褥瘡的臨床分型及ICD-10編碼

楊曉華

褥瘡的臨床分型及ICD-10編碼

楊曉華

目的探討褥瘡的臨床分型及根據(jù)其分型進(jìn)行ICD-10編碼。方法回顧性分析1997年1月～2013年1月某院收治的300例褥瘡患者的臨床資料。結(jié)果300份病例中有4份在病例診斷寫出臨床分型（Ⅰ期壓瘡：L89.0、Ⅱ期壓瘡：L89.1、Ⅲ期壓瘡：L89.2、Ⅳ期壓瘡：L89.3），其余296例病例都籠統(tǒng)寫成褥瘡（L89.9）。結(jié)論褥瘡診斷的臨床分型有助于提高編碼的準(zhǔn)確性，從而有利于以后的確切信息檢索。

褥瘡；臨床分型；ICD-10編碼

褥瘡又稱壓瘡，壓力性潰瘍，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)性缺血缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛、壞死[1]。褥瘡是長期臥床患者中常見到的一種并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道每年約有6萬人死于褥瘡并發(fā)癥。本文對1997年1月～2013年1月某院收治的300例褥瘡患者的病例進(jìn)行回顧性分析，目的在于醫(yī)生寫褥瘡診斷時(shí)盡量寫出臨床分型，有利于ICD-10編碼的細(xì)化，提高編碼的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料對某院1997年1月～2013年1月診斷為褥瘡編碼為L89的病案進(jìn)行回顧性學(xué)習(xí)分析。

1.2 方法以L89褥瘡檢索出300份病案，復(fù)習(xí)病案，對照病案首頁診斷，依據(jù)“疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類ICD-10”的分類要求，對所有病案進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

病例300例均系某院1997年1月～2013年1月收治的褥瘡患者。其中男158例，女142例；年齡18～83歲，病史15日～21年；神志清楚219例，昏迷81例；入院前有褥瘡279例，入院后發(fā)生褥瘡21例。主要診斷的有11例，其它診斷前三位的有143例，三位之后的有146例，診斷做出臨床分型的僅有4例，296例均未分型（見表1）。褥瘡按發(fā)病原因統(tǒng)計(jì)（見表2）。

3 討論

3.1 褥瘡的臨床分型褥瘡根據(jù)病理生理變化和臨床表現(xiàn)，分為四期[2]。Ⅰ期壓瘡（紅斑期）：通常在骨突部位的皮膚出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，但皮膚是完整的。深色色素沉著的皮膚可能沒有明顯壓之變白現(xiàn)象，它的顏色不同于周圍皮膚組織。與鄰近組織相比，該區(qū)域可能會(huì)有疼痛、僵硬、變軟、皮溫升高或降低等表象。Ⅰ期壓瘡可能在膚色較深的個(gè)體患者較難以發(fā)現(xiàn)，所以此類人群是“風(fēng)險(xiǎn)人群”。Ⅱ期壓瘡（水皰期）：部分真皮層缺失而出現(xiàn)的表淺開放型潰瘍，底部為無壞死組織、干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面；也可表現(xiàn)為完整的皮膚或已破損充滿血清的水皰。此期不能被用來描述會(huì)陰部皮炎、浸漬、抓痕等。Ⅲ期壓瘡（淺潰瘍）：全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見，但是骨、肌腱或肌肉未暴露，可有壞死組織但組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和隧道。三期壓力性潰瘍的深度依解剖部位而異，如鼻子、耳朵、枕部、腳踝部因?yàn)闆]有皮下組織故此部位的三期壓瘡很表淺；相反，脂肪肥厚的區(qū)域產(chǎn)生壓瘡時(shí)往往發(fā)展為很深的潰瘍。Ⅳ期壓瘡（深潰瘍）：全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等）而并發(fā)骨髓炎。四期壓力性潰瘍的深度依解剖部位而異，如鼻子、耳朵、枕部、腳踝部因?yàn)闆]有皮下組織故此部位可能是表淺潰瘍；而脂肪肥厚的區(qū)域產(chǎn)生壓瘡時(shí)往往發(fā)展為很深的潰瘍。

3.2 褥瘡的ICD-10編碼[3]見表3。

表1 褥瘡的診斷分期及位置

表2 褥瘡發(fā)病原因統(tǒng)計(jì)(n)

表3 褥瘡的ICD-10編碼

3.3 褥瘡診斷臨床分期的意義為傷口的評估提供標(biāo)準(zhǔn)；為治療方法的選擇提供依據(jù)；提高編碼的準(zhǔn)確性，有利于以后信息的確切檢索。

4 結(jié)論

通過對某院300份褥瘡病例的回顧性分析，其中僅有4份病例診斷時(shí)進(jìn)行了分型，其余296份均籠統(tǒng)診斷為褥瘡，因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生的崗前培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療信息和各種有關(guān)醫(yī)療文書書寫準(zhǔn)確、規(guī)范的重要性，了解詳細(xì)編碼的重要性，做到正確書寫疾病診斷、手術(shù)名稱[4]。編碼員處于被動(dòng)接受狀態(tài)，如果臨床醫(yī)生的病案信息診斷不正確，直接影響到編碼的準(zhǔn)確性。加強(qiáng)ICD-10知識的學(xué)習(xí)，了解詳細(xì)準(zhǔn)確編碼的重要性，提供更豐富的臨床信息，則可以使編碼員能更準(zhǔn)確的編碼，從而有利于以后的確切檢索。因此，提高臨床醫(yī)生對編碼原則的正確性認(rèn)識十分重要。同時(shí)，編碼人員除了必須熟練掌握國際疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)和原則，還應(yīng)養(yǎng)成閱讀病案的習(xí)慣，掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識。

總之，醫(yī)生書寫病案質(zhì)量直接影響疾病編碼質(zhì)量，病案人員要仔細(xì)閱讀病案，主動(dòng)學(xué)習(xí)，與臨床溝通，掌握更豐富的臨床知識，準(zhǔn)確完整編碼。醫(yī)院需要定期培訓(xùn)各類相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，提高病案書寫和疾病編碼的水平及質(zhì)量。

[1] 吳在德.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2] 劉毅.褥瘡的臨床分型及手術(shù)治療原則[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2007,21(9).

[3] 董景五.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類(第十次修訂本)[M].2版.北京：人民文學(xué)出版社,2008.

[4] 張文玲.影響疾病編碼準(zhǔn)確性的因素分析[J].中國病案,2009, 10(7).

Bedsore Clinical Classification and ICD-10 Coding

Yang Xiaohua

ObjectiveTo discuss the clinical typing and International Classification of Diseases 10 code(ICD-10) of decubitus[pressure] ulcer.MethodsAnalyzing retrospectively from January 1997 to January 2013,300 patients of pressure ulcer were treated.ResultsThere were only four cases＇diagnosis were written the clinical typing（Stage Ⅰpressure ulcer:L89.0 StageⅡpressure ulcer:L89.1 StageⅢpressure ulcer:L89.2 StageⅣpressure ulcer:L89.3),the other 296 cases were general written pressure ulcer(L89.9).ConclusionThe clinical typing of pressure ulcer is helpful to improve accuracy of diseases code and accuracy information retrieve.

Bedsore;Clinical classification; ICD-10 Coding

R632.1

A

1673-5846(2013)09-0130-03

北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院，北京 102300