帕瑞昔布鈉聯(lián)合地佐辛治療瑞芬太尼所致痛覺過敏的療效觀察

李瑞婷 薛朝霞

（山西醫(yī)科大學(xué)麻醉系，山西 太原 030001）

帕瑞昔布鈉聯(lián)合地佐辛治療瑞芬太尼所致痛覺過敏的療效觀察

李瑞婷 薛朝霞

（山西醫(yī)科大學(xué)麻醉系，山西 太原 030001）

目的 觀察帕瑞昔布鈉聯(lián)合地佐辛治療瑞芬太尼全麻后痛覺過敏的療效及不良反應(yīng)情況。方法 全麻下行LC患者80例，隨機分為四組P、D、L、R（RL組術(shù)后患者要求鎮(zhèn)痛者）。觀察各組患者呼之睜眼時間（T1）、拔管時間（T2）；入室、清醒拔管后10min、30min、的平均動脈壓MAP、心率HR；術(shù)后清醒拔管10min、20min、30min、2h、6h、12h痛覺模擬評分VAS；不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、血氧飽和度降低）的發(fā)生率。結(jié)果 各時間點VAS評分D、L、P組較R組明顯降低；L組與D組相比有所降低；P組與D組相比較有下降； D、L、P組與RL組明顯降低；L組與P組相比較，術(shù)后10min、20min、30min，P組VAS評分較L組降低，但術(shù)后2h、6h、12h的VAS評分L組又較P組有所降低；RL組與D、L、P、R組相比較術(shù)后血氧飽和度明顯降低，且惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率明顯較其他組高。結(jié)論 帕瑞昔布鈉聯(lián)合地佐辛治療瑞芬太尼全麻下所致痛覺過敏療效可靠、持久，但在術(shù)后聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛效果差，同時可使處于恢復(fù)期的患者血氧飽和度明顯降低，所以術(shù)后聯(lián)合使用存在風險，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的特別關(guān)注。

帕瑞昔布鈉；地佐辛；痛覺超敏；不良反應(yīng)

通過大量的研究表明，阿片類鎮(zhèn)痛藥物不僅能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，還能激活體內(nèi)的促傷害機制系統(tǒng)，以致機體對傷害性刺激敏感性大大增高，即阿片誘發(fā)的痛覺超敏（opioid induced hyperalgesia，OIH）[1]。OIH的強度與藥代動力學(xué)密切相關(guān)，起效快、代謝短快的藥物如瑞芬太尼比芬太尼在停藥后，其傷害性刺激作用表現(xiàn)的更為明顯[2]。Angst等的研究，即使是短時間輸注瑞芬太尼也會導(dǎo)致痛覺過敏[3]。這無疑增加了患者術(shù)后的痛苦，影響其恢復(fù)質(zhì)量。臨床對于痛覺超敏的防治有多種方法，本研究應(yīng)用帕瑞昔布鈉聯(lián)合地佐辛，觀察對全麻LC術(shù)后，瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺超敏的防治作用及不良反應(yīng)情況，為麻醉工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年10月至2013年2月?lián)衿诟骨荤R膽囊切除術(shù)（LC）患者80例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～II級，年齡20～55歲，術(shù)前肝腎功能、血常規(guī)、止凝血功能均無異常，心電圖及肺功能無異常。無嚴重心、肺、腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及癲病史，無長期應(yīng)用阿片類藥物及止痛藥物史，無濫用藥物或酒精成癮史，無藥物過敏史，無術(shù)前24h未使用鎮(zhèn)痛藥物。隨機分為四組，P、L、D、R組。每組20例。

1.2 麻醉方法

四組患者均采取全憑靜脈麻醉，患者進入手術(shù)間后靜脈留置液體，術(shù)前給予托烷司瓊5mg，吸氧去氮5min以上。麻醉誘導(dǎo)：依次給予靜脈緩慢注射丙泊酚 1.5～2.0/（mg·kg）、瑞芬太尼2μg/kg、順式阿曲庫銨0.15μg/kg后行氣管插管。麻醉維持：持續(xù)泵入丙泊酚4～8mg/kg、瑞芬太尼0.1～0.12μg/（kg·min）、順式啊曲庫銨0.06～0.12mg/（kg·h）。常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓，調(diào)節(jié)潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比1?1.5～2，維持呼氣末二氧化碳分壓在30～35mmHg。于手術(shù)結(jié)束前20～30min停止泵入順式阿曲庫胺，術(shù)畢前5～10min停止泵入丙泊酚，術(shù)畢時停用瑞芬太尼。術(shù)中血壓和心率的波動范圍不超過基礎(chǔ)值的20%，依據(jù)變化給予阿托品或麻黃堿靜脈注射液。術(shù)畢有自主呼吸后靜脈注射新斯的明20μg/kg和阿托品10μg/kg，拮抗殘余肌松，清醒拔管。拔管標準：待恢復(fù)自主呼吸達頻率12～25次/分，潮氣量（VT）＞6mL/kg，吞咽反射恢復(fù)，脫機后SPO2＞95%。P組：術(shù)前15min給予帕瑞昔布鈉40mg；D組：術(shù)畢前15min給予地佐辛0.1mg/kg；L組：術(shù)前15min給予帕瑞昔布鈉40mg，術(shù)畢前15min給予地佐辛注射液0.1mg/kg；R組：除手術(shù)中給予的瑞芬太尼不給任何鎮(zhèn)痛藥，但術(shù)后患者要求鎮(zhèn)痛者（RL組）可給予帕瑞昔布鈉40mg+地佐辛注射液0.1mg/kg。

表1 各組不同時間VAS評分情況

1.3 監(jiān)測指標

觀察各組患者呼之睜眼時間（T1）、拔管時間（T2）；入室、清醒拔管后10min、30min、的平均動脈壓MAP、心率HR；術(shù)后清醒拔管10min、20min、30min、2h、6h、12h痛覺模擬評分VAS；不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、血氧飽和度降低）的發(fā)生率。VAS的評分標準：0分為無痛，10分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

四組患者年齡、性別、體質(zhì)量、身高均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 生命體征監(jiān)測

四組患者入室時、拔管后10min、0min的MAP、HR均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；同時，各組呼之睜眼時間（T1）、拔管時間（T2）均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 各組VAS評分情況

見表1。采取重復(fù)測量方差分析：

2.3.1 組間因素比較F=10.375，P＜0.001，各組間VAS得分有統(tǒng)計學(xué)意義。

①D、L、P組較R組在各時間點的VAS評分明顯降低。（P＜0.05）；②L組各時間點VAS評分與D組相比有所降低（P＜0.05）；③P組與D組相比較，各時間點VAS評分均有下降（P＜0.05）；④L組與P組相比較，術(shù)后10min、20min、30min，P組VAS評分較L組降低，但術(shù)后2h、6h、12h的VAS評分L組又較P組有所降低（P＜0.05）；⑤D、L、P組與RL組相比較各時間點上的VAS評分均明顯降低（P＜0.05）。

2.3.2 時間因素比較

F=62.9，P＜0.001，各時間點分組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。重復(fù)測量效應(yīng)與處理效應(yīng)之間有交互作用。見圖1。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

D、L、P、R組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析惡心嘔吐、頭暈都無統(tǒng)計學(xué)意義。RL組與D、L、P、R組相比較術(shù)后血氧飽和度明顯降低，且惡心、嘔吐、頭暈發(fā)生率明顯較其他組高。見表2。

3 討 論

瑞芬太尼（remifentanil）是純粹的μ受體激動藥，為芬太尼家族中的最新成員，因其作用確切、起效迅速、代謝迅速，且連續(xù)輸注無蓄積近幾年廣泛用于臨床。與芬太尼主要經(jīng)肝臟代謝相比，瑞芬太尼經(jīng)腎排出，清除率不受體質(zhì)量、性別或年齡的影響[4]。

圖1 各組術(shù)后不同時間段VAS評分變化趨勢

表2 術(shù)后不良反應(yīng)情況發(fā)生率（%）

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，阿屬于片受體混合激動-拮抗劑，主要激動分布于大腦、腦干和延髓的κ受體，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，對σ受體也有一定的激動作用，而對μ受體有一定的拮抗作用，易透過血-腦脊液屏障，靜脈注射后起效快，其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和鎮(zhèn)痛新更強，有輕度的呼吸抑制，胃腸道副作用少。有研究表明，在治療術(shù)后疼痛的過程中，地佐辛5mg相當于嗎啡5mg[5]，并且隨著劑量的增加鎮(zhèn)痛作用增強[6]。地佐辛作為阿片類受體激動-拮抗劑，對阿片類藥物誘發(fā)的OIH有較滿意的緩解作用。

帕瑞昔布鈉是是高選擇性COX-2抑制劑，可阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，同時抑制外周和中樞COX-2的表達，抑制外周和中樞敏化，這種雙重鎮(zhèn)痛作用使鎮(zhèn)痛效果更為顯著，且無抗血小板作用。帕瑞昔布鈉起效快且鎮(zhèn)痛作用持久，靜脈滴注40mg后7～13min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果，于2h內(nèi)達高峰，持續(xù)6h。帕瑞昔布鈉40mg靜脈滴注優(yōu)于嗎啡4mg靜脈滴注[7]。單次肌內(nèi)注射40mg鎮(zhèn)痛等效于嗎啡12mg肌內(nèi)注射，優(yōu)于嗎啡6mg[8]。但也有研究表明NSAIDs類藥物在起效前有潛伏期，對已產(chǎn)生的前列腺素樣致痛物質(zhì)無拮抗作用[9]，所以帕瑞昔布鈉對已經(jīng)產(chǎn)生的疼痛無顯著鎮(zhèn)痛作用，所有帕瑞昔布鈉應(yīng)在手術(shù)開始之前預(yù)先給予，從而達到超前鎮(zhèn)痛效果。

本研究顯示使用地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布鈉治療瑞芬太尼全麻后所致痛覺過敏療效可靠，效果優(yōu)于單獨使用地佐辛組，與單獨使用帕瑞昔布鈉組相比較，雖兩組均有不錯的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但在術(shù)后10min、20min、30min，聯(lián)合組VAS評分較帕瑞昔布鈉組大，術(shù)后2h、6h、12h的VAS評分又較帕瑞昔布鈉組有所降低，表現(xiàn)出聯(lián)合用藥的持續(xù)有效性。

聯(lián)合用藥組與術(shù)后要求鎮(zhèn)痛組相比，術(shù)后給予聯(lián)合鎮(zhèn)痛組不僅鎮(zhèn)痛療效差且不良反應(yīng)明顯增多?？紤]帕瑞昔布鈉術(shù)前運用效果較疼痛發(fā)生后效果明顯有關(guān)。且在10例病例中，有8例發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈現(xiàn)象，9例都有血氧飽和度下降現(xiàn)象。據(jù)觀察血氧飽和度的下降發(fā)生在聯(lián)合給藥后5min左右，在不吸氧狀態(tài)下由SpO290%以上降至83%左右，持續(xù)10min左右，可因面罩吸氧而改善，且不同程度的伴有頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生。次現(xiàn)象的出現(xiàn)考慮兩種藥物同時起效，高峰時間相加，加之全麻藥物代謝殘留，使其不良反應(yīng)疊加。

此外，如圖1所示，無論使用何種鎮(zhèn)痛藥物，LC術(shù)6h后疼痛均趨于緩解。可能與痛覺過敏高峰期時間有關(guān)。

因此，在術(shù)前15min帕瑞昔布鈉40mg，術(shù)畢前15min給予地佐辛0.1mg/kg聯(lián)合給藥，對于瑞芬太尼所致的痛覺過敏是合理的、安全的、持久的。但術(shù)后聯(lián)合給藥治療痛覺過敏因血氧飽和度下降明顯，惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率高，存在臨床安全隱患，應(yīng)避免使用。

[1] Li X,Angst MS,Clark JD.Opioid-induced hyperalgesia and incisional pain[J].Anesth Analg,2001,93(1):204-209.

[2] Derride N,Lebrun F,Levron JC,et al.In uence of per-ioperative opioid on postoperative pain after major abdominal sur-gery: Sufentanil TCI versus remifentanil TCI.A randomized,controlled study[J].Br J Anaesth,2003,91(6):842-849.

[3] Angst MS,Koppert W,Pahl I,et al.Short-term infusion of the muopioid agonist remifentanil in humans causes hyperalgesia duringwithdrawal[J].Pain,2003,106(1/2):49-57.

[4] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006. .

[5] Vera SS,George H,Benjamin R.Comparison of intravneously administered dezocine and morphine for postoperative pain[J].Clin J Pain,1987,2(4):239-244.

[6] Cook CD,Rodefer JS,Picker MJ.Selective attenuation of the antinociceptive effects of mu opioids by the putative dopamine D3 agonist7-OH-DPAT[J].Psychopharmacology(Berl),1999,144(3): 239-247.

[7] Rasmussen GL,Steckner K,Hogue C,et al.Intravenous parecoxibsodium for-acute pain after orthopedic knee surgery[J].Am J Orthop,2002,31(2):336-343.

[8] Malan TP Jr,Gordon S,Hubbard R,et al.The cyclooxygenase-2-specific inhibitor parecoxib sodium is as effective as 12 mg ofmorphine administered intramuscularly for treating pain after gynecologic laparotomy surgery[J].Anesth Analg,2005,100(2):454-460.

[9] Wills VL,Hunt DR.Pain after laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,2000,87(3):273-284.

R917；R614

B

1671-8194（2013）24-0187-03