腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效觀察

普學(xué)亮朱 磊李春滿* 董麗英

（1 云南省新平縣中醫(yī)醫(yī)院外科，云南 新平 653400；2 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，云南 昆明 650101）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效觀察

普學(xué)亮1朱 磊2李春滿2* 董麗英2

（1 云南省新平縣中醫(yī)醫(yī)院外科，云南 新平 653400；2 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，云南 昆明 650101）

目的探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效。方法將86例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者分為觀察組（57例）和對(duì)照組（29例），觀察組給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，對(duì)照組給予開腹手術(shù)治療，觀察兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及平均住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.75%明顯低于對(duì)照組的20.69%（P＜0.01）。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且操作簡單，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；開腹手術(shù)；并發(fā)癥

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見的一種急腹癥，臨床表現(xiàn)主要為劇烈腹痛、高熱等癥狀，部分患者可伴有精神狀況，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克或死亡[1]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石多為良性病變，目前其治療方法仍以外科手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)手術(shù)方案多以開腹膽囊切除結(jié)合膽總管切口取石術(shù)為主，雖有較好的治療效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)較慢，給患者帶來了巨大痛苦和不便。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，腹腔鏡技術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，它較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且可達(dá)到與開腹手術(shù)相同的治療效果。筆者近年來采用了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，臨床上取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究觀察對(duì)象共86例，均來自2011年12月至2012年12月在我院接受治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，全部患者均經(jīng)B超、CT等檢查確診，臨床表現(xiàn)主要為上腹疼痛、發(fā)熱及黃疸等典型癥狀，全部患者均無上腹部手術(shù)史及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病，本次研究均排除伴有心、肝、腎功能不全及精神病患者。其中采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療（觀察組）患者57例：男32例，女25例；年齡35～78歲，平均（57.65 ±8.42）歲；病程6個(gè)月～11年，平均（2.75±1.42）年；膽總管結(jié)石直接大小8～20mm，平均（14.64±2.52）mm。采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療29例：：男16例，女13例；年齡34～79歲，平均（57.51±8.98）歲；病程6個(gè)月～12年，平均（2.79±1.47）年；膽總管結(jié)石直接大小8～21mm，平均（14.68±2.61）mm。兩組患者一般情況比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(χ—±s)

1.2 方法

觀察組患者均給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)建立氣腹，采用三孔或四孔法，常規(guī)進(jìn)行穿刺，腹腔鏡置入后常規(guī)切除膽囊，游離膽總管，在膽總管前臂進(jìn)行穿刺，將膽汁抽出后切口膽總管前臂，在劍突下Trocar將膽道鏡置入，在腹腔鏡引導(dǎo)下，從膽總管切口進(jìn)入膽總管內(nèi)，探查膽總管內(nèi)結(jié)石大小、部位、數(shù)量等情況，然后用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，沖洗膽總管并做T形引流，縫合膽總管切口后將各種引流管引出，術(shù)后4周后再次行T管造影檢查，確認(rèn)膽總管下端無殘余結(jié)石，則拔除T管。對(duì)照組患者均給予開腹膽囊切除結(jié)合膽總管切口取石術(shù)，麻醉方法采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)步驟按照開腹→游離膽囊動(dòng)脈及膽囊管→切除膽囊并取出→切開膽總管前臂→將膽總管內(nèi)結(jié)石取出→留置T管→縫合膽總管切口→放置引流管后關(guān)閉腹腔。兩組患者術(shù)后均給予抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(χ—±s)表示，采用t檢驗(yàn)；組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

全部患者均獲得成功取石，術(shù)后檢查顯示均無殘余結(jié)石，觀察組患者無中轉(zhuǎn)開腹患者。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及平均住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），見表1。

2.2 并發(fā)癥情況

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏1例，經(jīng)引流、禁食、抗感染等治療后痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為1.75%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例，膽汁漏3例，肺部感染1例，均經(jīng)對(duì)癥處理后治愈，并發(fā)癥發(fā)生率為20.69%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=8.524，P＜0.01）。

3 討 論

隨著我國人民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。外科手術(shù)仍是治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的主導(dǎo)方法，以往臨床多采用開腹膽囊切除加膽總管切口取石術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)加內(nèi)徑逆行胰膽管造影及乳頭括約肌切口取石術(shù)等，開腹膽囊切除加膽總管切口取石術(shù)有較好的臨床療效，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量較多，給患者帶了極大痛苦和不便，且術(shù)后很易發(fā)生切口感染、膽汁漏、肺部感染等并發(fā)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)加內(nèi)徑逆行胰膽管造影及乳頭括約肌切口取石術(shù)有較好的治療效果，它在很大程度上彌補(bǔ)了開腹手術(shù)所帶來的弊端，但對(duì)于高位結(jié)石及較大結(jié)石患者療效欠佳，很易造成術(shù)后急性胰腺炎、膽道出血等并發(fā)癥，且手術(shù)要求水平較高，基層醫(yī)院很難推廣應(yīng)用[2]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石已逐漸應(yīng)用于臨床，它在治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的結(jié)石清除率達(dá)90.7%以上，這與腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合乳頭括約肌切開取石術(shù)的效果基本相同[3]。有關(guān)研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床療效，與腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合乳頭括約肌切開取石術(shù)的相當(dāng)，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合乳頭括約肌切開取石術(shù)，且手術(shù)操作相對(duì)簡單[4]。王耀東等[5]對(duì)腹腔鏡于開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床療效進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果顯示，腹腔鏡與開腹手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間少等優(yōu)點(diǎn)。

為進(jìn)一步探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床效果及優(yōu)越性，筆者通過分組對(duì)比的方法觀察了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床療效，結(jié)果顯示，全部患者均獲得成功取石，術(shù)后檢查顯示均無殘余結(jié)石，觀察組患者無中轉(zhuǎn)開腹患者，表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有同樣的治療效果。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及平均住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.75%明顯低于對(duì)照組的20.69%（P＜0.01），表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，這與我國學(xué)者王栓鐸等[6]研究結(jié)果基本一致，不同的是王栓鐸等研究中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組的手術(shù)時(shí)間高于開腹手術(shù)組，而本次研究中兩組手術(shù)時(shí)間基本相同，分析原因可能與術(shù)者對(duì)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的操作熟練程度有關(guān)。因此，筆者認(rèn)為，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，雖有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)者應(yīng)盡量熟練手術(shù)操作步驟，以減少手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且操作簡單，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 李國鋒,呂亞靜,林海龍,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,17(2):1665-1666.

[2] 章志軍,王波,黃俊偉,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石52例臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(8): 1321-1322.

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1671-8194（2013）17-0155-02

*通訊作者