失眠癥與睡眠呼吸障礙的共病

唐向東

1 多導(dǎo)睡眠圖的概念

目前臨床常規(guī)使用的多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnography，PSG)檢查，主要記錄和分析的指標(biāo)包括四部分內(nèi)容:①記錄和綜合分析受試者從準(zhǔn)備開始睡覺到早晨起床期間腦電圖、下頜肌電和眼電變化，以判斷受試者整夜客觀睡眠的數(shù)量和質(zhì)量。主要分析的指標(biāo)包括:總睡眠時間，快速眼球運動(Rapid Eye Movement Sleep，REM)與非快速眼球運動睡眠期(Non－REM)的時間和次數(shù)。Non－REM 依據(jù)腦電圖的特征，又進(jìn)一步分為N1［腦電從alpha 波(8－13 Hz)過渡至theta 波(4－7 Hz)］，N2(睡眠紡錘波為主)和N3［慢波睡眠(0.5－2Hz)］期睡眠。各期睡眠轉(zhuǎn)換的次數(shù)，尤其是入睡以后覺醒的次數(shù)和時間，是判斷睡眠連續(xù)性的重要指針。從關(guān)燈準(zhǔn)備入睡到進(jìn)入各期睡眠的時間，尤其是進(jìn)入N2 期睡眠的時間，是判斷客觀入睡能力的衡量指標(biāo)。短暫的腦電覺醒(一般為數(shù)秒鐘)，尤其是頻繁的同異常呼吸事件或腿動相關(guān)的短暫覺醒，瓦解睡眠的連續(xù)性，也是衡量睡眠連續(xù)性的重要指針。②記錄和分析整夜睡眠中，與呼吸過程相關(guān)的口鼻氣流、胸腹部運動、鼾聲、血氧飽和度和心電圖等變化，對呼吸異常事件發(fā)作的性質(zhì)(如阻塞性、中樞性或混合性呼吸暫停)、頻度和嚴(yán)重程度(一般以異常事件的總數(shù)除以根據(jù)腦電圖判斷的總的客觀睡眠時間的指數(shù)來表示，單位為次/小時，最常用的為呼吸暫停和低通氣指數(shù)，Apnea－Hypopnea Index，AHI)等做出判斷。③記錄和分析雙下肢的肌電，以判斷周期性肢體運動的頻度和嚴(yán)重程度(指數(shù)，次/小時)。④視頻錄像，對睡眠和覺醒過程中復(fù)雜的行為進(jìn)行記錄，做出判斷。

2 失眠癥患者中的阻塞性睡眠呼吸暫停

首先以我們近期報道的臨床案例來討論［1］。

患者，57歲，女性，BMI 23.42 kg/m2，體型和下頜均無特殊。就診主要原因是入睡困難，服用安眠藥10年。10年前第一次就診開始服用阿普唑侖，自覺有效，但服用劑量逐漸增加。之后，在很多醫(yī)院神經(jīng)和精神科反復(fù)以失眠為主訴求治，并兩次住院治療，服用過多種抗抑郁藥物，自覺對睡眠無明顯幫助。本次就診前，主要依靠每晚服用3－5 片阿普唑侖才能入睡。問診中，患者無明顯焦慮和抑郁情緒表現(xiàn)，但有明顯白天嗜睡傾向。Epworth 嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)測試結(jié)果為22分，提示重度嗜睡。常規(guī)詢問是否打鼾時，患者反映打鼾聲音很大，夫妻為此分房睡覺超過10年;否認(rèn)有自覺憋醒或失眠同打鼾有關(guān)，患者不知道是否有別人觀察到睡眠中的憋氣或呼吸不暢。

考慮到鼾聲大，已經(jīng)使夫妻分房睡覺10年，遂安排整夜PSG 檢查和日間多次睡眠潛伏期測量(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)。結(jié)果如圖1(上部，診斷夜)所示，患者總睡眠時間為7.4小時，以N2 期睡眠為主，無N3 期睡眠?？偤粑鼤和４螖?shù)為367次，低通氣次數(shù)為162次，AHI 為72次/小時，符合重度睡眠呼吸暫停的診斷標(biāo)準(zhǔn)。測試次日，詢問患者主觀睡眠感受，由于PSG 檢查，未服用阿普唑侖，感到整夜一分鐘都未睡著。MSLT 結(jié)果為2.3分鐘，提示重度嗜睡。

隨后行經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)的壓力滴定，并于次日監(jiān)測MSLT，囑咐患者仍然不能服用阿普唑侖。PSG 結(jié)果顯示(圖1 中部，第一次CPAP 壓力測試)，患者成功耐受了CPAP 治療，整夜睡眠時間高達(dá)9.1小時，AHI 降至6次/小時，N3 期和REM 期睡眠分別增加到3小時以上。次日患者主觀感受:10 多年從來沒有睡過這么好的覺。MSLT 結(jié)果已延長到近10分鐘?；颊呓邮荛L期CPAP 治療，一周后完全擺脫安眠藥，稱白天的精神活力好像回到了20年前。CPAP 持續(xù)治療4個月后，血壓越來越穩(wěn)定，逐漸停止服用6年的抗高血壓藥物，血壓穩(wěn)定在正常范圍。

圖1 患者夜間血氧情況和睡眠結(jié)構(gòu)圖

從成功診斷到成功的CPAP 治療來看，該患者無疑屬于重度睡眠呼吸障礙所致的慢性失眠。盡管，Guilleminault 等［2］早在1973年，通過2例患者的觀察，在Science 雜志上報到了失眠與睡眠呼吸暫停的合病問題，提出了部分失眠癥可能是由于睡眠呼吸暫停所致的假說，但這類共病并未引起臨床診療的廣泛關(guān)注。例如，在DSM－IV 中強調(diào)，當(dāng)診斷慢性失眠時，應(yīng)該從是否有巨大鼾聲，是否有別人觀察到的睡眠呼吸暫停以及是否有嗜睡，三個癥狀常規(guī)排除睡眠呼吸障礙。這個病例的典型意義在于，雖然三個癥狀都具備，但在10年反復(fù)就診中，沒有被任何醫(yī)生主動詢問。這樣，在患者沒有主動提及的情況下，就非常容易漏診或誤判，給患者可能造成嚴(yán)重危害。這類誤診，不僅在中國，在美國也不少見。世界各國的神經(jīng)、精神科醫(yī)生每天都處理大量失眠癥患者，但他們對睡眠呼吸障礙可能導(dǎo)致的失眠癥普遍缺少了解和關(guān)注。在中國成功診治的這個案例，尤其應(yīng)該被這些醫(yī)生知曉。

在失眠癥為主訴就診的患者中，睡眠呼吸障礙與失眠癥的共病率有多高?我們分析了1500多例，以失眠癥為主訴前來就診的患者，無論打鼾與否，只要患者自己不覺得打鼾同失眠有關(guān)，即納入研究。如圖2 所示，達(dá)到輕度睡眠呼吸障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的超過30%，重度的超過5%。男性顯著高于女性。在男性中，重度患者高達(dá)9%，女性為2.3%。進(jìn)一步分析顯示，女性在55歲以前共病率顯著低于男性，55歲以后，性別間的差異消失。55歲以上的男性重度睡眠呼吸障礙的共病率為12.1%，女性為10.8%。如此高的共病率提示，如果我們不提高對失眠癥與睡眠呼吸障礙共病的認(rèn)識，過分隨意使用諸如氯硝西泮等較強的苯二氮艸卓類藥物助眠，無疑將惡化睡眠呼吸障礙的癥狀，而危害患者的身心健康。

圖2 1500例AHI分布情況

1 Li Y，Li Z，Lei F，et al.Persistent insomnia despite long－term nightly use of sleeping pills［J］.J Clin Sleep Med，2013，9(8):834～836.

2 Guilleminault C，Eldridge FL，Dement WC.Insomnia with sleep apnea:a new syndrome［J］.Science，1973，181(4102):856～858.