超聲內(nèi)鏡及CT 檢查對食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)前TN 分期的價值

汪 泳，張方信，常宗宏，劉 鑫，鄧尚新，趙海霞，吳曉蘭

中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化科，甘肅蘭州 730050

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)作為一類不同于食管癌和胃癌的獨立疾病的觀點近年來已逐漸為多數(shù)學(xué)者所接受。尤其是近年來，AEG的發(fā)病率在西方國家出現(xiàn)持續(xù)上升趨勢［1］，5年生存率低，更成為歐美醫(yī)學(xué)界研究的熱點領(lǐng)域，國內(nèi)學(xué)者近兩年也開始重視AEG的研究。AEG的R0 切除是相對于TNM 分期影響術(shù)后存活率的獨立影響因素［2］，所以術(shù)前分期的準確性對于治療方法的選擇至關(guān)重要。研究表明超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)能清晰顯示消化道管壁解剖層次、腫瘤周邊淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及與鄰近臟器的關(guān)系，是一種較好的消化道腫瘤術(shù)前分期方法。螺旋CT 掃描是目前公認的腫瘤術(shù)前臨床分期指標之一。本研究以術(shù)后組織病理作為金標準，通過EUS 與螺旋CT對AEG 分期的準確性對比研究，旨在評估EUS 在AEG診斷和術(shù)前分期方面的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院2007年2月-2012年12月接受外科手術(shù)切除的下段食管腺癌、賁門腺癌、胃底或胃體上部腺癌共469例，其中將91例經(jīng)組織病理證實且臨床資料完整并符合AEG 診斷的患者納入本次研究。男63例，女28例，年齡43～71歲，中位年齡59.6歲。91例中，早期AEG 4例，進展期87例。入選病例術(shù)前均未行放、化療。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器設(shè)備:Olympus GIF-260 胃鏡、Olympus GFUM2000 超聲內(nèi)鏡，超聲頻率為5～20 MHz。TOSHIBA aquilion 16 排螺旋CT。

1.2.2 EUS 檢查:所有入選病例均先期已行胃鏡加活檢明確為AEG，而后行EUS 檢查。檢查前準備同常規(guī)胃鏡。采用水囊法或水囊法加脫氣水充盈法。檢查時用退鏡法觀察，依次為胃竇、胃體、胃底、賁門、食管;先觀察消化道管壁情況，再更換超聲頻率觀察管壁外淋巴結(jié)及相鄰臟器。

1.2.3 螺旋CT 檢查:所有患者檢查前飲水500 ml，取仰臥位，自氣管隆突水平掃至腹主動脈分叉水平，層厚5 mm，間隔5 mm。

1.3 評定標準

1.3.1 AEG 診斷標準［3］:跨越食管胃結(jié)合部(esophagogastric junction，EGJ)上下5 cm 范圍的腺癌，不論其主體位于EGJ 上方或下方，均診斷為AEG。AEG 按Siewert 分Ⅲ型［4］，Ⅰ型:遠端食管癌，腫瘤中心位于EGJ 上1～5 cm;Ⅱ型:賁門癌，腫瘤中心位于EGJ 上1 cm至下2 cm 范圍，侵犯EGJ;Ⅲ型:賁門下癌，腫瘤中心位于EGJ 下2～5 cm，侵犯EGJ。

1.3.2 EUS 診斷標準:EUS 能清晰顯示消化管管壁的5 層結(jié)構(gòu)并與組織學(xué)相對應(yīng)，即第一層高回聲和第二層低回聲為黏膜層，第三層為高回聲即黏膜下層，第四層低回聲為肌層，第五層高回聲為漿膜層或外膜。癌腫侵犯深度的診斷標準［5］:T1 期:分為黏膜癌(第1、2 層增厚呈不均質(zhì)的中、低回聲圖像，第3～5 層結(jié)構(gòu)完整)、黏膜下癌(第1～3 層結(jié)構(gòu)不清、增厚，呈低回聲改變，第4～5 層結(jié)構(gòu)完整);T2 期:表現(xiàn)為第1～4層結(jié)構(gòu)層次消失、增厚，呈低回聲改變或局限性突入管腔，第5 層完整;T3 期:管壁5 層結(jié)構(gòu)均消失、增厚，呈低回聲改變;T4 期:表現(xiàn)為低回聲團塊突破第5 層，侵入外周相鄰臟器的征象。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標準為直徑＞1 cm、邊界清楚的低回聲結(jié)節(jié)影，呈單個或多個融合狀。未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)則為高回聲，邊界模糊影。

1.3.3 病理TN 分期標準:AEG的TNM 分期標準參照2009年底AJCC/UICC 第7版國際腫瘤TNM 分期進行分類［6］，即腫瘤主體位于食管側(cè)的癌按食管癌的TNM 分期標準進行分類。腫瘤主體位于胃側(cè)者按照胃腫瘤的TNM 分期標準進行分類。腫瘤大體類型按照Borrman 分型標準進行劃分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組計量資料比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，診斷一致性分析采用Kappa 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及臨床病理特征 按照Siewert 分型標準，患者的年齡、性別比在各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。91例AEG患者中，Siewert I型8例(8.8%)，Ⅱ型37例(40.7%)，Ⅲ型46例(50.5%)。Siewert各型的腫瘤大體類型情況詳見表1，其中早癌4例(4.4%)，Borrman Ⅰ型13例(14.3%)，Borrman Ⅱ型19例(20.9%)，Borrman Ⅲ型55例(60.4%)，Borrman Ⅳ型0例。

2.2 EUS、螺旋CT 術(shù)前T 分期與術(shù)后病理分期的比較 EUS對于T 分期的敏感度、特異度及準確度均高于螺旋CT，尤其準確度差異更加明顯(見表2)，經(jīng)配對χ2檢驗顯示，這一差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=118.5，P=0.000)。進一步分析兩組之間結(jié)果的一致性，結(jié)果顯示P=0.000，由此說明兩種方法檢測結(jié)果的趨勢相似，但因Kappa 值=0.59＜0.75，提示其一致性中等。由此提示這兩種方法之間具有相互參考的意義。

表1 91例AEG患者基本情況及腫瘤病理特征Tab 1 The baseline characteristics of 91 AEG patients and tumor pathology characteristics

表2 91例AEG患者術(shù)前EUS、螺旋CT T 分期結(jié)果Tab 2 Preoperative T staging of 91 AEG patients by EUS and helical CT

2.3 EUS、螺旋CT 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定與術(shù)后病理的比較 分析EUS 與CT 兩種方法對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷，結(jié)果顯示EUS的敏感度、特異度、準確度均高于CT 檢查(見表3)，使用配對計數(shù)資料χ2檢驗，顯示兩組之間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.675、P=0.000);進一步檢測兩組結(jié)果之間的一致性，使用一致性檢驗，Kappa 值=0.414、P=0.000，說明兩種方法檢查的結(jié)果有一致性，但因Kappa 值=0.414＜0.75，其一致性屬于中等偏下，提示兩種方法具有相互參考的價值，但意義較小。

表3 91例AEG患者術(shù)前EUS、螺旋CT 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果Tab 3 The preoperative assessment of lymphatic metastasis in 91 AEG patients by EUS and helical CT

3 討論

EGJ 是指食管下端縱行柵欄狀血管末梢或胃黏膜皺襞的近側(cè)緣，而此連接線(齒狀線)上下5 cm 范圍內(nèi)的區(qū)域出現(xiàn)的腺癌稱為AEG［7］。目前對于AEG的屬區(qū)劃分國內(nèi)外雖然存有爭議［8］，但由于其解剖處于胸腹交界處這一特殊部位，有著相對獨立的臨床病理特征，越來越多的文獻資料顯示其在流行病學(xué)、病因?qū)W、影像學(xué)、臨床治療及預(yù)后等方面具有獨立的特征和獨特的生物學(xué)行為，更傾向作為一種不同于食管癌和胃癌的特殊類型癌腫進行研究。AEG的浸潤、進展以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不同，導(dǎo)致手術(shù)選擇如手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃等方面在臨床上出現(xiàn)較多分歧，且術(shù)后5年存活率僅34.0%～52.3%。因此，對AEG 進行充分術(shù)前分期評估，并遵循個體化治療原則，對提高患者生存率有著重要的臨床意義。

食管癌、胃癌術(shù)前評估常用的檢查方法包括CT、MRI、PET-CT、EUS等。而AEG的術(shù)前評估目前國內(nèi)外文獻報道較少。雖然CT 是目前胃腸道腫瘤術(shù)前分期最常用的檢查手段［9］，但AEG為食管胃交界部的空腔臟器腫瘤，鄰近臟器較多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜且走行迂曲，又穿過膈肌，而且AEG 淋巴引流也相對復(fù)雜，轉(zhuǎn)移途徑包括上方、水平和下方三個方向，CT 檢查較難獲得滿意圖像，并且CT對腫瘤的T1、T2 期較難分辨，容易出現(xiàn)誤診、漏診。本研究結(jié)果同樣顯示這樣的趨勢，CT的T 分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性、特異性、準確度均較EUS 差，在臨床診斷過程中，對于AEG患者應(yīng)該首選EUS 檢查。

EUS 是將內(nèi)鏡與超聲相結(jié)合，不但可以通過胃鏡直接觀察黏膜表面病變形態(tài)，同時又可通過超聲掃描來判斷病變侵犯的范圍、深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，為臨床治療方案的選擇提供重要的依據(jù)。大量臨床研究表明，EUS 檢查是目前胃癌術(shù)前分期的重要手段。而對于食管胃結(jié)合部這一特殊部位，EUS 通過水囊法或水囊法加脫氣水充盈法對病灶處進行掃描，避免了脂肪的衰減及胃腸道氣體和骨骼等的干擾，不斷采用進鏡或退鏡方法實時獲得管道壁層癌組織浸潤深度及管壁外腫大淋巴結(jié)情況，尤其是對于交界部的T 分期可以比較準確的鑒別黏膜內(nèi)癌(T1a)和黏膜下癌(T1b)［10］，并以此指導(dǎo)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)。我們通過EUS對AEG 進行術(shù)前評估與術(shù)后病理的比較發(fā)現(xiàn)，EUS對于AEG的TN 分期準確性明顯優(yōu)于CT，對于T 分期的總準確度為81.3%，這與文獻報道相類似［3］。另外，我們在本次研究中還發(fā)現(xiàn)對于EGJ 腫瘤的縱行范圍判斷(即長度)，EUS 也明顯優(yōu)于CT，可直視下測量病灶長度及周徑，為手術(shù)范圍的確定做好預(yù)案。EUS對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標準為直徑＞1 cm、邊界清楚的低回聲結(jié)節(jié)影，呈單個或多個融合狀。未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)則為高回聲，邊界模糊影。通過實時切換超聲頻率5～12 MHz，EUS可動態(tài)、連續(xù)觀察到食管壁、胃壁外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，本研究結(jié)果同樣也顯示出對AEG 術(shù)前N 分期總準確率為86.8 %，與文獻報道接近［11］，但對于遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，EUS 有其局限性。

綜上所述，我們認為EUS對AEG 術(shù)前分期具有較高的臨床應(yīng)用價值。盡管在遠處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判斷及腫瘤的M 分期方面受到局限，需聯(lián)合CT 或PET-CT來完善以外，EUS 具有其他檢查無法比擬的優(yōu)勢，可為AEG患者獲得最佳最合理的治療方案提供較大幫助。

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