prostate for treating benign prostate hyperplasia：a systematic review and meta－analysis.BJU Int.2013，111（2）：312－323.

［10］Horasanli K，Silay MS，Altay B，et al.Photoselective potassium titanyl phosphate（KTP）laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for prostates larger than 70 mL：a short－term prospective randomized trial.Urology，2008，71（2）：247－251.

［11］Tasci AI，Tugcu V，Sahin S，et al.Rapid communication：photoselective vaporization of the prostate versus transurethral resection of the prostate for the large prostate：aprospective nonrandomized bicenter trial with 2－year follow－up.J Endourol，2008，22（2）：347－353.

［12］Al－Ansari A，Younes N，Sampige VP，et al.Green－Light HPS 120－W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia：a randomized clinical trial with midterm follow－up.Eur Urol，2010，58（3）：349－355.

［13］Stovsky MD，Griffiths RI，Duff SB.A clinical outcomes and cost analysis comparing photoselective vaporization of the prostate to alternative minimally invasive therapies and transurethral prostate resection for the treatment of benign prostatic hyperplasia.J Urol，2006，176（4Pt 1）：1500－1506.

［14］Bouchier－Hayes DM .Photoselective vaporization of the prostate－－owards a new standard.Prostate Cancer Prostatic Dise，2007，10（2）：S10－S14.

［15］Shanchu Goh AC，Gonzalez RR.Photoselective laser vaporization prostatectomy versus transurethral prostate resection：a cost analysis.J Urol，2010，183（4）：1469－1473.