R.E.N.A.L評(píng)分在后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中預(yù)測(cè)腎臟熱缺血時(shí)間的應(yīng)用

黃毅 陰雷△ 黃海 高軼 崔心剛 王軍凱 葉劍青 徐丹楓

1第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科全軍泌尿外科中心200003 上?！鞴餐谝蛔髡?/p>

隨著近幾年體檢中影像學(xué)檢查手段的常規(guī)應(yīng)用，早期（T1期）無(wú)癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)有所提高［1］；已有大量文獻(xiàn)證實(shí)對(duì)于這些早期的腎癌行腎部分切除術(shù)（partial nephrectomy，PN）具有同根治性腎切除一樣的療效［2］。腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下行腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已成為治療T1期腎癌的首選方案。目前關(guān)于腎臟腫瘤的術(shù)前評(píng)估主要包括腫瘤的大小、位置及深度等，但均不能系統(tǒng)地評(píng)估行腎部分切手術(shù)的難度；因此，Kutikov等［3］在2009年首先提出腎臟腫瘤測(cè)量評(píng)分系統(tǒng)（R.E.N.A.L評(píng)分）來(lái)評(píng)估行腎部分切的手術(shù)難度。目前，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用R.E.N.A.L 評(píng)分在腹腔鏡腎部分切除術(shù)的報(bào)道較少。本研究回顧性分析上海長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科近2年內(nèi)收治的行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)臨床資料，分析R.E.N.A.L 評(píng)分預(yù)測(cè)腎臟熱缺血時(shí)間的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月～2013年3月162例行后腹腔腎部分切除術(shù)（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）的臨床資料。其中男89例，女73例，年齡24～78歲，平均（55.4±7.5）歲。腫瘤平均直徑（3.2±0.8）cm，其中左側(cè)85例，右側(cè)77例；背側(cè)90例，腹側(cè)72例；其中無(wú)癥狀者129例，患側(cè)腰部疼痛者33例，無(wú)痛性血尿3例。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能電解質(zhì)）均未見(jiàn)明顯異常，檢查（胸片、腹部B超）排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。收集患者的年齡、性別、腫瘤的位置、腫瘤最大直徑、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、術(shù)前預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）［4］，術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量，術(shù)后eGFR、住院時(shí)間、并發(fā)癥、病理結(jié)果、陽(yáng)性手術(shù)切緣。根據(jù)患者影像學(xué)資料（腎臟增強(qiáng)CT 或MRI）進(jìn) 行R.E.N.A.L 評(píng)分［3］（表1），將162例患者分組，4～6分為低分組，7～9分為中分組，10～12分為高分組。

1.3 手術(shù)方法

麻醉成功后，取健側(cè)臥位，腰部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。于腋后線12 肋下作一縱行1～2cm 小切口，用長(zhǎng)彎鉗鈍性分開(kāi)腰背筋膜，示指探入腹膜后間隙推開(kāi)腹膜。腹膜后放入氣囊撐開(kāi)器，注入氣體800～1 000ml至后間隙，3～5min后放氣退出氣囊。示指深入已擴(kuò)張的腹膜后間隙并在其引導(dǎo)下分別在腋前線肋弓下及腋中線髂棘上2cm 處作皮膚小切口。腋前線、腋中線、腋后線三切口各置5 mm（左側(cè)為5mm，右側(cè)為10mm）、10mm、12mm Trocar，后腹膜間隙充入CO2氣體，壓力13～15 mm Hg（1.729～1.995kPa）。放置腹腔鏡，充分游離腹膜后脂肪，超聲刀縱行切開(kāi)腎周筋膜及腎周脂肪，沿腰大肌、腰方肌分離左腎背側(cè)，至腎蒂組織，注意腎動(dòng)脈有無(wú)分支及變異，認(rèn)清腹膜返折向腹側(cè)游離，盡量避免損傷腹膜，充分游離腫瘤的腎周脂肪，完全暴露腎腫瘤及周圍部分正常腎組織，腎蒂阻斷鉗腎動(dòng)脈并計(jì)時(shí)，沿腫瘤外緣及假包膜表面0.5cm 用腹腔鏡剪刀配合吸引器完整切除腫瘤，雙針3－0可吸收倒刺線創(chuàng)面內(nèi)止血及集合系統(tǒng)，一端Hem－o－lok夾固定的0號(hào)可吸收倒刺線連續(xù)縫合腎臟表面，并間斷拉緊后Hem－o－lok夾固定，縫合時(shí)起點(diǎn)和終點(diǎn)均超出切口端5mm，使切口完全對(duì)合，腎包膜、腎實(shí)質(zhì)、腎盞一層縫合，松開(kāi)動(dòng)脈阻斷鉗并觀察有無(wú)創(chuàng)面出血，將腫瘤組織裝入標(biāo)本袋后腋后線切口取出，留置引流，清點(diǎn)器械無(wú)誤，依次縫合各切口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 R.E.N.A.L評(píng)分系統(tǒng)

2 結(jié)果

162例患者均在后腹腔鏡下順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。平均R.E.N.A.L評(píng)分為（7±3）分。其中低評(píng)分組有57例（35%），中評(píng)分組有97例（60%），高評(píng)分組有8例（5%）；其中高評(píng)分組患者的腫瘤最大直徑與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低、中、高分三組患者在年齡、性別、腫瘤的位置、腫瘤的方位、BMI、術(shù)前eGFR 比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。三組患者在術(shù)中、術(shù)后情況中在腎臟熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后eGFR、病理結(jié)果、陽(yáng)性手術(shù)切緣率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 162例患者的術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，如何評(píng)估腹腔鏡下行腎部分切的難度成了我們的難題，因此，Kutikov等［3］在2009年首先提出腎臟腫瘤測(cè)量評(píng)分系統(tǒng)（R.E.N.A.L 評(píng)分）來(lái)評(píng)估行腎部分切的手術(shù)難度。他將腫瘤的最大直徑、外凸或內(nèi)生程度、腫瘤最深部與腎臟集合系統(tǒng)或腎竇的距離、腫瘤位于腹側(cè)或背側(cè)、腫瘤與兩條腎極線情況進(jìn)行量化并進(jìn)行等級(jí)化，使其更能客觀反應(yīng)手術(shù)的難易程度。此外，PADUA 評(píng)分系統(tǒng)［5］及C index腫瘤定位法［6］也用于腎部分切除術(shù)前的評(píng)估。

Hayn等［7］用R.E.N.A.L 評(píng)分系統(tǒng)分析159例腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)在腎臟熱缺血時(shí)間（16∶23∶31min；P＜0.001）、術(shù)中出血量（163∶312∶317 ml；P＝0.034）、住院天數(shù)（1.2∶1.9∶2.3d；P＜0.001）在低、中評(píng)分組和高評(píng)分組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bruner等［8］則認(rèn)為R.E.N.A.L評(píng)分與術(shù)后尿漏的發(fā)生有密切關(guān)系，每增加1分，尿漏的概率增加35%。國(guó)內(nèi)方詠等［9］回顧性分析29例T1a期腎癌患者應(yīng)用R.E.N.A.L 評(píng)分系統(tǒng)，在腎臟熱缺血時(shí)間（28.9±3.8∶24.1±2.08∶20.5±2.88，P＜0.01）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我單位的研究結(jié)果及上述其他作者結(jié)果顯示R.E.N.A.L評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)腎臟熱缺血時(shí)間方面有一定的價(jià)值。但是Mufarrij等［10］比較了低、中、高三組R.E.N.A.L評(píng)分行機(jī)器人輔助下腎部分切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)三組患者在腎臟熱缺血時(shí)間、術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及腎小球率過(guò)濾改變等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此我們認(rèn)為R.E.N.A.L評(píng)分系統(tǒng)可靠程度仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2010年EUA 指南［11］將保留腎單位手術(shù)作為治療T1期腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)盡量在腹腔鏡下完成，指出了只要腫瘤完整切除，切緣厚度不影響腫瘤局部復(fù)發(fā)。因此腹腔鏡下腎部分切除的關(guān)鍵是在于完整切除腫瘤及假包膜、縮短術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間、完善縫合技術(shù)避免出血。術(shù)前我們利用R.E.N.A.L評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)難度的估計(jì)，有研究認(rèn)為［7，12］在腹腔鏡操作技術(shù)嫻熟的條件下，低度、中度復(fù)雜評(píng)分患者行腹腔鏡下腎部分切除是安全、有效的。目前針對(duì)在高度復(fù)雜評(píng)分患者行腹腔鏡腎部分切除術(shù)，存在術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后泌尿系相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)［7，8］。采用傳統(tǒng)開(kāi)放腎部分切除是否能降低這些風(fēng)險(xiǎn)，回顧了一篇2003年Gill等［13］的研究，比較了1 800例T1期患者行腹腔鏡和開(kāi)放腎部分切除術(shù)在腎臟熱缺血時(shí)間（27.8∶17.5min，P＜0.001）、術(shù)后泌尿系并發(fā)癥（11%∶2%，P＝0.01）等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2013年Minervini等發(fā)現(xiàn)開(kāi)放和腹腔鏡手術(shù)，兩組腎臟熱缺血時(shí)間（19.9∶15.1min，P＜0.001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后6個(gè)月eGFR（1.1∶4.1 ml／min）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于高度復(fù)雜評(píng)分患者行腹腔鏡雖然有增加了腎臟熱缺血的時(shí)間及術(shù)后泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生率，但是在術(shù)后腎功能的恢復(fù)上與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異。

盡量減少腎臟熱缺血時(shí)間似乎已成為腎部分切難以突破的瓶頸，有報(bào)道［14，15］采用通過(guò)局部降溫的辦法來(lái)延長(zhǎng)腎臟耐受熱缺血損傷的時(shí)間，但局部降溫的效果都不佳；近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及機(jī)器人輔助下的腹腔鏡技術(shù)的引進(jìn)，節(jié)段性腎動(dòng)脈阻斷技術(shù)［16］、早期松開(kāi)腎動(dòng)脈阻斷鉗技術(shù)［17］、腎動(dòng)脈低溫灌注技術(shù)［18］、零缺血技術(shù)［19］等應(yīng)用，極大地減少術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間對(duì)腎臟功能的影響。因此，高度復(fù)雜性腎癌行腹腔鏡腎部分切除術(shù)具有良好的應(yīng)用前景。

綜上所述，后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中高度復(fù)雜R.E.N.A.L 評(píng)分患者將顯著增加腎臟熱缺血時(shí)間，同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量、住院時(shí)間也有顯著增加；因此R.E.N.A.L評(píng)分系統(tǒng)能夠較好地評(píng)估腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難易程度。

［1］Parsons JK，Schoenberg MS，Carter HB.Incidental renal tumors：casting doubt on the efficacy of early intervention.Urology，2001，57（6）：1013－1015.

［2］Russo P，Huang W.The medical and oncological rationale for partial nephrectomy for the treatment of T1 renal cortical tumors.Urol Clin North Am，2008，35（4）：635－643.

［3］Kutikov A，Uzzo RG.The R.E.N.A.L.nephrometry score：a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size，location and depth.J Urol，2009，182（3）：844－853.

［4］Kim HL，Shah SK，Tan W，et al.Estimation and prediction of renal function in patients with renal tumor.J Urol，2009，181（6）：2451－2460.

［5］Ficarra V，Novara G，Secco S，et al.Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical（PADUA）classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron－sparing surgery.Eur Urol，2009，56（5）：786－793.

［6］Simmons MN，Ching CB，Samplaski MK，et al.Kidney tumor location measurement using the C index method.J Urol，2010，183（5）：1708－1713.

［7］Hayn MH，Schwaab T，Underwood W，et al.RE－NAL nephrometry score predicts surgical outcomes of laparoscopic partial nephrectomy.BJU Int，2011，108（6）：876－881.

［8］Bruner B，Breau RH，Lohse CM，et al.Renal nephrometry score is associated with urine leak after partial nephrectomy.BJU Int，2011，108（1）：67－72.

［9］方詠，王道虎，羅俊航，等.R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)在后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)中的應(yīng)用研究.微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013，2（1）：40－43.

［10］Mufarrij PW，Krane LS，Rajamahanty S，Hemal AK.Does nephrometry scoring of renal tumors predict outcomes in patients selected for robot－assisted partial nephrectomy.J Endourol，2011，25（10）：1649－1653.

［11］Ljungberg B，Cowan NC，Hanbury DC，et al.EAU guidelines on renal cell carcinoma：the 2010update.Eur Urol，2010，58（3）：398－406.

［12］張東旭，滕競(jìng)飛，李勛鋼，等.后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)在R.E.N.A.L.評(píng)分為中度復(fù)雜性腎癌中的應(yīng)用.臨床泌尿外科雜志，2012，27（10）：737－740.

［13］Gill IS，Matin SF，Desai MM，et al.Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200patients.J Urol，2003，170（1）：64－68.

［14］Janetschek G，Abdelmaksoud A，Bagheri F，et al.Laparoscopic partial nephrectomy in cold ischemia：renal artery perfusion.J Urol，2004，171（1）：68－71.

［15］Landman J，Rehman J，Sundaram CP，et al.Renal hypothermia achieved by retrograde intracavitary saline perfusion.J Endourol，2002，16（7）：445－449.

［16］Shao P，Qin C，Yin C，et al.Laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping：technique and clinical outcomes.Eur Urol，2011，59（5）：849－855.

［17］Gill IS，Eisenberg MS，Aron M，et al."Zero ischemia"partial nephrectomy：novel laparoscopic and robotic technique.Eur Urol，2011，59（1）：128－134.

［18］Marley CS，Siegrist T，Kurta J，et al.Cold intravascular organ perfusion for renal hypothermia during laparoscopic partial nephrectomy.J Urol，2011，185（6）：2191－2195.

［19］Faria EF，Caputo PA，Wood CG，et al.Robotic partial nephrectomy shortens warm ischemia time，reducing suturing time kinetics even for an experienced laparoscopic surgeon：a comparative analysis.World J Urol，2013，［Epub ahead of print］.