產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形在基層醫(yī)院的新進展

李媛媛 周愛霞 李志輝 于福杰 劉曉星

產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形在基層醫(yī)院的新進展

李媛媛 周愛霞 李志輝 于福杰 劉曉星

目的探討基層醫(yī)院產(chǎn)前超聲篩查經(jīng)過逐年發(fā)展達到的現(xiàn)狀、存在問題及解決方案。方法對比分析2001～2012年我院胎兒異常產(chǎn)前超聲篩查情況。結(jié)果我院產(chǎn)前超聲篩查中，對胎兒檢查范圍、內(nèi)容及細節(jié)均有提高，胎兒先天異常的檢出率逐步提高。結(jié)論通過規(guī)范化的培訓(xùn)，基層醫(yī)院產(chǎn)前超聲篩查得到了迅速發(fā)展，檢出率逐年提高，對提高人口素質(zhì)做出了重要貢獻。

基層醫(yī)院；產(chǎn)期超聲；篩查；胎兒畸形；新進展

產(chǎn)前超聲檢查是篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的非侵入性和無創(chuàng)性影像學(xué)方法，已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床，隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)前超聲診斷水平有了很大提高，明顯降低了先天性缺陷兒的出生率，為提高人口素質(zhì)作出了重要貢獻。由于基層醫(yī)院超聲醫(yī)師資質(zhì)相對低，儀器設(shè)備落后，使得產(chǎn)前篩查的檢出率較低，造成了產(chǎn)前超聲篩查中醫(yī)療糾紛的頻頻發(fā)生，怎樣提高基層醫(yī)院產(chǎn)前超聲篩查的檢出率，規(guī)避和化解醫(yī)患矛盾是擺在每位超聲工作者面前的非常嚴肅而且是極為值得探討的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2001～2012年產(chǎn)前超聲篩查的孕婦96261人，年齡21～45歲，平均28歲，胎兒先天發(fā)育異常胎兒298例（所有胎兒異常均經(jīng)引產(chǎn)后尸體解剖或出生后體檢證實），共檢出225例異常胎兒；將2001～2012年分成三個階段，分別是2001～2004年、2005～2008年、2009～2012年。對三個階段我院產(chǎn)前超聲篩查的檢查時機、檢查內(nèi)容、采集圖像的內(nèi)容、質(zhì)量、報告書寫的內(nèi)容等情況進行分析?？偨Y(jié)我院檢查出胎兒異常的總體檢出情況。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理將資料輸入計算機進行統(tǒng)計學(xué)處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查內(nèi)容

2.1.1 2001～2004年產(chǎn)前超聲檢查內(nèi)容簡單，僅限于胎兒主要生長指標的測定，包括雙頂徑、股骨長徑的測量。

2.1.2 2005～2008年產(chǎn)前超聲篩查工作得到了發(fā)展，產(chǎn)前超聲檢查內(nèi)容包括胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長徑、小腦、側(cè)腦室、顏面部、脊柱、四肢、胃泡、四腔心、膀胱等。

2.1.3 2009～2012年經(jīng)過正規(guī)產(chǎn)前超聲培訓(xùn)，產(chǎn)前篩查工作進一步規(guī)范化，檢查的內(nèi)容進一步增加，增加的內(nèi)容包括頸項透明層厚度、鼻骨、雙上肢及遠端，雙下肢及遠端、心臟的左室流出道、右室流出道、三血管切面、主動脈弓、動脈導(dǎo)管弓、及部分肺靜脈、臍孔及靜脈導(dǎo)管等。

2.2 檢出畸形兒的情況

2.2.1 2001～2004年檢出的畸形范圍少，僅能檢出重大的胎兒畸形包括無腦兒、胎兒重度腦積水、單腔心、嚴重開放新脊柱裂、內(nèi)臟外翻、致死性軟骨發(fā)育不全等。

2.2.2 2005～2008年產(chǎn)前超聲篩查工作得到了發(fā)展，檢查的時機也有所規(guī)范，檢出胎兒異常情況除了幾種重大畸形外，還檢出了胎兒足內(nèi)翻、足部分卻如、手畸形、十二指腸閉鎖等畸形。

2.2.3 2009～2012年經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，產(chǎn)前篩查工作進一步規(guī)范化，孕婦產(chǎn)篩時機不再是孕婦的單方面要求，醫(yī)生合理指導(dǎo)也起到了重要的作用，檢出畸形兒的孕周逐步提前，檢查出的畸形細節(jié)有了進一步的提升，除了前述畸形外還檢出了法魯氏四聯(lián)癥、室間隔缺損、完全性肺動脈畸形引流、較小唇裂、心臟腫瘤、先天性膈肌發(fā)育不良等技術(shù)難度較高的畸形見圖1～3。

圖1 孕28周胎兒右心室腫瘤

圖2 孕15周胎兒左足發(fā)育異常

圖3 孕37周胎兒左側(cè)膈肌缺如，左胸隔疝

2.3 檢查時間及檢出率

2.3.1 2001～2004年雖然人們對產(chǎn)前超聲篩查有所了解，但對產(chǎn)前篩查的時機缺乏認識，醫(yī)方的指導(dǎo)所能起到的作用也較弱，超聲檢查大部分由孕婦及家屬自由選擇，對檢查時機掌握的不夠好。

2.3.2 2005～2009年隨著宣教工作的開展，醫(yī)方的指導(dǎo)作用進一步加大，孕婦選擇的檢查時機有了明顯改變，40%以上的孕婦在22～28周較進行過一次產(chǎn)前超聲篩查。

2.3.3 2010～2012年隨著社會及各部門對產(chǎn)篩工作的重視及管理力度的加大，產(chǎn)前篩查基本達到規(guī)范化，大約98%以上的孕婦能按照衛(wèi)生部提倡的檢查時間進行產(chǎn)前篩查，詳見表1。

表1 2001～2012年篩查胎兒發(fā)育異常檢出率(n,%)

3 討論

胎兒異常是指胎兒形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的異常。超聲檢查基礎(chǔ)是形態(tài)學(xué)的改變，對于形態(tài)改變明顯、超聲篩查具有無可爭議的優(yōu)勢，比如胎兒先天畸形中的無腦兒、腦積水、脊柱裂、腦膜膨出、單心室、心內(nèi)膜墊缺損、心臟腫瘤、十二指腸梗阻、腎缺如、多囊腎、腎積水、四肢骨骼異常、胸腹腔積液、淋巴管囊腫、唇腭裂、連體雙胎等。這些異常的檢出時間直接關(guān)系到孕婦身心健康，盡早發(fā)現(xiàn)異常，并早期做出合理指導(dǎo)及醫(yī)學(xué)干預(yù)會給孕婦及家庭減少精神及身體方面的痛苦，這是每位醫(yī)務(wù)工作者所追求的最高境界。而對于形態(tài)變化較小的先天發(fā)育異常，超聲檢查有一定的難度，多不易檢出，尤其是在設(shè)備相對落后的基層醫(yī)院，這些畸形的檢出，一方面需要超聲醫(yī)生具有扎實的理論知識及一定的實踐技能，熟悉掌握胎兒正常超聲解剖及正常胎兒各器官產(chǎn)前診斷的標準切面，并能熟練操作檢出標準的超聲切面圖像。嚴格按照超聲診斷規(guī)范檢查胎兒，操作中能顯示出胎兒異常結(jié)構(gòu)或器官的圖像，且能識別此異常，通過進一步的操作和思維分析，能判斷評估此胎兒異常的性質(zhì)并作出具體診斷[1]。

早孕期（11～14孕周）超聲檢查可以顯示第三、四腦室、面部、腦組織、面骨、頸背部皮膚及皮下軟組織層、脊柱、上下肢全長、肢體活動活躍、四腔心、腎、生理性中腸疝。在此期超聲篩查能檢查出的異常包括無腦兒、單腔心、肢體缺如等嚴重先天畸形[2]。中孕期（22～28孕周）是篩查畸形的關(guān)鍵時期，此期胎兒各器官進一步發(fā)育完善，羊水襯托較好，胎兒在體內(nèi)的活動度及活動范圍相對較大，聲像圖顯示清晰，大部分畸形容易暴露，系統(tǒng)檢查胎兒頭顱、顏面部、脊柱、心臟、腹部臟器、四肢、臍動脈等結(jié)構(gòu)，重點觀察胎兒心臟及顏面部，可檢出大部分先天異常，包括無腦兒、腦積水、脊柱裂、腦膜膨出、單心室、心內(nèi)膜墊缺損、法魯氏四聯(lián)癥、室間隔缺損、大動脈轉(zhuǎn)位、心臟腫瘤、十二指腸閉鎖、腸梗阻、腎缺如、多囊腎、腎積水、四肢骨骼異常、胸腹腔積液、淋巴管囊腫、唇腭裂、連體雙胎等。晚孕期是在產(chǎn)前檢查，此期胎兒在宮腔內(nèi)活動及羊水的襯托均受到一定的限制，但由于有些畸形僅在晚孕期表現(xiàn)，此次篩查為胎兒畸形補漏檢查，一些功能和結(jié)構(gòu)異常在此期仍然具有重要的診斷線索，可進一步排除孕中期胎兒發(fā)育未成熟可能遺漏的各類畸形及對中孕期可疑病例進行確診。并測量胎兒各項生長發(fā)育指標和胎盤循環(huán)功能。此期除了檢出孕中期的胎兒異常外，還可發(fā)現(xiàn)包括食管氣管漏、肛門閉鎖、先天性巨結(jié)腸、腸梗阻等產(chǎn)前超聲篩查難以檢出畸形的一些征象。

產(chǎn)前超聲篩查檢查內(nèi)容[3-4]：①顱腦包括丘腦平面、側(cè)腦室平面、小腦平面，獲得標準斷面后準確測量雙頂徑、側(cè)腦室后角、小腦橫徑、小腦延髓池、小腦蚓部、第三、四腦室等；顱后窩池消失提示脊柱裂；增大則提示小腦蚓部缺失，透明隔腔消失考慮胼胝體發(fā)育不全或缺失的可能；腦中線、透明隔腔及第三腦室提示全前腦；側(cè)腦室異常增大，可能腦積水。②頸部在妊娠11～14周測量頸項透明層厚度，妊娠14周后測量頸項皮膚、皮下組織厚度。增厚可能與染色體異?；蚱渌惓Ｓ嘘P(guān)，如唐氏綜合征等先天畸形，尤其在高齡產(chǎn)婦。③顏面部可顯示前額、眼眶、晶狀體、眼瞼、鼻尖、鼻孔、上下唇。④胸腔可顯示心臟、肺組織，包括四強心切面、左、右室流出道切面、三血管切面、三血管氣管切面、主動脈弓切面、動脈導(dǎo)管弓切面、肺靜脈切面等。⑤腹腔主要觀察胃泡、腸管、雙腎、膀胱。⑥外陰。⑦股骨長。⑧脊柱。⑨羊水。⑩胎盤?！?1臍帶。

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，產(chǎn)前超聲在胎兒畸形篩查中發(fā)揮了重要的作用，大型專業(yè)化的醫(yī)院已能檢查出80%～90%的胎兒異常，相比之下基層醫(yī)院總體上還存在差距，但基層醫(yī)院是產(chǎn)前篩查的最前沿，擔(dān)負著不可推卸的責(zé)任，這就要求每位基層醫(yī)院超聲工作者不斷提高自己的診斷水平，嚴格要求自己，檢查過程中，嚴格按規(guī)范化操作[5]，要細心、耐心，對顯示不清部位，讓孕婦活動后再檢查，直到檢查滿意為止，經(jīng)過反復(fù)檢查仍然異常的應(yīng)提示孕婦到上級醫(yī)院做三級或四級篩查，事實證明，只要嚴格按照產(chǎn)前超聲檢查標準指南進行檢查，規(guī)范化存圖[5]，檢查技術(shù)水平就一定能得到較大的提高，充分發(fā)揮出基層醫(yī)院產(chǎn)篩的重要作用。

[1] 李勝利,陳秀蘭,姚遠,等.產(chǎn)前超聲診斷進修醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量控制[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2009(04)：25-32.

[2] 譚曉群,尹嬋,童立里,等.產(chǎn)前超聲診斷胎兒肢體畸形的價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011(21)：107-108.

[3] 李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：56-87.

[4] 胡濤,周建偉.中晚孕期超聲檢查流程規(guī)范化的初步探討[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2009(25)：81-81.

[5] 羅琳,李莉,何冰,等.規(guī)范化存圖在產(chǎn)前超聲檢查中的實用價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,3(10),193-194.

R730.41

A

1673-5846(2013)09-0290-03

河北聯(lián)合大學(xué)教學(xué)醫(yī)院唐山市第三醫(yī)院超聲科，河北唐山 063000