腎上腺無功能嗜鉻細(xì)胞瘤的MSCT診斷

王從軍 喬 英

(山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030000)

腎上腺無功能嗜鉻細(xì)胞瘤的MSCT診斷

王從軍 喬 英

(山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030000)

目的探討腎上腺無癥狀嗜鉻細(xì)胞瘤的CT和MRI表現(xiàn)特征，結(jié)合其手術(shù)病理結(jié)果作對(duì)照分析，提高對(duì)其診斷的準(zhǔn)確性；探討腎上腺無癥狀嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺其他無功能腫瘤的鑒別診斷問題。方法收集山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2009年10月至2013年2月期間經(jīng)病理證實(shí)并有完整臨床資料的無癥狀嗜鉻細(xì)胞瘤14例(病理證實(shí))，腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤15例（手術(shù)標(biāo)本12例，腹腔鏡標(biāo)本3例），腎上腺無功能腺瘤28例，轉(zhuǎn)移瘤10例，其中4例為雙側(cè)病灶，共67例，71個(gè)病灶，其中男性患者30例，女性患者37例，年齡8～82歲，中位年齡44歲。結(jié)果腎上腺無功能嗜鉻細(xì)胞瘤與其他無功能性腎上腺腫瘤在平掃及增強(qiáng)掃描各期CT值比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，腎上腺無功能嗜鉻細(xì)胞瘤平掃密度高于節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤和無功能腺瘤，而在增強(qiáng)掃描3期均高于腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。無功能嗜鉻細(xì)胞瘤的T-D曲線類型分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。結(jié)論大部分腎上腺無功能嗜鉻細(xì)胞瘤無特異性兒茶酚胺增高的臨床表現(xiàn)。其MSCT表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)，對(duì)其診斷及鑒別具有重要價(jià)值，能夠?yàn)榕R床手術(shù)方式選擇和術(shù)前及術(shù)中準(zhǔn)備提供必要的影像學(xué)支持。

腎上腺；嗜鉻細(xì)胞瘤；X線計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)；病理

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年10月至2013年2月期間經(jīng)病理證實(shí)并有完整臨床資料的腎上腺無功能性腫瘤67例，71個(gè)病灶。男性患者30例，女性患者37例，年齡8～82歲，中位年齡44歲。其中無功能嗜鉻細(xì)胞瘤14例（病理證實(shí)）、腎上腺無功能腺瘤28例，腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤15例（手術(shù)標(biāo)本12例，腹腔鏡標(biāo)本3例），轉(zhuǎn)移瘤10例（14個(gè)病灶）。

1.2 掃描方法

使用通用light speed VCT掃描，掃描前30min口服對(duì)比劑500mL，掃描前口服對(duì)比劑500mL，并嚴(yán)格訓(xùn)練呼吸。掃描時(shí)患者采取仰臥位，先進(jìn)行定位像掃描，掃描范圍常規(guī)由T11椎體下緣至L2椎體下緣，管電壓120kv，管電流200mA，螺距0.984，層厚0.625mm，重組層厚2.5mm，層間距2.5mm；對(duì)于較大病灶則從病灶上界掃描至病灶下界，包括整個(gè)病灶范圍；每一測(cè)量層面在不同期相保持掃描床位一致。增強(qiáng)掃描使用高壓注射器以3.5mL/s注射速度經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型碘對(duì)比劑優(yōu)維顯300mg/100mL，選擇增強(qiáng)掃描三期時(shí)間分別為：30s、70s、3min。

1.3 圖像評(píng)價(jià)指標(biāo)

圖像評(píng)閱分別由兩名富有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師獨(dú)立實(shí)施，采用雙盲法，隱去患者臨床病史、病理結(jié)果。每一期相的腎上腺腫瘤測(cè)量5個(gè)不同層面的CT值，記錄平均CT值。鈣化的判斷標(biāo)準(zhǔn)為平掃時(shí)的CT值＞120HU。腫瘤壞死的判斷標(biāo)準(zhǔn)為增強(qiáng)掃描延時(shí)3min時(shí)所得CT值類似于液體(＜20HU)，出血的判斷標(biāo)準(zhǔn)為平掃60HU＜CT值＜100Hu，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。

表1 67例腎上腺腫瘤不同期相平均CT值

表2 腎上腺腫塊動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的T-D曲線類型與腫塊類型比較（個(gè)）

圖1 各組無功能腎上腺腫瘤時(shí)間-密度線圖

圖2 病例影像學(xué)圖示

圖3 病灶內(nèi)可見大片狀壞死灶，周邊由大量腫瘤實(shí)質(zhì)細(xì)胞組成（HE染色，10x10高倍鏡視野）

時(shí)間-密度曲線(time-density curve，TDC)用Excel軟件將各時(shí)間點(diǎn)所測(cè)的CT平均值繪制成T-D曲線，由2名富有經(jīng)驗(yàn)放射科診斷醫(yī)師根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)采用雙盲法對(duì)上述71個(gè)腎上腺腫瘤進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)：A型，曲線呈持續(xù)緩慢上升；B型，曲線呈緩慢上升，緩慢下降或平臺(tái)：C型，曲線呈快速上升，快速下降形；D型，曲線呈快速上升，緩慢下降或呈平臺(tái)形。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS(13.0)統(tǒng)計(jì)軟件檢驗(yàn)4種無功能腎上腺腫瘤上述評(píng)價(jià)指標(biāo)是否存在差異。采用χ2檢驗(yàn)及方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以P＜0.05為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T-D曲線類型所得數(shù)據(jù)采用Pearson卡方檢驗(yàn)，P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

67例腎上腺腫瘤不同期相平均CT值見表1。腎上腺腫塊動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的T-D曲線類型與腫塊類型比較見表2。各組無功能腎上腺腫瘤時(shí)間-密度線圖見圖1。病例影像學(xué)圖示見圖2（男性患者，56歲，右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤大小約5.6cm×3.7cm×4.6cm；平掃CT值約43HU，動(dòng)脈期110HU，靜脈期80HU，延遲期78HU，T-D曲線類型為D型）。HE病理染色見圖3。

2.1 腎上腺病變患者的概況

本組研究腎上腺疾病67例，71個(gè)腫塊，單側(cè)63例(左側(cè)22例、右側(cè)41例)，雙側(cè)4例，均為轉(zhuǎn)移瘤。全部病例通過手術(shù)、腹腔鏡病理證實(shí)或臨床隨訪證實(shí)。腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤15例，無功能腎上腺腺瘤例28例，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤10例、腎上腺無功能嗜鉻細(xì)胞瘤14例。1例節(jié)細(xì)胞瘤血壓增高，2例嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為腰背部疼痛，5例腺瘤與2例節(jié)細(xì)胞瘤表現(xiàn)為腹部腫脹，不適，所有病例實(shí)驗(yàn)室相關(guān)腎上腺激素檢查血、尿鉀、醛固酮、皮質(zhì)醇及兒茶酚胺、羥基苦杏仁酸等均無特異性。10例轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶分別為肺癌5例、食管癌1例、腎細(xì)胞癌2例、胃癌1例、肝癌1例。

2.2 腎上腺無功能嗜鉻細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

腫瘤體積較大，本組研究最大徑為（4.3～9.6cm），形態(tài)多為類圓形，11例，約占其病例數(shù)的78.57%，邊界均清晰銳利，平掃密度不勻，其中8例病灶中出現(xiàn)多發(fā)大小不等的囊變壞死，增強(qiáng)掃描病灶實(shí)質(zhì)呈明顯不均勻強(qiáng)化以動(dòng)脈期及靜脈期明顯，延遲期大部分病灶強(qiáng)化程度明顯減低，部分病灶輕度下降；病灶內(nèi)大小不一更低密度影（0～20Hu），三期增強(qiáng)未見強(qiáng)化；本組病例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)（T-DC）主要表現(xiàn)為D型；其中2例病灶平掃密度均勻，動(dòng)脈期瘤體內(nèi)可見多條動(dòng)脈血管在瘤體內(nèi)穿行，腫瘤實(shí)質(zhì)呈中度強(qiáng)化，延遲期無明顯下降；較大者可壓迫周圍臟器，但分界清晰。

2.3 腎上腺病變CT特點(diǎn)列表

單因素方差分析結(jié)果顯示，在同一掃描方式下，不同的腎上腺腫瘤測(cè)量結(jié)果不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LSD兩兩比較結(jié)果為，腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤CT值在不同掃描方式下均與節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。節(jié)細(xì)胞瘤平掃時(shí)密度高于腺瘤，低于嗜鉻細(xì)胞瘤與轉(zhuǎn)移瘤，而在增強(qiáng)掃描各期均低于其他3組腫瘤。CT值在平掃方式下，嗜鉻細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤高于腺瘤，而動(dòng)脈期、靜脈期和延時(shí)均顯示嗜鉻細(xì)胞瘤高于轉(zhuǎn)移瘤。

腎上腺病變類型不同，腫塊動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的T-D曲線類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢哉J(rèn)為無功能嗜鉻細(xì)胞瘤T-D曲線多為D型；節(jié)細(xì)胞瘤T-D曲線多為A型；無功能腺瘤T-D曲線多為C型；轉(zhuǎn)移瘤T-D曲線為B+C+D型。

3 討 論

嗜鉻細(xì)胞瘤起源于原始神經(jīng)嵴或神經(jīng)外胚層嗜鉻細(xì)胞的一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，多源于腎上腺髓質(zhì)，少數(shù)位于腎上腺外，稱之為副神經(jīng)節(jié)瘤。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生在任何年齡，峰值期為20～40歲。典型的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為兒茶酚胺癥，以持續(xù)性或波動(dòng)性高血壓為主要臨床癥狀。本課題主要研究無功能嗜鉻細(xì)胞瘤，由于其缺乏典型的癥狀和激素檢查的異常，診斷較為困難。該型嗜鉻細(xì)胞瘤常見于腎上腺偶發(fā)瘤中，我們認(rèn)為有意義的是從腎上腺偶發(fā)瘤中作出無功能嗜鉻細(xì)胞瘤的鑒別診斷，從而避免因手術(shù)或其他刺激出現(xiàn)高血壓危象。

在組織形態(tài)學(xué)上，腫瘤多呈類圓形，腫瘤大小不一，可見包膜，界限清楚，切面灰白或粉紅色，經(jīng)Zenker或Helly固定液固定后呈棕黃或棕黑色，常伴出血、壞死、鈣化及囊變。腫瘤細(xì)胞為大多角形細(xì)胞、少數(shù)為以及細(xì)梭形或柱狀細(xì)胞，并有一定的多形性，病理學(xué)上并沒有一個(gè)明確判斷該類腫瘤良惡性的標(biāo)準(zhǔn)，確定惡性唯一的確切證據(jù)是周圍臟器和組織廣泛浸潤(rùn)或發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，其轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)部位依次為淋巴結(jié)、骨、肺及肝等[1]。

有研究認(rèn)為，功能隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤雖含有大量?jī)翰璺影奉惣に?，但大多在腫瘤內(nèi)部代謝，因此相對(duì)少量的血管活性物質(zhì)和大量的無活性代謝物分泌進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)；或瘤體相對(duì)較大，更易出血、壞死，功能受到影響；或有些患者心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺不敏感[2]。但是在某種應(yīng)激狀態(tài)下，尤其是術(shù)中擠壓腫瘤可使兒茶酚胺的釋放量比平時(shí)大1000倍，造成血壓的大幅波動(dòng)，給手術(shù)帶來很大的難度。因此，對(duì)于影像提示嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)患者，或術(shù)前無確切證據(jù)排除嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)患者，術(shù)前及術(shù)中均應(yīng)按功能型嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備。

3.1 無功能嗜鉻細(xì)胞瘤的影像表現(xiàn)

嗜鉻細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)為[3]一側(cè)或雙側(cè)腎上腺圓形或橢圓形邊界清晰的實(shí)性腫塊。直徑常為3～5cm，但可達(dá)10cm以上。較小腫瘤密度均一，較大時(shí)密度不均。增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化，較大腫瘤中央壞死呈低密度區(qū)，少數(shù)具有鈣化斑，約10%表現(xiàn)為較大的厚壁囊性腫塊。腫瘤明顯強(qiáng)化和囊性變?yōu)樵摿龅奶卣髦唬籆T在嗜鉻細(xì)胞瘤的檢出方面具有較高的敏感性，對(duì)于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤及腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的檢出敏感性分別達(dá)94%及82%[4]；無功能嗜鉻細(xì)胞瘤T-D曲線類型多為D型。

3.2 無功能嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別診斷

3.2.1 無功能嗜鉻細(xì)胞瘤與節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤鑒別

文獻(xiàn)報(bào)道20%～50%的節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤內(nèi)有鈣化，國(guó)內(nèi)陳學(xué)軍等[5]報(bào)道的1l例中有3例(27%)腫瘤內(nèi)有鈣化，且鈣化呈細(xì)點(diǎn)狀。Ichikawa T等[6]報(bào)道的11例中5例(45.5%)腫瘤內(nèi)有鈣化，4例呈點(diǎn)狀鈣化，1例呈粗糙鈣化且腫瘤內(nèi)含有成神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤成分，并認(rèn)為細(xì)點(diǎn)狀鈣化比粗糙鈣化更好發(fā)于節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤內(nèi)。有學(xué)者認(rèn)為鈣化形態(tài)與腫瘤良惡性有關(guān)，散在點(diǎn)狀或砂粒狀為良性的特點(diǎn)，而粗大條形或不定形傾向惡性[7]，本組研究15例中有5例可見鈣化，占病例數(shù)的33.3%，均為點(diǎn)狀鈣化，未見粗大條狀鈣化，CT發(fā)現(xiàn)鈣化敏感，認(rèn)真分析鈣化特點(diǎn)可能將有助于節(jié)細(xì)胞瘤良惡性的鑒別診斷。Otal P等[8]認(rèn)為腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤表現(xiàn)為均質(zhì)或輕度不均質(zhì)的低密度灶，造影劑增強(qiáng)后1例患者未見強(qiáng)化，有6例出現(xiàn)延遲強(qiáng)化（共7例）。本組研究表明節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤平掃及增強(qiáng)CT值均與其他三類無功能腫瘤有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。節(jié)細(xì)胞瘤平掃時(shí)密度高于腺瘤，低于嗜鉻細(xì)胞瘤與轉(zhuǎn)移瘤，而在增強(qiáng)掃描各期均低于其他3組腫瘤。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的T-D曲線類型差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢哉J(rèn)為節(jié)細(xì)胞瘤T-D曲線多為A型即持續(xù)緩慢上升型。與文獻(xiàn)報(bào)道相符[9]，Korbkin M等認(rèn)為此型曲線是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的特異性曲線。

3.2.2 無功能嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺無功能腺瘤鑒別

無功能腺瘤一般多累及單側(cè)腎上腺，少數(shù)也可為雙側(cè)，呈類圓或橢圓形，直徑多＜5.0cm，邊界清晰，與腎上腺相連或鄰近層面可見相對(duì)正常的腎上腺；極少數(shù)腫瘤也可呈不規(guī)則形；腫瘤密度多較均勻，較大腫瘤內(nèi)可有出血、壞死，腫瘤密度不均勻；腺瘤的密度較低，平掃CT值多＜20Hu，部分呈輕度負(fù)值是腺瘤的CT特征之一，與腺瘤細(xì)胞內(nèi)含較多的類脂顆粒或空泡變性有關(guān)；CT象素矩陣圖更有利于顯示病灶內(nèi)最小CT值[10]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描腺瘤的時(shí)間-密度曲線呈快速上升，快速下降型或曲線呈緩慢上升，快速下降型，廓清迅速，這一特點(diǎn)與腺瘤內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和微血管密度有關(guān)[11]。

3.2.3 無功能嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺轉(zhuǎn)移瘤鑒別

腎上腺是腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位之一。僅次于肺、肝、骨，占第四位[12]。關(guān)于腎上腺轉(zhuǎn)移癌的來源，文獻(xiàn)報(bào)道不一。有文獻(xiàn)報(bào)道由乳腺癌和肺癌引起腎上腺轉(zhuǎn)移癌分別為54%和36%。多數(shù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，肺癌占第一位，比例從25%到43.2%，然后依次為乳腺癌，甲狀腺癌，結(jié)腸癌等。本組肺癌占40%(4/10)，仍占第一位，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。在原發(fā)腫瘤中以肺癌為最多(70%)，其次為乳腺癌、甲狀腺癌、胃腸道腫瘤、淋巴癌、腎癌、肝癌等腎上腺轉(zhuǎn)移瘤多形態(tài)不規(guī)則，密度及信號(hào)特點(diǎn)多表現(xiàn)混雜，形態(tài)多不規(guī)則且與周圍組織分界不清，大多數(shù)有原發(fā)惡性腫瘤病史，一般診斷不難。而嗜鉻細(xì)胞瘤邊界清楚，結(jié)合病灶平掃密度，及其強(qiáng)化特點(diǎn)，結(jié)合臨床病史一般可鑒別。

總之，無功能嗜鉻細(xì)胞瘤臨床上大部分為無功能性腫瘤或功能隱匿，無特殊臨床表現(xiàn)。手術(shù)前確定腫瘤的性質(zhì)主要依靠影像學(xué)檢查，MSCT和MRI檢查對(duì)于無功能嗜鉻細(xì)胞瘤的定位及定性診斷有很高的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)臨床術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式選擇及臨床預(yù)后評(píng)估能夠提供充分的影學(xué)依據(jù)。

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